炎症性肠病诊治指南

4. 局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用 5-ASA的患者
轻、中度左半结肠炎：
1. 口服5-ASA（>2g/d）[EL1a, RG A]＋局部应用氨基水杨酸制剂 [EL1b, RG B]为首选治疗方案 2. 局部应用5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗 [EL1b, RG B]
直肠向上，弥漫分布，连续病变
粘膜活检：病变限于粘膜层
钡灌肠：
意义渐小
化验：
判断活动性
术后病理：确诊
目的


缓解疾病症状
缓解粘膜炎症 维持疾病处于缓解状态


重建肠道粘膜屏障的平衡
减少复发和并发症 提高患者的生存质量
治疗前的评估


诊断是否正确
病变的部位和范围 疾病的严重度和活动性

肠外表现及并发症

相对指征：
内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者 伴巨结肠的重型结肠炎患者 病情顽固，内科治疗不能缓解者 不能耐受内科治疗药物的副作用者
UC患者的手术
• 1/5患者需行结肠切除术 • 患病10年的手术切除可能19.4% • 患病25年的手术切除可能 30%
• 男性、90年代后发病者手术可能性更大
癌变的检测
• 倒灌性回肠炎
• 肠道炎症严重性
UC治疗的基本估计
1、5-ASA为主药疗效40%-80%；
2、远段UC局部治疗有效，联合治疗更好； 3、各种5-ASA制剂作用类似，选择依据患者耐受性和价格；
4、激素用于中重度UC，4周反应率84%，缓解率54%；
1年后延迟反应49%，激素依赖22%； 5、Aza或6MP用于激素依赖或抵抗，主要用于维持治疗； Cys短期反应率80%，1年后手术率50%； 6、内科治疗失败率约40%
克罗恩病的治疗
治疗前的评估

疾病活动性和严重度

病变的部位和范围
肠外并发症 既往药物治疗的效果


疾病严重度判断
轻度
中度 重度
回盲部局限性活动性克罗恩病
结肠活动性克罗恩病

轻度者选用5-ASA [EL1b, RG A]或全身应用皮质激素
[EL1a, RG A]

中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）免疫调节剂
炎症性肠病的治疗指南
炎症性肠病的概念
炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD) —— 病因不清的慢性肠道炎症，包括
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC)
克罗恩病（Crohn’s disease, CD)
溃疡性结肠炎
临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现 结肠镜：
2. 单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解[EL1a, RG A] 3.如果5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可 以全身应用皮质激素[EL1b, RG C] 重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗[EL1b, RG B]
4.
重度结肠炎：
1. 应住院静脉应用激素治疗（甲强龙60mg/d、氢化可的松400mg/d） [EL1b, RG B],于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、CRP、 腹部平片）[EL2b, RGB]。疗程一般为5天 2. 对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可单一静脉应用环孢素（24mg/kg/d）[EL1b, RG C] 3. Infliximab 5mg/kg 可以作为有效的救援疗法[EL1b, RG B]

ICAM1)

Fontolizumab (anti-interferon-γ ) Ustekinumab (anti-IL12/23 p40 )

克罗恩病的手术治疗
手术时机

复杂的、伴并发症的CD患者，疾病早期，手术是一种




疾病早期，可考虑手术治疗
食管、胃十二指肠性活动性克罗恩病

PPI制剂[EL5, RG D]，必要时加用皮质激素[EL4, RG C]、 巯基嘌呤或MTX [EL4, RG C]

重度或激素抵抗者，抗-TNF制剂 [EL4, RG D]

伴梗阻症状者，可考虑内镜下扩张术或手术治疗 [EL4,
RG C]
抗-TNF制剂
有效性

在诱导缓解方面： IFX明显优于安慰剂: 81％ VS 17%
N Engl J Med 1997
ADA明显优于安慰剂： 36% VS 12%
Gastroenterology 2006
CTZ明显优于安慰剂： 33％ VS 15%
Gastroenterology 2005
抗-TNF制剂可能会导致机会感染，应特别护理[EL5, RG
D]


避免长期应用免疫抑制剂加抗-TNF制剂，否则增加T细
胞淋巴瘤的发病风险[EL4, RG D]
其他生物制剂

Natalizumab （ anti-a4 integrin）
Alicaforsen (anti-sense oligonucleotide to human
UC治疗尚未解决的问题
1、5-ASA维持治疗的最佳剂量，量效关系？ 2、何种5-ASA对左半UC疗效更好？
3、重度UC是否需用5-ASA？
4、新的生物制剂？
5、个体化治疗，适时调整
6、外科手术的最佳时机
中国UC的自然史
• 复发率相似 • 向近端进展过程相似 • 癌变可能少 • PSC发生少 • 结肠切除少（病变轻，不愿手术？） • 需要大量序贯研究
2. 静脉应用激素、infliximab[EL1b, RG B] 或 calcineurin 抑 制剂[EL3, RG C]也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围
Steroid-refractory colitis
强的松0.75 mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者
免疫抑制剂抵抗型UC
MTX
抗生素 肝素 干扰素-ａ 白细胞洗脱术

其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、 Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab
难治性直肠炎和远段结肠炎

静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结 肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部 药物治疗
3. 单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差[EL1a, RG A] 4. 如果5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素[EL1b, RG C]
5-ASA的适宜剂量:SASP 3-6g/天,美沙拉嗪 4-4.8g/天,巴柳氮 6.7g/天,奥沙拉嗪 2g/天
轻、中度广泛性结肠炎：
1. 口服5-ASA（>2g/d）[EL1a, RG A]＋局部应用5-ASA[EL1b, RG A]
抗-TNF制剂小结

所有抗-TNF制剂在疗效、副反应方面相当，应个体化
选择[EL5, RG D]

一种抗-TNF制剂不耐受时，可换另一种抗-TNF制剂
[EL1b, RG A]

抗-TNF制剂治疗失效时，可适当增减剂量[EL5, RG D]或 换用其他制剂[EL1b, RG A]

12周内可判定抗-TNF制剂是否有效[EL3, RG C]
活动期的诱导缓解治疗
轻、中度直肠炎：
1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂， 1g/d[EL1b, RG B]。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂[EL1b],栓剂>泡 沫灌肠剂[EL3, RG C] 2. 局部应用5-ASA联合口服5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显 优于单一应用[EL1b, RG B] 3. 单一口服5-ASA，疗效很差[EL1b]
静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、 tacrolimus或 infliximab

Refractory distal colitis
口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者
激素依赖型活动性UC
1. 首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱 导激素依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5ASA
Moderate
Mild
Aminosalicylates
Reversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis
IV Steroids + Cyclosporine
Infliximab
Aza / 6-MP Surgery
Aminosalicylates?
左半
局部GCS/5-ASA
广泛
口服5-ASA
+口服5-ASA
口服5-ASA + 局部治疗 口服/静脉GCS （+ 局部GCS） 静脉GCS/环孢素 外科手术
（+ 局部治疗）
口服GCS （+ 局部治疗） 静脉GCS （+ 局部GCS） 静脉GCS/环孢素 外科手术
难治性 加疗程、剂量
口服GCS
中华内科杂志，2001

维持治疗的时间
1. 推荐长期使用5-ASA进行维持治疗[EL3b, RG C]，长期应 用5-ASA可以降低结肠癌的风险[EL4, RG D]
2. 由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或infliximab维持治疗 的周期尚未形成共识
手术治疗

绝对指征：
内科治疗无效的大出血、穿孔 明确的或高度怀疑癌变者
4. 如果治疗过程中病情恶化或经7－10天的住院治疗，病情无明显缓解 者，应考虑结肠切除术[EL5, RG D]
wenku.baidu.com疗策略
Therapeutic Pyramid for Active UC
Severe
Surgery Cyclosporine Infliximab Infliximab Systemic Corticosteriods Oral Steroids Topical Steroids AZA/6-MP
复发的治疗
1.
对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治 疗方案[EL5, RG D]
2.
对于早期复发者（<3月），最好开始应用硫唑 嘌呤或6－巯基嘌呤
缓解期的维持治疗

目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病 处于临床水平[EL1, RG A]及内镜水平[EL2, RG B] 缓解状态 推荐所有患者接受维持治疗[EL1a, RG A]，间歇疗 法适用于少数病变局限的患者[EL5, RG D]
[EL1a, RG B]

频繁复发者，皮质激素＋免疫调节剂的方案
抗-TNF制剂或免疫调节剂治疗前，部分病人可考 虑手术治疗 [EL5, RG D]

小肠广泛性活动性克罗恩病

全身应用皮质激素加巯基嘌呤或MTX [EL5, RG D] 中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）AZA [EL5, RG D] 合适的营养辅助支持治疗 [EL4, RG C] 临床表现提示预后不佳者，尽早应用巯基嘌呤、MTX 或抗-TNF制剂 [EL5, RG D]
疾病活动指数的评估
Sutherland疾病活动性指数
Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2006
活动期UC治疗方案
严重度 病变范围
远段
轻度 中度 重度
局部GCS/5-ASA 局部GCS/5-ASA （+ 口服5-ASA） 局部GCS + 口服 5-ASA/GCS
有效的控制和维持 良好的临床过程 减少并发症 减少药物的副作用 减少外科手术率
重度结肠炎并发症的处理
1.中毒性巨结肠
基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500mg tid。 治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗
2. 穿孔、出血
内科治疗无效，应立即手术治疗
其它


1. 手术治疗：结肠切除术（更合适） 2. Infliximab[EL1b, RG B]：没有其禁忌症时
Immunomodulator-refractory colitis
合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.75–1mg/kg/d） 治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者
2. infliximab 和手术治疗也可考虑
Steroid-dependent colitis
停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不复发的前提下，3个月内激素用量 不能减量至相当于10 mg/d强的松的水平
激素(口服)抵抗型UC
1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤[EL1b, RG B]

对病程8－10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程30 －40年以上的左半结肠炎患者，应行检测性结肠镜检查， 每年1－2次。 组织学检查发现有异性增生者，应密切随访，如为重度不 典型增生，一经确认，立即手术治疗。

IBD癌变的危险因素
• 病变范围
• 持续时间
• 原发性硬化性胆管炎（PSC）
• 结肠癌家族史