新版压疮分型及护理
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当身体同一部位受到不同 方向的作用力时，就会产 生，比压力更易致压疮
摩擦
摩擦力作用于皮肤，易 损害皮肤的角质层，增 加皮肤的敏感性。
这三力分别作用于不同部位，产生 不同的损伤，共同作用产生压疮。
潮湿也可以造 成皮肤的损伤
（大小便失禁、 引流液及出汗 引起潮湿刺激 导致皮肤浸渍、 松软、易受剪 切力、摩擦力 等损伤）
15-18 ／低危
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
13-14 ／中危
4.移动能力 完全受限 严重受限
5.营养摄入 能力
严重不足
摄入不足
／ 6.摩擦力 剪切力
已存在
有潜在危 险
轻度受限 摄入适当
不存在
不受限
10-12 ／高危
摄入良好
≦9 ／极高危
院外带入压疮填报《院外带入压 疮表》上报
压疮概述
• 国内目前现状 • 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏
报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患 病率的基数值（国内无具体发生率数据）
• 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是 病人、家属都还在使用一些过时或不恰当 的方法和手段
• 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督 机制
• 缺乏压疮治疗的专业人才…………….
压疮发生的原因
发生机制
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持 续时间,皮肤及其支持结构对压力的 耐受力。
外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。
内因
内在因素包括高龄、体重、营养 不良、代谢性疾病、活动减少等
压疮的危险因素
压力 剪切
皮肤毛细血管最大承受压力 为16-33mmHg（2.014.4KPa），持续超过易发生 缺血坏死。
三力作用
损伤深层的皮肤 剪切力
损伤肌肉组织
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的最新分期
1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮
压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
皮肤完整，指压不变白的红斑 皮肤完整，局部有指压不变白的红 斑，但在深色人种中会有所不同。 先前可表现为局部指压变白的红斑 或感知觉、温度、硬度的变化。
不可分期压疮
被掩盖的全层皮肤和组织缺失因为 被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡 中全层皮肤和组织缺失的组织损伤 程度。如果腐肉或焦痂被清除，将 显露出3期或者4期压伤。在缺血的 四肢或足跟部固定的焦痂（即：干 燥、附着紧密、完整无红斑或波动 感）不应该被除去。
特征：失去全层皮肤组织 临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂或痂 皮覆盖
8﹪与死亡有关 • 住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未
入院而在家中治疗发生率为50﹪ • 手术患者压迫超过2小时发生率为
4.7﹪~6.6﹪ • 压疮病人的护理量增加50﹪
压疮的定义
1989年 （NPUAP） 由于身体局部
组织长期受压， 血液循环障碍， 组织营养缺乏， 致使皮肤失去正 常功能而引起的 组织破坏和坏死
这里的颜色改变不包括皮肤变 为紫色、褐色，如有这种变化提示 有深部组织损伤。
即皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变 白的红斑
若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为完 整的或开放/破溃的血清性水疱，也 可以表现为一个浅表开放的粉红色 创面，周围无坏死组织的溃疡，有 时甚至较干燥。
预防措施
❖皮肤护理
全面检查皮肤
交接班、早晨及睡前必须检查皮肤
用手的背面来感觉柔软或发 热的区域，发红区域不要按 摩
当皮肤受到大小便污染时及时 清洗
沐浴时使用温水和中性肥皂
预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、 油膏或油剂
预防措施
❖经常改变体位
经常改变体位以减少骨隆突处的压力
变换体位时小心不要摩擦到 敏感区域
ห้องสมุดไป่ตู้
评估
易感人群的评估 压疮 危险因素的评估
预防措施
护理目标
患者无压疮发生 患者及家属获得预防
压疮的知识和措施
Braden压疮评估记录表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
1.感 知能 力
完全受限 极度受限
轻度受限
4分 没有改变
分值／危险程度 ＞18 ／零风险
2.潮湿程度 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
压疮概述
➢压疮的国际新认识 • 压疮部分是可以预防的，但并不是全部
（5﹪的压疮不可预防） • 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院
后24—48小时就有可能发生压疮 • 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压
疮都归咎于护理
压疮概述
➢压疮发生率 • 一般医院的发生率为3﹪~4﹪ • 急救医院，发生率为9.2﹪ • 脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织 长时间受压 老年人 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力 疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
即 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏， 有坏死组织 或黑痂；深至筋膜、肌肉和骨头
5期深层组织损伤
持续指压不变白的深红色、 褐色或紫色指变色，皮肤完整或 不完整，或表皮分离伤口床颜色 发黑，或有水泡，通常先表现为 颜色和温度的改变，这种损伤通 常是由于骨与肌肉层受到强烈或 长时间的压力或剪切力作用所致， 此期伤口可迅速发展为实质性的 组织缺失，也可不伴有缓解而不 伴有组织缺失
新版压疮分型及护理
内分泌科 龙艳 2017年1月
压疮概述
• 压疮是活动障碍、慢性病 及老年患者常见的严重并 发症之一
• 压疮的发生率是评估护理 质量的重要指标
• 压疮的预防护理是基础护 理工作的重中之重
• 压疮是长期困扰护理领域 的难题
压疮概述
压疮的危害 对病人而言
肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重 时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加 对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投 入，造成不和谐的医患关系
爱心
责任心
同情心
❖加强营养
健康饮食以保持皮肤的健康 摄入水分充足
营养的健康教育 一些研究表明锌和维生素C能促进大 伤口的愈合
总结
压疮的发生率是评价护理工作质 量的重要指标，预防是避免压疮发生 的主要手段，也是护理工作中的难点 ，压疮的预防应将“经验预防”变为 “科学预防”，从而降低临床护理工 作中压疮的发生率，提高整体护理质 量。
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
即脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽 组织、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪 切力或足跟处的剪切力所致。
3.期压力性损伤
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤 口边缘内卷、伴有潜行和窦道 。
压疮的治疗护理原则
创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受
压情况） 全身支持治疗
潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施 外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部 位受压！
压疮的好发部位
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、 大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他 （8﹪）
压疮预防
现代护理观念——压疮需要防治结合
预防胜于治疗
压疮发生前的 预防措施比发 生之后治疗更
为重要
压疮的预防
此期压疮的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现，肥 胖者可发展为较深的伤口。不 伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或 骨的暴露。
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延 伸至筋膜层有深坑，基本无痛感
4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，伴有溃 疡面显露或者直接触及筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨 骼。可能可见腐肉和/或焦痂。 疮缘内卷（边缘卷起）、潜行 和/或隧道经常出现。深度因解 剖部位而异。如果腐肉或焦痂 掩盖了组织缺失的程度，即是 一个不可分期压伤。
避免直接压迫在骨隆突处
不能直接按摩压红区域、压疮出 及骨隆突处（膝盖、肘部）
预防措施
❖使用设备来减少压力
使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力
根据患者的身体状况将床头尽可 能抬低一点和时间短一点
使用枕头来避免膝部和足踝的 相互压迫
保持床单平整
穿的衣服不要有粗大的缝合处
热水袋不要用于没有感觉的身体部分
预防措施
2007年 （NPUAP） 皮肤或深部组
织由于压力或复 合有剪切力或和 摩擦力作用而发 生在骨隆突处的 局限性损伤
2009年
（ NPUAP）
压疮是一种皮肤和 （或）皮下组织的 局部损伤，通常出 现在骨隆突部位， 常因压力或压力与 剪切力或摩擦力联 合所致。
2016年4月新定义
• 压力损伤（pressure injury 以下简称压 伤）：压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部 损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或 其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的 皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。 损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力， 或压力联合剪切力作用的结果。软组织对 压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、 营养状况、灌注状况、合并症情况以及软 组织状况的影响。
摩擦
摩擦力作用于皮肤，易 损害皮肤的角质层，增 加皮肤的敏感性。
这三力分别作用于不同部位，产生 不同的损伤，共同作用产生压疮。
潮湿也可以造 成皮肤的损伤
（大小便失禁、 引流液及出汗 引起潮湿刺激 导致皮肤浸渍、 松软、易受剪 切力、摩擦力 等损伤）
15-18 ／低危
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
13-14 ／中危
4.移动能力 完全受限 严重受限
5.营养摄入 能力
严重不足
摄入不足
／ 6.摩擦力 剪切力
已存在
有潜在危 险
轻度受限 摄入适当
不存在
不受限
10-12 ／高危
摄入良好
≦9 ／极高危
院外带入压疮填报《院外带入压 疮表》上报
压疮概述
• 国内目前现状 • 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏
报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患 病率的基数值（国内无具体发生率数据）
• 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是 病人、家属都还在使用一些过时或不恰当 的方法和手段
• 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督 机制
• 缺乏压疮治疗的专业人才…………….
压疮发生的原因
发生机制
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持 续时间,皮肤及其支持结构对压力的 耐受力。
外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。
内因
内在因素包括高龄、体重、营养 不良、代谢性疾病、活动减少等
压疮的危险因素
压力 剪切
皮肤毛细血管最大承受压力 为16-33mmHg（2.014.4KPa），持续超过易发生 缺血坏死。
三力作用
损伤深层的皮肤 剪切力
损伤肌肉组织
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的最新分期
1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮
压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
皮肤完整，指压不变白的红斑 皮肤完整，局部有指压不变白的红 斑，但在深色人种中会有所不同。 先前可表现为局部指压变白的红斑 或感知觉、温度、硬度的变化。
不可分期压疮
被掩盖的全层皮肤和组织缺失因为 被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡 中全层皮肤和组织缺失的组织损伤 程度。如果腐肉或焦痂被清除，将 显露出3期或者4期压伤。在缺血的 四肢或足跟部固定的焦痂（即：干 燥、附着紧密、完整无红斑或波动 感）不应该被除去。
特征：失去全层皮肤组织 临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂或痂 皮覆盖
8﹪与死亡有关 • 住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未
入院而在家中治疗发生率为50﹪ • 手术患者压迫超过2小时发生率为
4.7﹪~6.6﹪ • 压疮病人的护理量增加50﹪
压疮的定义
1989年 （NPUAP） 由于身体局部
组织长期受压， 血液循环障碍， 组织营养缺乏， 致使皮肤失去正 常功能而引起的 组织破坏和坏死
这里的颜色改变不包括皮肤变 为紫色、褐色，如有这种变化提示 有深部组织损伤。
即皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变 白的红斑
若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为完 整的或开放/破溃的血清性水疱，也 可以表现为一个浅表开放的粉红色 创面，周围无坏死组织的溃疡，有 时甚至较干燥。
预防措施
❖皮肤护理
全面检查皮肤
交接班、早晨及睡前必须检查皮肤
用手的背面来感觉柔软或发 热的区域，发红区域不要按 摩
当皮肤受到大小便污染时及时 清洗
沐浴时使用温水和中性肥皂
预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、 油膏或油剂
预防措施
❖经常改变体位
经常改变体位以减少骨隆突处的压力
变换体位时小心不要摩擦到 敏感区域
ห้องสมุดไป่ตู้
评估
易感人群的评估 压疮 危险因素的评估
预防措施
护理目标
患者无压疮发生 患者及家属获得预防
压疮的知识和措施
Braden压疮评估记录表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
1.感 知能 力
完全受限 极度受限
轻度受限
4分 没有改变
分值／危险程度 ＞18 ／零风险
2.潮湿程度 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
压疮概述
➢压疮的国际新认识 • 压疮部分是可以预防的，但并不是全部
（5﹪的压疮不可预防） • 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院
后24—48小时就有可能发生压疮 • 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压
疮都归咎于护理
压疮概述
➢压疮发生率 • 一般医院的发生率为3﹪~4﹪ • 急救医院，发生率为9.2﹪ • 脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织 长时间受压 老年人 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力 疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
即 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏， 有坏死组织 或黑痂；深至筋膜、肌肉和骨头
5期深层组织损伤
持续指压不变白的深红色、 褐色或紫色指变色，皮肤完整或 不完整，或表皮分离伤口床颜色 发黑，或有水泡，通常先表现为 颜色和温度的改变，这种损伤通 常是由于骨与肌肉层受到强烈或 长时间的压力或剪切力作用所致， 此期伤口可迅速发展为实质性的 组织缺失，也可不伴有缓解而不 伴有组织缺失
新版压疮分型及护理
内分泌科 龙艳 2017年1月
压疮概述
• 压疮是活动障碍、慢性病 及老年患者常见的严重并 发症之一
• 压疮的发生率是评估护理 质量的重要指标
• 压疮的预防护理是基础护 理工作的重中之重
• 压疮是长期困扰护理领域 的难题
压疮概述
压疮的危害 对病人而言
肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重 时可危及生命 精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗 经济：治疗费用增加 对医务工作而言 影响医护质量，增加人力和时间的额外投 入，造成不和谐的医患关系
爱心
责任心
同情心
❖加强营养
健康饮食以保持皮肤的健康 摄入水分充足
营养的健康教育 一些研究表明锌和维生素C能促进大 伤口的愈合
总结
压疮的发生率是评价护理工作质 量的重要指标，预防是避免压疮发生 的主要手段，也是护理工作中的难点 ，压疮的预防应将“经验预防”变为 “科学预防”，从而降低临床护理工 作中压疮的发生率，提高整体护理质 量。
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
即脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽 组织、腐肉和焦痂 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪 切力或足跟处的剪切力所致。
3.期压力性损伤
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤 口边缘内卷、伴有潜行和窦道 。
压疮的治疗护理原则
创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受
压情况） 全身支持治疗
潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施 外科手术治疗 手术清创 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部 位受压！
压疮的好发部位
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、 大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他 （8﹪）
压疮预防
现代护理观念——压疮需要防治结合
预防胜于治疗
压疮发生前的 预防措施比发 生之后治疗更
为重要
压疮的预防
此期压疮的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现，肥 胖者可发展为较深的伤口。不 伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或 骨的暴露。
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延 伸至筋膜层有深坑，基本无痛感
4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，伴有溃 疡面显露或者直接触及筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨 骼。可能可见腐肉和/或焦痂。 疮缘内卷（边缘卷起）、潜行 和/或隧道经常出现。深度因解 剖部位而异。如果腐肉或焦痂 掩盖了组织缺失的程度，即是 一个不可分期压伤。
避免直接压迫在骨隆突处
不能直接按摩压红区域、压疮出 及骨隆突处（膝盖、肘部）
预防措施
❖使用设备来减少压力
使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力
根据患者的身体状况将床头尽可 能抬低一点和时间短一点
使用枕头来避免膝部和足踝的 相互压迫
保持床单平整
穿的衣服不要有粗大的缝合处
热水袋不要用于没有感觉的身体部分
预防措施
2007年 （NPUAP） 皮肤或深部组
织由于压力或复 合有剪切力或和 摩擦力作用而发 生在骨隆突处的 局限性损伤
2009年
（ NPUAP）
压疮是一种皮肤和 （或）皮下组织的 局部损伤，通常出 现在骨隆突部位， 常因压力或压力与 剪切力或摩擦力联 合所致。
2016年4月新定义
• 压力损伤（pressure injury 以下简称压 伤）：压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部 损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或 其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的 皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。 损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力， 或压力联合剪切力作用的结果。软组织对 压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、 营养状况、灌注状况、合并症情况以及软 组织状况的影响。