胸痛—咳嗽—发热—气急
临床病例讨论—间断发热、咳嗽
病理结果
考虑为肺淋巴增生性病变。结合患儿的 病例特点，临床考虑为淋巴细胞间质的病情变化
患儿出现持续高热，外周血象进行性下 降，为进一步诊断行开胸肺活检，术中 见右中下肺呈暗红色鱼肉样，胸腔内 1100ml暗红色液体，有恶性疾病的可能。 予胸腔闭式引流，取软组织约 1.5cm×1.5cm×1cm送病理。
另外，在组织病理学上也具有不同的特 点，可供鉴别。
LIP与淋巴瘤的关系
在20世纪七十年代Halprin等报道，认为有一部 分LIP可发展成恶性淋巴瘤；
但近年这种说法受到一定的质疑，如Bragg 等 认为，随着免疫组化和分子技术的发展，通过 克隆检测可确定淋巴组织良性增生或恶性淋巴 瘤，通常多克隆增生是良性的，而大多数单克 隆增生是恶性的，故一些原来诊断淋巴组织增 生性疾病（包括LIP和假性淋巴瘤等）的病例 实际上是单克隆增生的低恶度非何杰金淋巴瘤。
X线胸片
肺CT
化验检查
血白细胞2.9×109/L~4.2×109/L，血色素、血 小板均在正常范围
血沉、CRP正常，支原体抗体（-）,结核菌素 试验（-），T淋巴细胞亚类正常， IgG:3.389g/L，IgA、IgM也略低，自身抗体（），抗中性粒细胞胞浆抗体（胞浆型）阴性
入院后第3天拍胸片示双侧胸腔积液，经穿刺 为血性，其癌胚抗原、肿瘤细胞、抗酸杆菌均 阴性
肺部肿瘤
肺部可发生良性及恶性肿瘤，本患儿有 血性胸腔积液，应考虑是否有恶性肿瘤 的可能，但从胸片看无明显纵隔移位， 不似占位病变，且胸腔积液中未找到肿 瘤细胞，应进一步 寻找相关依据
结缔组织病
结缔组织病可出现肺部浸润阴影，并可合并胸 腔积液。本患儿无多系统损害，无特异性皮疹， 自身抗体（-），红斑狼疮可除外
肺痈中医辨证和治疗
肺痈中医辨证和治疗肺痈是由风热邪毒蕴滞于肺，热壅血瘀，血腐化脓而成，以发热、胸痛、咯吐腥臭脓血痰为主要临床特征的病。
【范围】西医学中肺脓肿、化脓性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞、肺坏疽(已少见)等伴化脓感染而表现为肺痈者，均可参考本篇辩证论治。
【病因病机】感受外邪，或痰热素盛，痰热壅阻肺络，血滞为瘀，痰热与瘀血内郁蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。
一、病因1．感受外邪主要感受风热、风寒之邪。
风热病邪，自El鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热熏灼所致。
2．饮食劳倦所伤平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙焯厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺，若劳倦过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵，或内伏之痰热蕴蒸致病，成痈化脓。
3．原有宿痰肺脏宿有痰热，或它脏痰浊瘀热蕴结日久，上千于肺，成痈化脓；若宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病。
二、病机1．发病本病一般发病较急，突然恶寒壮热，咯痰，痰色渐见黄稠。
部分患者发病亦可较缓慢。
2．病位病位在肺。
3．病性属实热证。
温热蕴肺为本病之特点，并贯穿于病程的始终。
但热邪亦可耗伤气阴，出现邪实正虚或正虚邪恋之证。
4．病势‘总的趋势是初期病在肺卫，逐渐邪热由表入里，壅积于肺，邪实日盛。
后期多正虚邪衰，逐渐向愈，亦可正虚邪恋，迁延难愈。
如溃后脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性；若溃后大量咯血，则可出现血块阻塞气道，或气随血脱之危候；若脓溃后流入胸腔，则可形成“脓胸”之恶候，预后较差。
5．病机转化肺痈之病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段。
(1)初期风热(寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃。
本期以风热熏肺，肺失清肃为特点。
(2)成痈期邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈。
本期以热毒壅肺，血瘀成痈为特点。
中医内科学__第1章第三节肺痈
（三）、分证论治
1.初期
审证要点：恶寒发热、咳嗽、胸痛，咳则痛甚， 咳白色黏痰，痰量日渐增多，呼吸不利，口 干鼻燥
舌脉象：舌苔薄黄，脉浮数而滑。 病机：风邪犯肺，卫表失和，肺失清肃 治法：疏风散热，清肺化痰 方药：银翘散加减（疏散风热，轻宣肺气）
五、辨证论治
2．成痈期
审证要点：身热转甚、时时振寒、继则壮热、 汗出烦躁，口干咽燥，咳嗽气急，胸满作痛， 转侧不利，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味， 舌脉象：舌苔黄腻，脉滑数有力。
胸痛，呼吸气粗，咳吐黏浊痰，10余天后 咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，随后身 热下降，症状减轻，病情好转，经数周逐 渐恢复。如脓毒不净，可转成慢性 2.病史:多有外感史，或素体热盛
3. 辅助检查： 体格检查：听诊呼吸音减弱，语颤增强 血常规：白细胞计数及中性粒细胞显著增高 痰培养：可见致病菌 胸部X线：肺野大片浓密阴影，其中有脓腔
2.辨病期 初期：恶寒、发热、咳嗽、咳白色泡沫痰 成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛、
咳黄稠痰或黄绿色浊痰、喉中腥臭味 溃脓期：排出大量脓血腥臭痰 恢复期：身热下降，症状减轻，痰由脓变稀
四、辨证论治
（二）论治要点
肺痈属实证热证，总以清热解毒，化瘀 排脓为总则，针对不同病期，分别采取相 应治法。
1.初期：清肺散邪； 2.成痈期：清热解毒，化瘀消痈； 3.溃脓期：排脓解毒； 4.恢复期：益气养阴，
， 中成药
1.肺痈初期：羚翘解毒丸、银翘解毒片 2. 肺 痈 成 痈 期 、 溃 脓 期 ： 穿 心 莲 片 、 鱼 腥
草注射液 3.溃脓期见咯血：花蕊石止血散 4.恢复期；生脉饮
， 简易治疗技术
1.肺痈成痈期、溃脓期：雾化疗法 2.肺痈：药膳疗法（鲜鱼腥草60g，鸡蛋1个。先将
疑难病例析评第18例胸痛—咳嗽—发热—气急—两下肺阴影(Ⅱ)
华｝ 矢学 杂 ２ ０ ０ ２年 ６月 ２ ］ ８ ５［ 第 ２卷第 １ ２期 Ｎ ｔ Ｍ ｄ ＪＣ ｉ ， ｕ ｅ２ ，２ ０ Ｖ ｌ ２ ｏ Ｉ ａ ｅ ｈｎ Ｊ ｎ ５ ０ ２， ｏ ８ ，Ｎ ．２ ｌ ａ
疑 难 病 例 析 评
分 析 与 讨 论
本例患者 为老年女性 ， 胸 痛 、 嗽 、 热 急性 起 病 ， 以 咳 发 偶
有 痰 血 ， 细 胞 总 数 及 中性 粒 细 胞 增 高 ， 院 胸 部 Ｃ 白 外 Ｔ示 右 卜
死 经 抗 炎 治 疗 后 症 状 有 昕 缓 解 ， 复பைடு நூலகம்查 Ｃ 但 Ｔ示 右 下 肺 片状
肺 栓 塞 是 一 具 有 多 种 临 『 现 的潜 在 致 死 性 疾 病 （ 无 临 种 末表 从
床症 状 和 体 征 到 血 流 动 力学 不 稳 定 ） 在 解 释 检 查 结 果 及 选
择 适 当 的 诊 断 方 法 时 ， 据 ｆ 表 现 评 估 一 个 患 者 肺 栓 塞 的 根 临床 可 能 性 是 极 其 重 要 的 。在 怀 疑 肺 栓 塞 的 病 例 中 ，０ Ａ是 根 据 ９ｃ
第 ｌ 胸 痛一 咳 嗽一 发 热一 气 急一 两 下 肺 阴 影 （ ８例 Ⅱ）
应 可 净 陈 恩 国 周 畔 吴 晓 虹 胡 红 杰
本 例 的 病 历 摘 要 见 本 卷 第 １ 期 第 ７ ９页 １ ８
热 、 白细 胞 增 高 及 右 下 肺 阴 影 ， ｆ 上 已存 在 肺 栓 塞 及 肺 梗 Ｉ 缶床
断 并 不 困难
床 表现 以 呼 吸 困 难 为 主 ， 电 图 示 窜 早 二 联 律 ， Ｔ波 及 ｓ 心 无 Ｔ 段 改 变 ， 心 肌 酶 谱 正 常 ， 性 心 肌 梗 死 支 持 依 据 不 足 临 查 急 床 上 肺 动 脉 栓 塞 易 误 诊 为急 性 ， 梗 死 。 尤 士 杰 等 认 为＿ １肌 ２ Ｉ， 误 诊 的 主 要 原 因 是 急 性 肺 动 脉 栓 塞 临 床 表现 非 特 异 性 ． 伴 常 有 心 电 图 的 Ｔ波倒 置 （ Ｓ 或 Ｔ段 改 变 ） 心 肌 酶 谱 的 改 变 。 该 及 患 者 尸 检 发 现 左 右 冠 状 动 脉 均 有 阻 塞 ， 肌 细 胞 变 性 。 入 院 心 时 心 电 图 示 窦 性 心 动 过 速 ， 室 高 电 压 。 虽 然平 素 无 症 状 主 左 诉 ， 冠 心 病 诊 断 成 立 。但 即 使 患 者 发 病 时 心 电 图 有 异 常 表 但 现 ， 不 能 仅 凭 心 电 图 所 见作 出 急 性 心 肌 梗 死 的 诊 断 。 程 显 也 声 认 为ｌ ， 性 肺 动 脉 栓 塞 的 心 电 图 改 变 是 一 柄 “ 刃 剑 ” ２ 急 双 ， 用 得 恰 当 有 助 于 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 ； 得 当 反 而 成 为 误 诊 用 冠 心 病 的依 据 。 诊 断 急 性 心 肌 梗 死 ， 须 与 ｆ 病 情 相 结 必 临床 合 ， 态观察心 电图及心肌酶谱 变化 ， 时调 整诊断思路 ， 动 及 避 免误 诊。 除此之外 ， ｆ 上 要 考 虑 有 否 肺 动 脉 栓 塞 可 能 。 肺 栓 塞 临床
发热胸痛咳嗽定义与常见症状
---致热源性发热
外源性致热源所致发热 内源性致热源所致发热
---非致热源性发热
发热胸痛咳嗽的定义和常见症状
《临床诊断技术》精品课
（一）致热源性发热 1、外源性致热源（exogenous pyrogen)
发热胸痛咳嗽的定义和常见症状
《临床诊断技术》精品课
四、临床表现
（二）发热的临床经过与特点
2.高热期 临床表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，脉
搏加速(伤寒及某些病毒感染时可出现相对缓脉) ，开始 出汗并逐渐增多，严重可出现意识障碍。
发热胸痛咳嗽的定义和常见症状
《临床诊断技术》精品课
四、临床表现
（二）发热的临床经过与特点
如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。
5.体温调节中枢功能障碍
如中署、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等， 其特点是高热无汗
6.自主神经功能紊乱
多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。包括：感 染后低热、夏季低热、生理性低热。
发热胸痛咳嗽的定义和常见症状
《临床诊断技术》精品课
三、发生机制
发热胸痛咳嗽的定义和常见症状
《临床诊断技术》精品课
第一节 发热
★一、概念
各种原因使机体产热和散热失衡，体温升 高超过正常范围，称为发热。
发热胸痛咳嗽的定义和常见症状
《临床诊断技术》精品课
正常体温与生理变异 正常体温36～37℃
临床实际： 36～37.4℃
生理变异 24小时波动<1 ℃
下午高于早晨 剧烈运动、劳动、进餐后 月经前及妊娠期 青壮年高于老年人 高温环境
健康评估——胸痛
五、相关护理诊断
1、疼痛 与胸壁、胸膜或内脏病变有关。 2、焦虑 与胸痛迁延不愈有关。 3、恐惧 与剧烈胸痛有关。 4、潜在并发症 休克。
附：胸痛处理流程
急性胸痛处理对策
A. 筛选可能危及生命的高危患者：
如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞、 食管破裂、张力性气胸。
B. 剔除低危患者，避免盲目住院。
2.呼吸系统疾病
胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤 （胸膜间皮瘤等）、自发性气胸、血胸
肺炎、急性气管与支气管炎症 肺癌
3.纵隔疾病
纵隔炎 纵隔肿瘤 纵膈气肿
4.食管疾病
反流性食管炎 食管癌
➢ 膈下脏器疾病
急性胰腺炎 肝炎 肝癌 肝脓肿 急性胆囊炎
➢ 其它
过度通气综合征 心脏神经症等
3、胸痛性质
➢ 刀割样、烧灼样：带状疱疹 ➢ 烧灼样：食管炎 ➢ 灼痛、刺痛：肋间神经痛 ➢ 压迫性、绞榨样、闷胀感：心绞痛 ➢ 剧痛、恐惧、频死感：心梗 ➢ 撕裂样：气胸 ➢ 隐痛、钝痛、刺痛：胸膜炎 ➢ 突发胸背部撕裂样剧痛：主动脉夹层 ➢ 突发剧痛、绞痛，伴呼吸困难：肺栓塞
4、持续时间
阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血 持续性疼痛：炎症、肿瘤、栓塞、梗死 心绞痛发作时间短暂，多3-5分钟，不超过15分
2、伴随症状
➢ 胸痛伴咳嗽、咳痰、发热： 气管疾病、支气管疾病、肺部疾病。
➢ 胸痛伴咯血： 肺栓塞、支气管肺癌。
➢ 胸痛伴呼吸困难： 自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞
➢ 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 急性心梗、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂
➢ 胸痛伴吞咽困难 反流性食管炎、食管癌
3、相关病史
有无气管、支气管、肺、胸膜、食管、 心脏病的病史 。
中医内科学-32肺痈
根据肺痈的临床表现，与西医学 所称肺脓肿基本相同。其他如化脓性 肺炎及支气管扩张、肺结核空洞等伴 化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参 考本篇辨证。
病因病机
外感 风热（寒）
内
犯 腠理不固 肺
肺
内外合邪
卫 不 和
熏 蒸
痰（湿） 素盛
初期
壅热
邪蒸 热液 壅成 盛痰
热壅 血瘀
阴气 耗伤
血
败
肉
恢
腐
复
正虚 慢性 邪恋
治疗原则
《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺 气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一 分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓 血日渐下移为妙。”
《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降 火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。
《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之， 庶可救 疗”。
(上海中医学院附属龙华医院：《医案选编》)
老中医经验— 何任
历来治肺痈之常用者，除有桔梗汤之开提、 葶苈大枣汤之泻肺、千金苇茎汤之疏利气血、麦 门冬汤之清养外，由于肺痈从初始到日久，可因 种种症状之不同，而随证施方。余常以千金苇茎 汤为基本方自制成银花大贝汤，随证加减，常有 明显治效，其清热解毒，治吐脓血、解胸痛均不 比抗菌素差。
金银花一两 桔梗四钱 冬瓜子一两 茅芦根(各)一两
鱼腥草一两 黄芩三钱 生苡仁一两 杏桃仁(各)三钱
川象贝(各)二钱 生甘草三钱
三剂
上方服三剂后，午后低热亦退，咳嗽、咯痰、胸痛诸症 均见减轻。 以后基本按上方加减，服至3月25日。
四诊(3月26日)：痰量大减，已无腥臭。纳谷 已香，体重增加。胸透见空腔已变小，炎症 在吸收中。苔薄，脉细。
1.发热、胸痛、咳嗽咳痰
《临床诊断技术》精品课
四、腹痛
★（三）伴随症状
(1)急性腹痛伴发热：急性胆道感染等 (2)腹痛伴黄疸：胆道疾病等
(3)腹痛伴休克：腹腔脏器破裂、急性出血坏死型胰腺炎等
(4)腹痛伴呕吐：上消化道疾病等 (5)腹痛伴腹泻：肠道疾病等
(6)腹痛伴呕血或柏油样便：消化道溃疡等
(7)腹痛伴便血：溃疡性结肠炎等 (8)腹痛伴里急后重：直肠疾病等
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咳嗽与咳痰
发生机制
呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜→通过
绪论
什么是诊断学？
为什么要学习诊断学？
第一篇
常见症状
学习情境1
女性，30岁，发热伴咽痛2天 任务：你作为住院医师，按照标准住院
病例要求，围绕以上主诉，应如何询问该患
者现病史及相关的内容
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第一节 发热
★一、概念
各种原因使机体产热和散热失衡，体温升 高超过正常范围，称为发热。
但都高于正常水平。见于败血症、严重化脓性感染、 风湿热、重症肺结核。
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四、临床表现
★（三）热型
3.间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期
可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
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四、临床表现
（三）热型
4.回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日后又
临床实际： 腋温37.5～38℃
超高热
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四、临床表现
（二）发热的临床经过与特点
1.体温上升期
临床表现为皮肤苍白、无汗，畏寒 或寒战，伴全身疲乏不适、肌肉酸痛。
骤升型：寒战、惊厥，如疟疾、败血症、肺炎、流 感、急性肾盂肾炎、输液或药物反应等；
肺癌中医辨证
肺癌中医辨证肺癌又称原发性支气管肺癌，是由于正气内虚、邪毒外侵引起的，以痰浊内聚，气滞血瘀，蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降为基本病机，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病。
ksR老中医在线肺癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率居全部肿瘤的第1或第2位，且有逐年增高的趋势，发病年龄多在40岁以上，男女之比约为5：1。
ksR老中医在线早期肺癌采用手术治疗是获得治愈和远期疗效的可靠手段，但疗效仍不够满意。
放疗和化疗对部分患者近期有效，但毒副反应大，复发转移率高，多数仅有姑息效果。
中西医结合治疗，可以互相取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病各阶段中的作用。
做到在提高机体免疫力的前提下，最大限度抑制或消灭癌细胞。
中西医结合治疗可起到提高疗效或减毒增效的作用，以改善症状，提高生存质量，延长生存期。
ksR老中医在线本病类属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。
如《素问·奇病论》说：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。
”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。
”《素问·玉机真藏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭。
”《难经·论五脏积病》说：“肺之积曰息贲。
……久不已，令人洒浙寒热，喘热，发肺壅。
”以上这些描述与肺癌的主要临床表现有类似之处。
宋代一些方书载有治疗咳嗽见血，胸闷胸痛，面黄体瘦等肺癌常见证候的方药。
金元·李东垣治疗肺积的息贲丸，所治之证颇似肺癌症状。
明·张景岳《景岳全书·虚损》说：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。
”这同晚期肺癌的临床表现相同，并明确指出预后不良。
《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所提到的“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，则说明了肺中积块的产生与正虚邪侵，气机不通，痰血搏结有关，对于后世研究肺癌的发病和治疗，均具有重要的启迪意义。
咳嗽、胸痛20天,发热、气促5天
次抽胸水 ， 病理检查 “ 以淋 巴细 胞为 主， 未见 肿瘤 细胞 ” 断 诊
性抗痨治 疗无 效 。５天 前发 热 ３ ℃、 促 ， 诊我 院。既往 ８ 气 转 史： 否认“ 肺结核” 病史 ，２年 前左 手拇 指虎 口处骨 旁长 出 １ １
无 明显诱 因出现 咳嗽 、 胸痛 ， ５天发热 、 近 气促。 （ ） ５ 查体 ： 一
临 床 讨 论
患者 ： ，７岁 ， 院号 １６ ５ 。主诉 ： 男 ５ 住 ６６ ２ 咳嗽 、 咳痰 、 痛 胸
２ ， ０天 发热气促 ５天 。２ ０天前开始咳嗽 、 咳为主 ， 干 少许 白色
稠痰 ， 右胸钝痛 ， 向右肩背放射 。外 院胸部 Ｃ Ｔ平 扫示 ： 双肺 “ 多个 高密度结节影 ， 右肺部分实变可能 ， 双侧胸膜增厚 、 钙化 ， 右侧 大量胸腔积液 ” 。拟 诊“ 肺结 核 、 右侧结 核性 胸膜 炎” 多
般情况 尚可 ， 明显 的右侧胸腔积液体征 ， 入院时全 身淋 巴结无
Байду номын сангаас
ｃ ｍ大小硬结 ， 固定 、 之疼痛 ， 触 切除后 病理活检 为“ 骨旁骨 肉 瘤” 。相继 在左手食 指、 中指 及左 手腕 长 出类 似结 节。多次
手术切 除不能 治愈 ， 后行左 上肢前 臂下 １３截肢 术后治 ２年 ／ 愈。入 院查体 ： ：８ 、 ：０￣／ ｉ、 ２ Ｔ ３℃ Ｐ９ ｍ ｎ Ｒ：５￣／ ｉ、 ｐ１０ ｍ ｎ Ｂ ２ ／ ７ ｍＨ 、 ０ｍ ｇ慢性病容 、 全身浅表 淋巴结无肿 大、 口唇无绀 、 气管 左移 、 右胸廓饱满 、 肋间隙增宽 、 叩浊 、 呼吸音消失 ， 左肺 正常 ， 余器 官、 系统无 异常征 。入院后 实验 室检 查 、 血碱 性磷 酸酶 １８Ｉ／ （ ８ Ｕ Ｌ 正常值 ３ ０—１０Ｉ／ ） Ｐ ３ Ｕ Ｌ 。Ｐ Ｄ阴性 ， 右侧胸 腔穿刺 胸水 常规 ： 深黄色 ， 浑浊 ， 李凡他 ２＋， 红细胞 ４０ ００×１。 Ｌ 有 ０／ ， 核细胞 ４０×１。Ｌ 单核 细胞 ６ ， 核 细 胞 ４ ％。Ｌ Ｈ： ８ ０／ ， ％ 多 ０ Ｄ ３０ １Ｉ／ Ａ Ａ ６０Ｕ Ｌ 未 找到脱落肿 瘤细胞 。人 院后 电 ６ ． Ｕ Ｌ， Ｄ ． ／ ， 子胸腔镜 （ ｌ ｕＬ Ｔ４ Ｏ ｙ ｓＳ ２０型 ） ｍｐ 检查 ： 胸腔 内大量血性胸 水 ， 共 吸引出胸水 １０ ｌ后见右 中下肺不 张 ， ０ ０ｍ ， 上肺 包裹与 前胸壁
肺炎的症状、诊断与治疗
肺炎的症状、诊断与治疗肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，主要由细菌、病毒或真菌引起。
患者出现咳嗽、发热和气急等症状，严重时可导致肺部感染和呼吸困难。
早期的诊断和治疗对患者的康复至关重要。
本文将详细介绍肺炎的主要症状、诊断方法以及常见的治疗方案。
一、肺炎的常见症状1. 咳嗽：患者在开始阶段通常表现为轻微咳嗽，但随着时间推移可能会加重。
并且由于脓液或黏液充满了呼吸道，咳嗽往往伴有浓稠的黏液。
2. 发热：发高烧是肺炎最典型的特征之一。
由于受到感染引起的免疫反应，体温超过正常范围，可能会达到39摄氏度或更高。
3. 气急：另一个早期症状是气急。
肺炎导致肺组织受损，影响了氧气的交换，同时导致呼吸加快并感觉到呼吸困难。
4. 胸痛：患者可能会出现胸部不适或胸闷的感觉。
这是由于肺部感染引起的炎症刺激了胸膜，使其变得敏感。
5. 疲劳与乏力：免疫系统对抗感染需要消耗大量能量，因此肺炎患者常常出现疲劳和乏力的情况。
二、肺炎的诊断方法1. 临床检查：医生通常会询问患者的病史和详细的症状表现，并仔细听取肺部及心脏声音。
这有助于初步评估是否存在肺炎。
2. 血液检查：血液检查可以提供关于白细胞计数、C-反应蛋白和红细胞沉降率等指标的信息。
异常值提示可能出现感染性过程。
3. X射线检查：胸部X射线是诊断肺部感染的常规检查方法。
它可以帮助医生确定有无肺实质改变、感染程度以及病变的位置。
4. 放射性核素扫描：此检查通过注射放射性标记物到患者体内，并使用摄影机记录放射性信号，从而提供更精确的肺部图像。
5. 痰液分析：医生可能会要求患者进行痰液分析，以便确定感染的微生物类型，从而选择合适的抗生素治疗。
三、肺炎的治疗方案1. 抗生素治疗：对于细菌性肺炎，抗生素是主要的治疗方法。
根据患者和致病菌情况，医生会选择适当的抗生素来控制感染并预防其扩散。
2. 对症支持治疗：除了抗生素外，患者还需要对症治疗来缓解他们所经历的不适。
例如，退烧药可以帮助降低发热；咳嗽药和黏液稀释剂可以减少咳嗽并缓解呼吸困难。
内科科室意见
内科科室意见我在内科工作了2个多月，从临床表现上来看，呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性。
我发现，大多数呼吸系统疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鸣、发热、气急等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是感冒、支气管炎等轻症的表现，也可能是重症肺炎、肺癌等致命疾病的早期临床症状，如果不进一步检查确诊，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此对待呼吸系统的疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。
事实上，呼吸系统疾病病种繁多，但归纳起来可分为感染、肿瘤、肿囊等。
通过学习和实践，我能够掌握各临床病的起因，但是缺少实际操作，能够知道基本的病理过程，但是缺少更多的学习。
我相信在以后的学习和工作中，我会成为一名合格的__(自己填了)，为社会、为人民服务!拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位__武汉市第五医院实习。
在五医院各个科室带教老师的悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。
在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。
个别科室的带教老师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。
在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到最好的品质。
在学习上，我勤奋好学、虚心求教。
刚到呼吸内科(呼吸内科是我实习的第一个科室)的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。
通过带教老师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基矗在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。
疑难病例析评——第18例 胸痛——咳嗽——发热——气急——两下肺阴影(Ⅰ)
患者精抻差 ， 纳差 自称平素体健 否认有心肺疾病史 。＾
院查 体 ： 温 ３ ℃ ， 搏 １６次／ ｉ， 吸 ２ 体 ８５ 脉 ０ ａ ｒｎ 呼 ４次／ ｉ 血 压 ａ ｒｎ
１ ０ ８ ｇ １Ｆ ｇ ３ Ｐ ） ２ ／ ０ｍｍ Ｈ （ ｉ Ｈ ＝０ １ ３ｋ ａ 。发 育 正 常 ， 养 一 般 ， ｌ ｍ 营
律 后 无 自 主心 律 ， 压 不 能 洲 ｉ ， 予阿 托 品 、 上 腺 煮 血 ±给 ｊ 肾
利 多 卡 因 并 行 心 外 按 摩 １ ：８心 跳 呈 一 直 线 ， 续 抢 救 ２０ 继
作 者 单位 ： １０６杭州 ． ３０ １ 浙江 大 学 医学 院 附 属 邵 逸 走 医 院 呼 喱 内
查 ： 白细 胞 １ ４×１ Ｌ 中性 粒 细胞 ０ ８ ， 巴细 胞 ０ １ ． 血 ２ ０／ ， ６淋 ．０ 单 棱 细 胞 ００ ， 状 桉 细 胞 ０ ０ ， 细 胞 ３ ４ ２杆 ２红 ．５×１ Ｌ 血 红 ０／ ，
蛋 白 １１ Ｌ 血小 板 ３３×１ ／ ． ０ ， ０ Ｌ 出血 时 间 、 血 时 间 ２ｒｎ 凝 ｉ， ａ 尿 常 规 蛋 白 ＋。肝 功 能 而 氨 酸 转 氨 酶 、 冬 氨 馥 转 氨 酶 正 天 常， 血清 总蛋 白 ５ Ｌ 清蛋 白 ２ Ｌ球 蛋 日 ３ ／ ， ７ ， ４ ． ３ｇＬ 清蛋 白 ／ 蛋 白 比值 ０７ ， 胆 固醇 ８ ｎ ｄｌ 酸 激 酶 ２ 球 ５ 血 ７ｔ 『 肌 ， １ 电 图示 窦 性 心 动 过 速 ， 室 高 电压 左 ＾院拟诊 ： 下肺炎 。 右 诊 治 经 过 ： 院 后 给 予 头 孢 蝗 肟 钠 抗 炎 及 其 他 对 症 治 ＾ 疗 。２ｄ 复 壹 胸 部 Ｃ （ １２ ， 外 院 胸 部 ｃ 比较 ， 肺 后 Ｔ 图 ，） 与 Ｔ 两 未见 明 显 占位性 病 变 ， 下 肺 片 状 阴 影 较 前 明 显 进 展 ， 侧 右 左 出现 片 状 阴 影 并 伴 少 量 胸 腔 积 液 仍 继 续 头 孢 蝗 肟 钠 治 疗 ５ｄ体 温 从 ３ ℃下 降 到 ３ ￣ 咳 嗽 ． 促 有 减 轻 。 ｌ ， ９４ ７ ４Ｃ， 气 １月 ｌ １日 ｌ：０患 者 在 微 泵 静 脉 输 液 时 突 气 促 ， 坐 呼 吸 １３ 端 心 率 ｌ５次／ ｉ， 吸 ４ ６ ａ ｒｎ 呼 １次／ ｉ， 压 ｌ０４ ｉ Ｈ 律 不 ａ ｒｎ 血 ０／ ９ｍｌ ｇ 心 ｌ 齐 ， 肺 呼 吸音 低 ， 可 听 到少 许 湿 哕 音 。血 气 Ｄ ．９ 两 并 Ｈ７ ３６ 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 （ ａ ） ２ ２ ｍ ｇ 动 脉 血 氧 分 压 ＰＣ ３ ｍ Ｈ ， 心
患者胸痛伴咳嗽,咳痰,发热被王忠专家治好
是王忠专家组经过反复临床实践，采用黄芪、太子参、丹参、何首乌、川芎、益母草、血竭、全蝎、土鳖等数十味纯天然中药配制成。
作用：活血化淤、通关开窍、回阳救逆、补气回阳。
功效：使药物直达病灶，改善心肌供氧、增强心肌细胞收缩功能，使心肌心瓣膜得到软化，恢复心功能。避免了安装心脏起搏器和心脏搭桥手术的痛苦和危险性以及高额的手术费用。
既往史：糖尿病史十年，最高血糖16mmol/L,应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖，血糖控制不良。否认高血压，肝炎，结核病等病史，无药物过敏史。
查体：双肺呼吸呀粗，未闻及干湿啰音，余无异常。查CT:肺气肿真，肺大泡形成，左肺上叶舌断及左下肺散在小斑片状模糊影。
诊断：胸痛
治疗原则需掌握
治疗原则：中成药是中医治疗疾病的重要武器之一，它必须在辩证施治思想的指导下才能有的方矢，正确使用，辩证是中医认识的诊断疾病的独特方法，是由中医理论体系所决定的。中医认为疾病的发生是由正邪相争而造成的人体脏腑、气血、阴阳等方面失去平衡的结果。中医把致病因素分为内因、外阴和不内外因三种。中医判断致病因素时，主要依靠人体在病理状态下所表现出来的各种反常现象，也就是症状而推到出来的，所以说症状是诊断的基础。
给药方法以及服药时间很重要
中成药的内服剂型占大多数，剂型不同其内服方法也不同。根据患者的病情应给予内服法(口服给药)，药物口服经过胃肠道吸收而作用于全身，正确掌握中成药的服用时间，有利于药效的发挥，减少不良反应。口服药一般每日2-3次，于早、晚或早、中、晚饭后0.5-1小时各服一次。
资料：男，66岁。
主诉：左侧胸痛，伴咳嗽，咳痰，发热六天，
现病史：患者于六日前无明显诱因出现左侧胸痛，心悸，胸痛为阵发性闷痛，与小便时加重，伴咳嗽，咳痰。咳嗽为阵发性，痰为白色粘痰，多于活动后出现，伴发热，体温最高39.3摄氏度，无咯血，无呼吸困难，无下肢水肿，无关节肌肉疼痛，眼干，无皮疹，口腔溃疡，无乏力，消瘦。
中医内科学肺系病症肺痈
• 三,讨论范围
• 本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血 败肉腐形成痈疡的病变.
• 据其病理演变及临床表现,与西医学所称 肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎、肺坏 疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空 洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者,亦 可参考本节内容辨证论治.
• 病因病机• 病因• Nhomakorabea感受风热
• 风热病邪,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或风寒 袭肺,蕴结不解,郁而化热,肺受邪热薰灼 所致,如类证治裁·肺痿肺痈：肺痈者,咽 干吐脓,因风热克肺,蕴毒成痈.张氏医 通·肺痈：肺痈者,由感受风寒,未经发越, 停留胸中,蕴发为热. 西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素.
吐再兼白血白血最早见于素问·至真要大论：冰谓：咳出浅红色血,似肉
似肺,气急多烦,指甲紫而带弯,终归冥路,手掌反如枯树,面艳颧红,咽痛,音
如鸭声,鼻掀终死.
景岳全书载如金解毒散,倡用降火解毒之剂,于热甚成痈时用之甚为合
拍.本草经疏·卷二·肺实有治疗六忌、八宜,曰：忌敛涩、补气、升、燥、
热、咸,宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒,临床上应
用可资为法.
• 清代医家,亦多有见地.医门法律·肺痿肺 痈门认为肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之 热,上乘于肺,认识到他脏及肺的发病机理.治疗 上主张以清肺热,救肺气为要著.张氏医通·肺 痈强调肺痈危证,乘初起时,极力攻之,庶可救疗. 柳选四家医案·环溪草堂医案论治本病：初用 疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓 泻热解毒……终用清养补肺,切合临床实际. 解放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验, 多数主张按病和演变分期论治,在有效古方的 基础上,加强清热解毒消痈之力,研求专方专药, 使疗效有所提高.
• 溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味转淡,饮食知味,胸胁少痛, 身体不热,坐卧如常,脉象缓滑.如外科正宗·肺痈论说：初起脉 浮虚细,身体不热,咳嗽有痰,呼吸调匀者顺；已成脉浮微数,咳 吐脓痰,形色鲜明,语声清朗者吉；溃后咯吐脓痰,间吐鲜血,时 发时止,饮食知味者顺.
常见病分诊预检知识
常见病分诊预检知识
1、发热 + 症状
单纯发热→普内科
发热 + 鼻塞、打喷嚏、咳嗽→呼吸内科
发热 + 伴有胸痛或气急→呼吸内科
发热 + 恶心、呕吐、腹痛→消化内科
发热 + 尿急、尿频、尿痛→泌尿科或肾内科2、咳嗽 + 症状
咳嗽 + 咽部痒感或吞咽不适、声嘶→耳鼻咽喉科
咳嗽 + 喘息、胸闷→呼吸内科
3、恶心、呕吐 + 症状
恶心呕吐+ 腹痛或腹泻→消化内科
恶心呕吐+已婚女性+停经史者→妇产科
4、腹痛 + 症状
慢性腹痛→消化内科
腹痛 + 恶心、呕吐→消化内科
5、胸痛 + 症状
胸痛为心前区疼痛→心血管内科
胸痛+咳嗽、咳痰→呼吸内科
外伤后胸痛→胸外科
6、头痛、眩晕 + 症状
头痛、眩晕 + 扭头或变化体位时明显→神经内科
头痛、眩晕 + 肢体无力、麻木→神经内科
头痛、眩晕 + 高血压→心血管内科头痛、眩晕 + 饭前心慌、手抖→内分泌科7、水肿+ 症状
水肿为晨起后双眼睑水肿+面色苍白、乏力→肾内科
双下肢压陷性水肿+ 伴心慌、气促→心内科或呼吸内科
8、疼痛
肋骨疼痛→胸外科
四肢疼痛→骨科
手足疼痛→手足外科
腰区疼痛→泌尿外科或骨科。
中医内科学——肺痈
肺 痈
X X X X X X
壹 单击此处添加标题
秋分
贰 单击此处添加标题 叁 单击此处添加标题 肆 单击此处添加标题 伍 单击此处添加标题
凡肿疡表现为红肿高起，锨热疼痛，周围界限清楚，在未成脓前无疮头而易消散， 已成脓易破溃，溃后脓液粘稠，疮口易收敛者，都称为“痈”。
外痈——多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋 痈、乳痈等。
鉴别诊断 风温
• 起病急，以发热、咳嗽、烦渴、气急、 胸痛为主要表现；
• 风温经及时治疗，多在气分而解。
风温
肺痈
• 可见振寒，咳吐浊唾粘痰，喉中有腥味。 • 如经一周身热不退，或退而复升，咳吐
浊痰，应进一步考虑肺痈可能。
肺痈初期
起病急，以发热、咳嗽、烦 以振寒，咳吐浊痰明显，喉
渴或伴气急胸痛为特征
• 方药—加味桔梗汤加减
溃脓期——加味桔梗汤
• 桔梗—宣肺祛痰，排脓散结 • 苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓 • 金银花、甘草—清热解毒 • 葶苈子—泻肺祛壅 • 白芨—祛腐生肌，消痈止血
• 咯血量多—加丹皮、藕节、白茅根、侧柏叶、三七、白及 • 痰热内盛，烦渴—加石膏、知母、天花粉、沙参 • 脓液溃泄不畅，量少难出—加山甲、皂刺 • 气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅—加生黄芪
中有腥味为特点
风温多在气分而解， 如经1周身热不退，或退而复升，咳吐浊痰考虑肺痈
鉴别诊断
肺痿
• 肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯 槁。
• 肺痿为：“其人咳，口中反有浊唾涎沫” 或为“其人不渴或遗尿，小便数”
肺痈
肺痈
• 肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓 溃破;
• 肺痈为：“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐 痛，而咳唾脓血也。”
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胸膜性胸痛,无论是否合并呼吸困难,都是肺栓塞最常 见的临床表现。这种胸痛是由于远端栓子刺激胸膜 所引起。
缺乏原因的突然或进行性呼吸困难应想到肺栓塞
的诊断,对于既往有心肺疾病的患者,呼吸困难加重 可能是提示肺栓塞的唯一症状。 另外,低氧血症、右心负荷过重的心电图表现、下肢 深静脉血栓形成的症状体征及其危险因素的存在均 是诊断肺栓塞的线索。 只要考虑到患者有肺栓塞的可能性,及时进一步作肺 栓塞的诊断性检查,该疾病的诊断并不困难。
4、螺旋高精密度CT(HRCT)能够发现段以上肺动脉
的栓子,目前认为可以作为肺栓塞的确诊手段之一。
5、其他运用经食管超声、核素肺通气/灌注扫描、核 磁共振可基本作出诊断。 6、肺动脉造影仍然是金标准,但由于是有创检查,可引 起严重并发症,需临床权衡,严格掌握其适应证。
治疗
1、心电监护、卧床休息、监测心电图、血气，大 便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。 2、溶栓治疗（尿激酶、链激酶）。 3、抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、华法林）。 4、肺动脉血栓摘除术。 5、肺动脉导管碎解和抽吸血栓。 6、放置腔静脉滤器。 7、CTEPH的治疗。
(4) 颅骨、胸骨浆细胞病(多发性骨髓瘤) 。
(5) 肾间质性炎伴蛋白管型形成,肾门筋膜灶性出血。
病例分析与讨论
本例患者为老年女性,以胸痛、咳嗽、发热急性起病, 偶有痰血,白细胞总数及中性粒细胞增高,外院胸部 CT示右下肺片状阴影,临床上要考虑细菌性肺炎波 及胸膜。 抗生素治疗体温有下降,胸痛、咳嗽有减轻,亦符合 肺炎发展,但不能解释胸部CT的改变。且典型肺炎 往往有寒战,咳脓痰表现,该患者缺如。 患者年龄较大,外院疑诊肺癌,入院后复查CT示两肺 片状阴影改变较快,亦未见明显占位性病变,均不支 持肺癌的诊断。
尸检病理诊断:
(1) 两侧肺动脉、肺内中小动脉及肾内小动脉、右 髂总静脉、左髂外静脉血栓形成。
(2) 两侧肺动脉栓塞,肺多发性梗死,继发感染,代偿 性肺气肿,左侧胸腔积液。 (3) 主动脉硬化,左冠状动脉前降支粥样硬化,阻塞 Ⅲ级。右冠状动脉粥样硬化,阻塞Ⅱ级。心脏细胞 变性,心肌层陈旧性疤痕形成,心肌层脂肪浸润。
肺血栓栓塞症曾被认为是我国的少见病,但近年国内
部分医院的统计资料显示,其发病例数有增加的趋势, 由于其发病极为隐袭到突然猝死,病死率很高。 根据尸检报告,肺栓塞临床漏诊率高达67%,主要原因 是临床医生对疾病认识不足或诊断技术应用不当,本 病例也说明了这一点。 因此提高肺栓塞的诊断意识和掌握诊断技术是减少 漏诊误诊,降低病死率的关键。
3、临床表现血浆球蛋白增高,蛋白尿等均提示患者 生前患有颅骨、胸骨多发性骨髓瘤,这可以解释高凝 的原因。
肺栓塞
肺栓塞是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病 (从无临床症状和体征到血流动力学不稳定)。 在解释检查结果及选择适当的诊断方法时,根据临床 表现评估一个患者肺栓塞的可能性是极其重要的。 在怀疑肺栓塞的病例中,90%是根据临床表现。
实验室检查:
血常规：血白细胞12. 4 ×109/ L ,中性粒细胞0. 86 , 淋巴细胞0. 10 ,单核细胞0. 02 , 红细胞3. 45 ×1012/ L ,血红蛋白101 g/ L ,血小板303 ×109/ L 。
出血时间、凝血时间：2 min 。
尿常规：尿蛋白（+ ）。
肝功能：血清总蛋白57 g/ L ,白蛋白24 g/ L ,球蛋白 33 g/ L ,白蛋白/ 球蛋白比值0. 75 。 血胆固醇:87 mg/ dL 肌酸激酶:21 IU。
肺栓塞诊断
1、首先要重视导致静脉血液淤滞,静脉内皮损伤和血 液高凝状态的因素,包括骨折、创伤、手术、脑卒中、 恶性肿瘤、长期卧床、慢性心肺疾病和口服避孕药 老年制动患者注意肢体静脉血栓的检测。 2、密切注意临床症状的改变,当患者突然出现呼吸困 难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、心动过速、烦躁不 安，惊恐甚至晕厥濒死感要想到肺栓塞的可能性。 3、实验室除常规的动脉血气、心电图（SІQШTШ)、 胸片外,目前认为应用D-二聚体定量检测对急性肺 血栓栓塞症有较大的排除诊断价值。还有胸片、心 脏彩超、下肢深静脉超声可以帮助临床诊断。
急送重症监护病房,气管插管、机械通气及 多巴胺维持。 30 min 后患者心率64 次/ min ,血压71/ 48 mm Hg ,SaO2 88 % ,呼吸26 次/ min。心 电图示室早二联律。后无自主心律,血压不 能测出。
给予阿托品、肾上腺素、利多卡因,并行胸 外按压。 12∶08 心跳呈一直线,继续抢救30 min无 效,患者死亡。
2、其他应考虑有否急性心肌梗死。
急性心肌梗死临床常有剧烈的胸痛、呼吸困难，常 有心电图ST段改变、T波倒置及心肌酶谱改变。 患者11月11日发病时,无明显胸痛,临床表现以呼吸困 难为主,心电图示室早二联律,无T波及ST段改变,查心 肌酶谱正常,急性心肌梗死支持依据不足。
临床上肺动脉栓塞易误诊为急性心肌梗死。误诊的 主要原因是急性肺动脉栓塞临床表现非特异性,常伴 有心电图的T波倒置(或ST段改变)及心肌酶谱的改 变。
心电图示：窦性心动过速,左室高电压。
入院拟诊:
右下肺炎
诊治经过症治疗。 2 天后复查胸部CT(图1 ,2) ,与外院胸部CT 比 较,两肺未见明显占位性病变,右下肺片状阴影 较前明显进展,左侧出现片状阴影并伴少量胸 腔积液。
图1 患者胸部CT 扫描软组织窗显示两下肺野相当于两 下叶区域可见扇形密度增高阴影,其内密度不均匀,病灶邻
病例分析
胸痛—咳嗽—发热—气急—两下肺阴影
病历摘要
患者女性,63 岁。
主诉：胸痛、咳嗽、发热1 周。
现病史：1 周前患者在从事家务时突感左侧胸痛,深 呼吸明显,略气促,伴有咳嗽,咯少许黏痰,1 天后胸痛 略减轻,有发热,体温38 ℃左右。2 天后去当地医院 就诊,当地医院行胸部CT检查后诊为右胸腔肿块,右 肺癌? 给予退热药物后体温无明显下降。偶有痰中 带血,遂转来我院。自起病来,患者神差,纳差。
梗死区的肺泡精细结构消失,有的坏死崩解, 坏死区内有炎性细胞浸润,有的则见较多红细 胞浸润,梗死灶附近见小动脉内血栓形成。
图3 患者尸检结果示两肺淤血,尤以两下肺为著,并 见多个实变灶
(2) 心脏与血管:右肺动脉内有一柱状的固体物,长约 3.5cm×1. 2 cm ×2. 0 cm ,表面灰白色,左肺动脉有3 块固体物,1 块暗红色,另2 块呈黄白色,右髂总静脉内 有2 块固体物,1 块灰红色,1 块暗红色,分别为1. 8cm ×0. 6 cm×0. 5 cm ,2. 1 cm×0. 6 cm ×0. 5 cm ,左髂 外静脉内有1 灰白色固体物。左冠状动脉前降支可 见粥样硬化,阻塞Ⅲ级,右冠状动脉变硬,阻塞Ⅱ级。
图2 患者胸部CT 扫描肺组织窗显示两下肺扇形密度增 高阴影直达胸膜面,病灶密度不均匀,所显示下叶支气管通
后仍继续头孢噻肟钠治疗5 天 ,体温从39. 4℃下降 到37. 4 ℃,咳嗽、气促有减轻。 11 月11 日11∶30 患者在微泵静脉输液时突然气 促,端坐呼吸,心率165 次/ min ,呼吸41 次/ min ,血 压100/ 49 mm Hg ,心律不齐,两肺呼吸音低,并可听 到少许湿性啰音。 查血气示：pH 7. 396 ,动脉血二氧化碳分压 ( PaCO2 ) 32. 2 mm Hg , 动脉血氧分压(PaO2) 66. 5 mm Hg ,动脉血碳酸氢根浓度(HCO-3 ) 19. 9 mmol/L ,血氧饱和度(SaO2 ) 93 %。
若此时行下肢血管多普勒超声检查,有可能发现下肢 深静脉血栓形成,则有助于肺栓塞的诊断。D-二聚体 定量检测、核素肺通气/灌注扫描及螺旋CT等可进 一步明确诊断。至于后来突然出现呼吸困难、低氧 血症、休克乃至呼吸心跳停止,再考虑肺栓塞时已无 抢救机会。
本病历确诊肺栓塞依据
1、患者多次多发的静脉系统的血栓形成,提示有血 液凝固性增高的基础疾病。 2、病解发现患者颅骨有穿凿样破坏,胸骨、颅骨骨 髓腔内见多量异型浆细胞呈弥漫性浸润,脾脏内亦有 较多异型浆细胞浸润。
②
③
④
⑤
3、除此之外,临床上要考虑有否肺动脉栓塞可能。
肺栓塞最主要的临床表现为呼吸困难及气短,重症 可表现为突然血压下降。 根据尸检报告分析,患者入院时有胸痛、咳嗽、发热、 白细胞增高及右下肺阴影,临床上已存在肺栓塞及肺 梗死。经抗炎治疗后症状有所缓解,但复查CT示右 下肺片状阴影较前增大并出现左肺片状阴影伴胸腔 积液,片状阴影似呈楔形,阴影基底部紧贴脏胸膜,尖 端指向肺门,此时临床上应怀疑有无肺栓塞可能性。
既往史：自称平素体健。否认有心肺疾病史。
入院查体:
T：38. 5 ℃ R：24 次/ min P：106 次/ min BP：120/ 80 mm Hg
发育正常,营养一般,神清,皮肤巩膜无黄染,未见 皮疹及出血点,颈部及两侧锁骨上浅淋巴结未及,颈 静脉无充盈,胸部无畸形,无压痛,两肺呼吸音粗,未 闻及干湿音。心界不大,心率106 次/ min ,律齐,无 病理性心杂音,腹软无压痛,肝脾肋下未及,脊柱四肢 关节及神经系统检查未见异常,两下肢无水肿。
11月11日患者突起呼吸困难,意识不清,血压下降,此 时正在输液。 临床考虑： 1、是否有输液及药物过敏反应的可能性。 输液反应：症状较轻微,停药及对症处理后症状能减 轻。
药物过敏反应：一般呈闪电样发作,常在15min内发 生严重反应,临床表现为口唇、舌及手足发麻,呼吸 困难,血压下降。 患者予头孢噻肟钠治疗已1周,近日未加用其他药物, 临床症状以呼吸困难、低氧血症为主要表现,很难用 药物过敏来解释。