现代麻醉学笔记 第18章全身麻醉原理

第18章全身麻醉原理

第1节概述

全麻原理研究最终需要阐明全麻作用的确切部位及其分子机制。

1.宏观结构而言，全身麻醉无疑是作用在中枢神经系统，包括脑和脊髓。(至今仍未清楚全麻作用部位的主要脑区在哪里，或是否存在明显的脑区分布；也未完全明确全身麻醉是以脑的作用为主还是以脊髓的作用为主。)

2.在细胞和亚细胞层次，全麻作用可能发生在神经轴膜或突触，包括对神经轴索电传导的抑制、及对兴奋性突触传递的抑制和抑制性突触传递的增强等。故当今普遍认为，全身麻醉是使兴奋性神经元受抑制和抑制性神经元的作用被增强的共同结果。作用部位是在细胞膜的脂质抑或膜蛋白的争论?

3.全麻作用分子机制方面，全麻药分子以不完全相同的方式作用于不完全一致的受体及受体部位产生相同或相似的全麻作用。

一、吸入全麻药强度的测定方法

MAC

插管>MAC切皮>MAC

awake

二、影响全麻作用的必然因素

㈠温度的影响

全身麻醉所需的MAC随体温的降低而减少（从42℃到26℃）。不同的全麻药在体温下降时减少用量的幅度并不相同。

㈡压力的影响

逐渐增加静水压力时，吸入全麻药的麻醉作用在许多种类动物逐渐减弱直至消失，称作压力逆转麻醉作用，这是全麻药最为显著的特征之一。

㈢年龄的影响

在人的麻醉中发现MAC值随年龄的增加而逐渐减低。这种麻醉药作用随年龄增长而增强（MAC 降低）现象见于所有的吸入麻醉药。

㈣离子浓度的影响

CNS中Na+、K+、Ca2+、Mg2+等离子浓度的变化对全麻药作用强度有一定的影响。

Na+：正相关

K+：无变化

Ca2+：无变化（较高浓度的钙通道阻滞剂可增强吸入麻醉药的作用）

Mg2+：无变化

阴离子、pH：无变化

第2节全麻药对神经系统的作用

一、对大脑、脑干和脊髓的作用

吸入全麻药可对CNS中多个解剖部位（大脑、脑干网状结构、脊髓）的神经冲动传递产生影响，通常是兴奋性传递被抑制和抑制性传递被增强，但也可有兴奋性传递被增强，或抑制性传递被减弱。提示全麻药的作用并非是高度选择性和单一的。

二、对外周神经的作用

㈠对外周伤害性感受器的作用

全身麻醉并非通过抑制外周感受器所致。

神经轴对全麻药是不敏感的。临床麻醉并非是神经轴传导阻滞所致；全麻药对突触传递的阻滞，也并非由于抑制轴突末梢的电传导所产生，而更可能是直接作用于突触的化学传递过程所致。

三、对突触传递的作用

多数吸入全麻药可对兴奋性突触传递产生抑制，而抑制性突触传递产生增强作用。

㈠对突触前膜传递的影响

1.吸入麻醉药可影响突触前神经递质释放

抑制：AcH NA DA？

促进：GABA

2.吸入麻醉药可影响神经末梢递质的重摄取而改变递质的作用持续时间

㈡对突触后膜传递的影响

突触后膜是全麻药作用的部位之一。

麻醉药可明显抑制或仅轻微影响神经递质对突触后的反应，也可增加此反应的效应。吸入麻醉药产生肌松作用。

㈢对单突触与多突触传递的影响

吸入麻醉药抑制单突触或多突触的反应是等同的，甚至对前者的抑制更明显。突触通路的多寡对全麻药在神经传递方面的影响似乎并不重要。

第3节全麻药对中枢神经介质的影响

中枢神经介质包括神经递质和对神经传递起调介作用的活性介质。

1.神经递质

传统递质：乙酰胆碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺

氨基酸递质：谷氨酸、门冬氨酸、γ-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸等

2.神经介质调质

神经肽类、环核苷酸、一氧化氮（NO）和ATP等

全麻药影响中枢神经递质或介质的生物学过程是多方面的，可能包括对介质和介质成分的摄取、合成、释放、重吸收、耗损等。

㈠对传统经典递质的影响

1.乙酰胆碱(Ach)

Ach属于兴奋性神经递质。中枢胆碱能传递系统是全麻药作用的重要靶区。全麻药可使某些脑区神经核的Ach含量发生增加或减少性改变。

2.儿茶酚胺（NA、DA）

NA释放及脑内NA含量：脑内NA减少虽然可加强全麻药的作用，但尚无确凿证据表明全麻药是通过耗减脑内NA发挥作用的。

脑内NA含量与精神状态有密切关系，含量减少可致精神抑制，过多可出现狂躁。DA在中枢的作用与NA相反，其含量似乎与麻醉需要量成反比关系。

3. 5-羟色胺(5-HT)

阻断5-HT的合成，可引起睡眠障碍、痛阈降低及使吗啡的镇痛作用减弱甚至消失。近年来涉及5-HT的全麻机制研究，主要侧重于突触前膜对其摄取和释放过程的改变。研究证实，氟烷、安氟醚及异氟醚等均可抑制突触体对5-HT的摄取。

㈡对氨基酸类递质的影响

1.抑制性氨基酸GABA是脑内主要抑制性递质，甘氨酸是脊髓中主要抑制性神经递质。临床浓度氟烷、安氟醚、氯仿和乙醚等虽对GABA的释放与再摄取过程无影响，但可明显抑制其降解代谢过程。GABA代谢受到抑制而使含量增加而出现抑制性作用增强。

全麻药对甘氨酸传递过程影响的研究甚少。

2.兴奋性氨基酸

谷氨酸是脑内含量最高的氨基酸。门冬氨酸在脊髓腹根中分布较多，是脊髓中间神经元的兴奋递质。

抑制兴奋性氨基酸传递被认为是全麻作用的重要机制。吸入全麻药抑制由谷氨酸引起的兴奋性神经传递。麻醉并不造成兴奋性氨基酸耗损。尚未发现全麻药兴奋性氨基酸摄取过程有影响。

㈢对其它活性介质的影响

1.腺苷外源腺苷可减少全麻药用量，内源腺苷浓度的轻微改变对MAC并无实质性影响。

2.内源性阿片尽管阿片受体和内源性阿片样物质参与吸入全麻过程，但从现知的吸入麻醉药对中枢神经各类受体和和离子通道的广泛作用，单以阿片受体作用来解释全身麻醉显然是过分简单，也不切合实际。

3.环核苷酸环磷腺苷(cAMP) 和环磷鸟苷(cGMP)在中枢神经信息传递过程中起第二信使作用。全麻药可影响脑内cAMP或cGMP的含量，脑内cAMP增加或cGMP减少也可使吸入麻醉作用加强。

4.NO NO-cGMP系统是全麻药作用的重要靶位。临床浓度氟烷或异氟醚可通过NO途径抑制由兴奋性氨基酸触发的cGMP增加而产生麻醉。

5.钙 Ca2+是维持神经元兴奋性的重要介质。吸入全麻药可对细胞内Ca2+产生影响，可使静息细胞的胞浆Ca2+浓度增加，也可抑制神经细胞受刺激所致的细胞内Ca2+增加。

第4节全麻药与细胞膜诸成分的相互作用

包括对膜脂质及膜蛋白的作用。

一、疏水区作用学说

MAC与脂溶性的相关关系提示作用部位是疏水性的。

㈠作用部位的疏水特性（Meyer-Overton法则）

吸入全麻药的作用机制是与神经组织脂质发生物理-化学结合，导致神经细胞各组分的正常关系发生改变而产生麻醉。此种脂溶性与麻醉作用强度的相关关系特性被命名为Meyer-Overton法则，即为全麻机制的脂质学说。提示：①CNS存在着全麻药分子作用的单一共同部位；②此一部位的理化特性应当是疏水性的；③当一定数量的全麻药分子占据了CNS限定的疏水部位即产生麻醉。

支持此学说的根据是：尽管各种吸入全麻药的油／气分配系数和麻醉强度（MAC值）相距很大，可达10万倍，但二者的乘积却十分相近，趋于一常数；不同种系的人、狗与鼠等之间仅有微小差异。另一支持脂质学说的依据是吸入全麻药的相加效应。许多证据表明麻醉药间的作用在人和整体动物是相加的。

㈡Meyer-Overton法则的例外除脂溶性外尚有其他因素决定吸入全麻药的作用强度。

1.同分异构体的作用强度差异即具有相同分子组成和脂溶性的化合物，却无相似的麻醉作用强度。

2.脂溶性化合物的致惊厥效应某些脂溶性化合物具有致惊厥作用。当某些烷烃及醚类完全被卤化或其终末甲基完全卤化时，趋向于麻醉作用减弱、致惊厥作用增强，不能作为理想的吸入麻醉药。许多脂溶性气体具有麻醉和致惊厥双重效应。致惊厥性卤化醚具有不同于麻醉性卤化醚的物理特性，前者的特征是溶解参数低。与兴奋性及抑制性传递有关部位的分子微环境可能存在彼此不同的溶解度参数，使得两类药物在这些部位的分布不同，从而产生不同的生理效应。

3.长链脂溶性化合物的麻醉截止效应在一同源系列化合物研究中惊奇的发现，n-烷烃并不服从Meyer-Overton法则，当分子链增加到一定长度时，即使其脂溶性较强，但麻醉作用却减低或消失，称之为截止效应。

二、亲水区作用学说基本被否定

三、容积膨胀学说

㈠临界容积学说当药物进入作用部位后，使疏水区容积膨胀，当此种膨胀超出一定临界值