医保问答(新)

广州市社会医疗保险市级统筹知识问答第一篇医疗保险政策篇一、什么是广州市社会医疗保险市级统筹？答：广州市社会医疗保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）是指将广州市本级、花都区、番禺区、从化市和增城市社会医疗保险统筹区统一为广州市社会医疗保险市级统筹区，逐步实行全市统一的医疗保险政策、统一的医疗保险经办服务管理及医疗保险基金的统筹管理。

二、为什么要实施广州市社会医疗保险市级统筹？何时实施？答：根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题，广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。

实施市级统筹时间为：从化市2010年11月1日，花都区2010年12月1日，增城市2011年2月1日，番禺区3月1日。

市级统筹后统一执行广州市市本级统筹区的城镇职工基本医疗— 2 —保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等有关市级统筹政策。

自2011年9月起花都区、番禺区和增城市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。

2012年9月起，从化市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。

三、广州市有哪几种基本医疗保险制度？答：主要有以下4种，具体制度及适用人群如下表：。

※用人单位指本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位。

※灵活就业人员指以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员。

一、城镇职工基本医保 二、城镇居民医保 三、灵活就业人员医保四、外来从业人员医保 用人单位的在职职工和退休人员； 失业前已参加基本医疗保险，在享受失业保险待遇期间的失业人员；具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费得人员 本市城镇户籍未成年人、非从业人员、老年居民； 具有本市正式学籍的在校学生 本市城镇户籍灵活就业人员； 用人单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员 用人单位及与之建立劳动关系的、流动性大的外来从业人员— 3 —四、社会保险年度是怎样规定的？答：城镇职工基本医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个社会保险年度。

五、基本医疗保险缴费标准是多少？答：城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、外来从业人员医疗保险的缴费标准如下： 类 别 缴费基数 缴费比例职工基本医保单位本单位在职职工缴费基数之和 8％ 个人 本人上年度申报个人所得税工资和薪金收入的月平均数 2％灵活就业人员医保 上年度广州市单位职工月平均工资 4％外来从业人员医保 上年度广州市单位职工月平均工资1.2％ ※两区两市城镇职工基本医疗保险缴费基数下限分别从各自实施市级统筹的次月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的50%执行；自2011年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的55%执行；自2012年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的60%执行。

灵活就业人员、外来从业人员缴费基数统一按广州市单位职工月平均工资计算。

※失业前已参加基本医疗保险的人员在领取失业待遇期间继续参加基本医疗保险及重大疾病医疗补助，享受医疗保险的有关待遇。

所需资金中属于单位缴纳部分由失业保险基金支付，属于个人缴纳部分和重大疾病医疗补助金从发放的失业保险金中扣缴。

参保人同时可选择参加补充医疗保险，缴费标准以上年度广州市单位职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%，所需资金从发放的失业保险金中扣缴。

六、医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？答：在每一年度内，医疗保险基金支付参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高支付限额如下表：类别最高限额基数最高限额倍数最高限额标准（如2010年度）职工基本医保上年度本市单位职工年平均工资6倍27.2万元灵活就业人员医保6倍27.2万元外来从业人员医保 4.8倍21.76万元※2010社保年度暂按2008年度本市单位职工年平均工资计算七、城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助制度是指什么？答：是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来的经济风险而建立的一种医疗补助制度。

重大疾病医疗补助金缴费标准为每人每月按上年度广州市单位职工月平均工资的0.26%缴纳（2010社保年度缴费标准为9.83元/人〃月）。

享受重大疾病医疗补助待遇无需参保人申请；参保人员在一— 4 —个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，门诊指定慢性病基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。

八、城镇职工基本医疗保险补充医疗保险制度的规定是什么？答：参保单位（人）在已参加职工基本医疗保险或灵活就业人中医疗保险的基础上，均可以自愿原则申请参加补充医疗保险，在参保人享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上，对其基本医疗费用中个人自付部分再按规定给予报销。

补充医疗保险缴费基数为：上年度本市单位职工月平均工资每人每月缴纳0.5％（2010社保年度缴费标准为18.9元/人〃月）。

已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付基本医疗费用（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

注：符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，个人和单位均不需缴费，可直接享受补充医疗保险待遇。

— 5 —九、城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户资金的划入及使用是怎样的？答：按时缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人，医疗保险管理部门每月按规定比例将费用划入为每个参保人个人建立的个人医疗帐户。

个人医疗帐户可累计，可滚存，可继承。

个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。

在划扣门诊统筹金后，按月划入个人医疗帐户的实际比例为：（一）35周岁以下为2％；（二）满35周岁至45周岁以下为3％；（三）满45周岁至退休前为3.8％；（四）退休人员为4.1％。

参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。

（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。

（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。

（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

注：参加灵活就业人员医保及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。

— 6 —— 7 —十、参保人普通门诊统筹待遇是怎样的？答：参保人按规定就医发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下标准支付： 人员类别 统筹基金支付比例统筹基金 最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构 （含指定专科定点机构) 在职职工65％ 50％ 每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。

退休人员灵活就业人员55％ 40％ 外来从业人员 ※办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，从办理异地就医手续的次月1日起分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准由普通门诊统筹金按包干方式支付普通门诊统筹待遇，普通门诊统筹金将于每月18日后个人医疗帐户注资时一并划入参保人个人医疗帐户；从办理取消异地就医手续的次月1日起停止按包干方式享受普通门诊统筹待遇。

十一、参保人指定慢性病门诊待遇是怎样的？答：目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻— 8 —塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保人患有上述慢性病的，在具有相应病种诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

基金支付比例如下：人员类别 统筹基金支付比例（%）统筹基金 最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构 在职职工85 65 每个病种每月150元退休人员灵活就业人员外来从业人员十二、参保人门诊特定项目待遇是怎样的？答：参保人需开展门诊特定项目治疗的，在具备诊断资格的医疗保险定点医疗机构确诊登记手续后，可在具备治疗资格的医疗保险定点医疗机构门诊就医，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。

— 9 —（一）类别、就医地点、确诊与登记 项目类别就医地点 确诊与登记 登记有效期 急诊留观二、三级 医疗机构 无需登记 恶性肿瘤化疗、放疗指定医疗机构 在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 一年 尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构 肾移植术后抗排异治疗指定的三级 医疗机构 肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗终身有效 慢性丙型肝炎治疗 指定的医疗机构 六个月(最多登记三次)重型β地中海贫血治疗 指定的二、三级 医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗 一年 家庭病床 指定的医疗机构 凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理 三个月*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。

*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

*可设立家庭病床服务的病种范围如下：脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留臵导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

— 10 — （二）起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额 门诊特定项目类别 起付标准共付段统筹基金 支付比例（%） 基金每月最高支付限额在职职工、灵活就业人员 退休 人员 外来从业人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员 外来从业人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月） 外来从业人员（元/月） 急诊留观1600元/ 社保年度 800元/ 社保年度 与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致 恶性肿瘤化疗、放疗无 尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000 4800 肝脏移植术后抗排异治疗5500 4400 重型β地中海贫血治疗3000 2400 血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗5000 4000 慢性丙型肝炎治疗80 64 3500 2800 家庭病床 400元/期 280元/期 200元/期 与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致*最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。