孤独症儿童个别化教学档案表格
个别化教育计划表格范例1
弱势（个人内在能力比较，不与他人比）
服务需求
（含普通班、资源班、特殊班、物理环境、心理社会环境、学习环境之调整、特殊教学策略的应用等）
教育安置（各种普通教育及特殊教育安置或混合安置方式）
方式
说明
课程设计方案（普通班、资源班、特殊班、专业团队、支持服务等）
教育目标
个别化教育计划
学生姓名
出生年月日
//
障碍类别
□智能障碍口视觉障碍口听觉障碍
□肢体障碍口身体病弱口严重情障
□学习障碍口语言障碍□发展迟缓
□自闭症口其它显著障碍□其它
校名
年级
会议日期
//
开始日期
//
检讨日期
//
拟定者：
简易生长史、教育史、医疗史
评量摘要（认知、沟通、行动、情绪、人际关系、感官功能、健康状况、学业成就….依学生需要）
学年与学期教育目标
领域/科目/项目
评估结果
评估人员
上学期
下学期
签名
行政人员
专业人员
普通班教师
家长或监护人
特教教师
学生或其它
孤独症儿童康复档案.
孤独症儿童康复档案姓名：省市区县（市）街道、乡镇二〇二三年四月十五日说明随着社会文明进步和残疾人事业的发展，越来越多的人开始认识到康复的作用。
特别是本世纪中叶，现代康复从理论到实践都日趋成熟。
残疾人享有参与社会生活的权利和愿望。
只要提供必要的康复，他们就可能改善功能、同健全人一样去实现作为社会一员的人生价值与价值追求，为人类做出贡献。
为实现2015年残疾人"人人享有康复服务"的宏伟目标，2002年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》，提出残疾人康复工作的总体目标，即到2015年，实现残疾人"人人享有康复服务"。
云南省残疾人康复工作办公室组织制定了《孤独症儿童康复档案》，现就对此档案说明如下：一、孤独症儿童康复档案的组成部分孤独症康复档案包括儿童基本情况登记、训练评估、训练计划、训练记录、评估与总结五部分。
二、孤独症儿童康复档案的使用说明（一）孤独症儿童基本情况登记登记表筛选诊断明确、有康复意愿、家庭成员配合的孤独症儿童作为康复训练对象，纳入孤独症儿童康复训练任务，康复员填写“孤独症儿童基本情况登记”表。
（二）训练评估表训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行，由康复指导人员和康复员共同对训练对象的注意技能、模仿技能、语言技能、认知技能和自理技能五方面的能力逐项评估。
通过初次评估，可掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜训练项目和判定训练效果提供依据；中期评估（康复训练的第六个月末），由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估，掌握训练对象功能障碍和困难的现状，针对存在的问题调整训练计划；末期评估（康复训练的第十二个月末），应总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”表由康复指导人员负责填写。
（三）训练计划表康复指导人员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，结合社区家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。
孤独症儿童个别化教学档案表格
孤独症儿童个别化教学档案儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月日入学时间：年月日广东省残疾人康复中心二○一六年九月使用说明为规范孤独症儿童个别化教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童个别化教学档案》，主要用于孤独症儿童个别化教学实施的监测、检查和督导。
个别化教学档案内容涉及孤独症儿童教学计划、教学实施、教学记录等重要环节，对规范孤独症儿童康复教育与服务、提高康复教育质量具有重要意义。
现将使用相关事宜作如下说明：一、个别化教学实施形式分为亲子课和个训课。
（一）亲子课的教学对象为0-3岁孤独症儿童及其家长。
亲子课每周1次，每次60分钟，由教师、儿童及家长共同参与，目的是建立以家庭为中心、家长为主导的早期干预训练体系。
（二）个训课的教学对象为3-6岁已进入班级学习的孤独症儿童。
个训课为每天1次，每次30分钟，由教师、儿童进行1对1进行辅导，目的是辅导其劣势与不足，以更好参与到班级教学活动中。
二、个别化教学档案的使用及填写（一）孤独症儿童个别化教学计划包括《孤独症儿童个别化教学年计划》、《孤独症儿童个别化教学学期计划》、《孤独症儿童个别化教学月计划》。
1.《孤独症儿童个别化教学学年计划》：学年教学计划可依据每学年初进行的《自闭症儿童心理教育评核第三版》（PEP-3）评估报告结果，由任教老师、家长及社工一同商讨并针对儿童的学习优劣势及其各方面能力水平进行制定。
2.《孤独症儿童个别化教学学期计划》：学期教学计划是在学年中期（即第一学期期末）由任教老师进行学习能力评估后，对该学生学年教学计划调整。
3.《孤独症儿童个别化教学月计划》《孤独症儿童个别化教学记录》：月计划是由任教老师根据其学年教学计划合理制定出每月的教学目标，以便于任教老师逐月逐步实施教学计划。
原则上要求每月最后1周制定次月的教学计划。
教学记录是由任教老师在课后进行填写。
（1）亲子课的月计划和教学记录须分别填写，亲子课的教学记录在每节课后进行填写。
孤独症儿童评估填写范例(一表两图)
1、能单脚站5秒；
2、能原地双脚跳（离地5CM）；
3、能跳过高度及膝的栏杆；
4、能左右跳3次；
5、能镶嵌跨跳一步；
6、能站立推球1.5CM远;
7、能双手向下抛球至1.5CM处；
8、能单手向下抛球至1.2CM处；
9、能单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标；
17、消除鹦鹉学舌的行为。
1、编写社交故事，训练其情绪表达能力。
2、运用模仿法训练其情绪表达能力。
3、设计多种情境，引导、训练其情感情绪的表达。
4、运动功能性评估，分析其情绪行为的功能与前情，以便找出针对性的解决对策；
5、家校合作，反复练习。
XXX发展情况剖面图
XXX情绪行为表现图
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
14、能理解部分与整体关系、转折关系；
15、能表达3个常见物品、身体部位、水果；
16、能用手势主动提问2个问题。
1、进行一对一的语训。
2、集体课多鼓励其发言、参与活动
3、充分运用其视觉能力，用图片进行刺激提示，搭支架，帮助提升其理解能力。
3、分解任务，降低任务难度，其高其成功感。
4、充分发挥塑造、渐隐、链锁和正强化在其语训中的作用。
6、能区分衣物的干湿；
7、能区分食物的冷热。
1、日常生活中多品尝不同味觉的食物。
2、在日常生活中多闻一闻常见的花香、饭菜的味、日用品等不同的气味。
3、多呈现移动物体由慢而快，进行追视能力训练。
4、运用多种不同的人声、自然界的声音、动物的声音以及乐器等的声音进行训练。
粗大动作能力
优势：坐姿、站姿、爬、坐、站立、简单行走能力发展的较好
宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表
宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.9.4宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.9.11宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.9.18宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.9.25宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.10.9宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.10.16宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.10.23宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.10.30宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.11.6宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.11.13宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.11.20宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.11.27宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.12.4宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.12.11宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.12.18宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 09.12.25宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 10.1.8宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 10.1.15宝山培智自闭症儿童个别化成长教育教学记录表2009 学年第一学期学生姓名：顾杰和黄佳宸指导教师：陈奇日期： 10.1.22。
孤独症儿童个人档案
孤独症儿童个人档案儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月日入学时间：年月日康复机构:广东省残疾人康复中心二○一六年九月使用说明为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童个人档案》，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理和归档。
现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明：一、使用及填写（一）《孤独症儿童入学登记表》每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本人签名。
享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。
（二）《孤独症儿童入学协议书》为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。
（三）《孤独症儿童家长访谈表》每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完成访谈。
（四）户籍资料：《常住人口登记》、《监护人身份证》1．《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件。
2.《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张A4纸上）。
（五）医学资料：《孤独症医学诊断书》、《入园健康体检表》1.《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。
2.《入园健康体检表》所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。
（六）评估资料：《孤独症儿童入学首次评估报告》、《孤独症儿童学年评估报告》、《孤独症儿童学期中评估报告》、《孤独症儿童学期学习进度报告》为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。
（七）《孤独症儿童家访记录表》为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进行家访，家访结束后须填写家访记录表。
孤独症儿童
孤独症儿童班级教学档案学年学期任教班级任教老师广东省残疾人康复中心二〇一六年九月使用说明为规范孤独症儿童班级教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童班级教学档案》，主要用于孤独症儿童班级教学实施的监测、检查和督导。
班级教学档案内容涉及学年、学期、月、周教学计划、教学课程表、一日活动流程表、班级教学记录、教案、个案研讨分析等康复教育流程中的重要环节，对规范孤独症康复教育与服务、提高康复教育质量具有重要的意义。
现将使用有关事宜作如下说明：一、班级教学档案的使用及填写（一）《班级孤独症儿童基本情况（含明细资料）》填写班级幼儿名册、家庭情况登记表等基本资料，是明确老师与家长联系的重要信息。
原则上在每学期初与家长重新校对后录入归档。
（二）《班级孤独症儿童学习能力概况》学习能力概况是分析儿童在认知、语言表达、语言理解、精细动作、粗大动作、模仿、个人自理范畴的发展年龄，以便教师依据儿童的具体情况制定合理的计划。
原则上在学年初进行，学年中班级任教老师可根据期中评估结果进行适当的调整。
（三）《孤独症新生入班观察记录表》新生入班观察记录表是考察新入班儿童适应新环境的情况。
原则上，班级每位新生都须作记录。
（四）《教学日历》教学日历是教师组织课程教学的具体计划表。
（五）《班级孤独症儿童考勤表》学生考勤表是班级教师记录学生出勤情况,分析班级学生实到的情况体现。
原则上要求每天记录。
（六）《孤独症儿童班级学期教学主题》教学主题是将所有学习内容围绕一个“中心”有机连接起来，这一“中心”源自儿童的生活，从儿童的兴趣和需要出发，让学习者获得较为完整的经验。
单元教学主题一般来自于儿童的生活，从儿童的兴趣和需要出发。
原则上每个学期一个核心单元主题，每月以核心主题为主线制定一个单元主题。
（七）《孤独症儿童班级教学计划》包括《孤独症儿童班级学期教学计划》、《孤独症儿童班级月教学计划》、《孤独症儿童班级周教学计划》、《孤独症班级一日活动流程表》。
孤独症康复训练档案
河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。
受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。
2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。
附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：构留存备查，一份上报项目地区残联。
附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。
附表5-5救助卡封面：救封二：救助卡使用范围救助对象及救助原则：1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2.年龄3-6周岁；3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。
救助标准：每人每年12000元康复训练经费。
第一页：省市县编号：第二——八页：封三：注意事项1．本卡仅限本人使用，不得转借；2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。
封底：附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表填表说明：1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。
2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在市残联。
附件5残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封面：贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封二：救助卡使用说明1、本救助卡为城乡贫困智力残疾儿童接受《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》救助的证明材料。
个别化教育计划实施表(成果)
学生个别化教育计划学生姓名：成果教师姓名：赵冉实施时间 : 2014 年09月洪泽县特殊教育学校个别化教育计划实施表（一）学生基本情况2007.0 姓名成果性别男出生年月82014.0 主要障碍自闭症指导教师赵冉执行起止期9 学生现状分析肢体运动能力比较好，各个器官都正常，大小主要生理情况（肢体、便能自理，感觉统合失调，手眼协调能力需要进一器官、感觉统合等）步训练。
该生因为是自闭症，语言比较刻板，理解能力，表达能力较差，属于鹦鹉学舌语言。
语言沟通言语特点（包括发音、能力较差，不与人沟通，沉迷在自己的世界之中，听理解能力、口语表别人不能拿他的东西，一拿他就会发出刺耳的尖叫达能力、情感表达等）生，不能用语言表达自己的情感。
该生对自己特殊的偏好有兴趣，比如涂色，画蜗牛，看到什么东西就要老师或妈妈把这个东西的名称认知特点（包括感知，用字写出来。
对我们上的语文或数学课从来不感兴注意，记忆、思维）趣，对自己有兴趣的东西有极高的持续的注意力。
记忆能力比较好，思维逻辑问题也较好。
实施措施（教学方法手段、辅导措施）现状评估及发展建议因该生是自闭症，基本不与他人沟通交流，所以应先激发他与人交往的兴趣，如利用图片、沟通本、相关视频等帮助他进行语言交流沟通，从而促进其与人进行的欲望。
评由于自闭症的语言交际能力差，神估经系统虽无疾病，但思维混乱，人际交结往和社会适应能力差。
从而在学习上与果正常人形成了较大的差距，并由此导致其语言发展和情感表达的全面落后。
发对其进行针对性的感知运动训练，以促展进该生对简单指令的执行能力。
建议个别化教育计划实施表（二）教育训练长期目标（学期目标）教育训练短期目标（单元目标）1.听懂老师下的指令。
2.能按要求分类（按物品功能、颜色、形状）。
3.能比较物品的属性（大小、长短、高矮、粗细、软硬、冷热、干净脏、空慢、干湿）等。
4.理解方位（上下、左右、前后、中间、旁边）。
5.识别日常社会环境场所至少 10 个以上（例如：超市、学校、医院、饭店）等。
个别化教育计划表格范例2
十三、个别化教育计划评价记录表一、基本资料
二、健康资料
三、诊断评估纪录
＊评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力. *评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等.
四、生态环境调查
(一）家庭生活环境调查表
填表者：填表日期：年月日（二）学校生活技能调查表★表示和大人一起进行
填表者：填表日期: 年月日（三）小区生活技能调查表★表示和大人一起进行
填表者：填表日期：年月日六、教育安置型态
□普通班〈接受资源教室服务〉□自足式特殊班□巡回班
□特殊学校□在家教育□其它
七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析
八、特殊行为处理纪录表
九、相关专业服务（语言、职能、听能、物理、心理治疗、视知觉或社工等）
十、行政支持项目
（交通服务、辅具提供、无障碍环境设施、问题行为处理、排课协调…等）
十一、学年及学期教育目标
十二、个别化教育计划会议记录表
十三、个别化教育计划评价纪录表。
孤独症康复训练档案
河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人: 审核人:注：1＞此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备査，一份交省残联备案。
受助儿童监护人身份证复印件.家庭收入证明及诊斯机构诊断证明由项目地区残联留存备查。
2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。
附表5-3 贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：________ 年填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。
附表5—4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度： _______ 年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。
附表5-5残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划"（贫困孤独症儿童康复项目）封二：救助卡使 用范围救助对象及敕助 原则：1. 经卫中国残疾人联合会制认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2. 年龄3-6周岁：3. 资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。
救助标准：每人每年12000元康复训练经费。
第一页：_______ 省—市—县编号:姓名性别出生日期身份证号诊断机构诊斷结果监护人姓名电话家庭地址 及邮编封面:救助卡救助卡第二 --- 八页:封三:注意事项1.本卡仅限本人使用，不得转借；2.本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练;3.如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4.本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。
封底:附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。
心理健康教育自闭症学生学生档案
心理健康教育自闭症学生学生档案学生信息
- 姓名：[学生姓名]
- 年龄：[学生年龄]
- 性别：[学生性别]
- 学校：[就读学校]
- 班级：[所在班级]
- 家庭住址：[家庭住址]
- 联系方式：[联系方式]
诊断信息
- 诊断日期：[诊断日期]
- 诊断医院：[诊断医院]
- 诊断结果：[诊断结果]
- 主要症状：[主要症状描述]
- 病史：[病史描述]
研究情况
- 研究能力：[研究能力评估]
- 研究目标：[研究目标设定]
- 研究计划：[研究计划安排]
- 研究进展：[研究进展记录]
行为管理
- 特殊需求：[特殊需求说明]
- 行为规范：[行为规范设定]
- 管理策略：[行为管理策略]
- 成果评估：[行为管理成果评估] 心理支持
- 心理评估：[心理评估结果]
- 心理辅导：[心理辅导记录]
- 联系家长：[与家长的沟通记录] - 心理发展：[心理发展评估]
其他信息
- 监护人：[监护人信息]
- 家庭环境：[家庭环境描述]
- 其他需求：[其他需求说明]
备注
[备注信息]
以上为心理健康教育自闭症学生的学生档案，请妥善保存和管理。
如有任何更新或变动，请及时更新档案内容。
残障儿童、特殊残障儿童管理登记表
残障儿童、特殊残障儿童管理登记表
1. 残障儿童信息
1.1 儿童基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 家庭住址：
1.2 残疾类型
- 残疾类型： [ ] 肢体残疾 [ ] 视力障碍 [ ] 听力障碍 [ ] 言语障碍[ ] 智力障碍 [ ] 自闭症 [ ] 研究障碍 [ ] 其他（请注明）：
1.3 残疾程度
- 残疾程度： [ ] 轻度 [ ] 中度 [ ] 重度 [ ] 极重度
2. 家庭情况
2.1 家庭成员
- 监护人姓名：
- 与儿童关系：
- 联系
- 其他家庭成员（姓名、关系、年龄）：2.2 家庭经济状况
- 家庭收入：
- 其他经济来源：
- 家庭负担情况：
2.3 其他需要说明的情况
3. 教育及康复情况
3.1 就读学校/机构
- 学校/机构名称：
- 班级/组别：
- 就读年级/年龄段：
- 教育/康复辅助措施：
3.2 特殊教育/康复需求
- 特殊教育/康复需求：
- 目前接受的特殊教育/康复服务：
- 其他特殊教育/康复需求说明：
4. 其他补充信息
请在此提供任何其他需要记录的相关信息。
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孤独症儿童
个别化教学档案
儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月日入学时间：年月日
广东省残疾人康复中心
二○一六年九月
使用说明
为规范孤独症儿童个别化教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童个别化教学档案》，主要用于孤独症儿童个别化教学实施的监测、检查和督导。
个别化教学档案内容涉及孤独症儿童教学计划、教学实施、教学记录等重要环节，对规范孤独症儿童康复教育与服务、提高康复教育质量具有重要意义。
现将使用相关事宜作如下说明：
一、个别化教学实施形式分为亲子课和个训课。
（一）亲子课的教学对象为0-3岁孤独症儿童及其家长。
亲子课每周1次，每次60分钟，由教师、儿童及家长共同参与，目的是建立以家庭为中心、家长为主导的早期干预训练体系。
（二）个训课的教学对象为3-6岁已进入班级学习的孤独症儿童。
个训课为每天1次，每次30分钟，由教师、儿童进行1对1进行辅导，目的是辅导其劣势与不足，以更好参与到班级教学活动中。
二、个别化教学档案的使用及填写
（一）孤独症儿童个别化教学计划
包括《孤独症儿童个别化教学年计划》、《孤独症儿童个别化教学学期计划》、《孤独症儿童个别化教学月计划》。
1.《孤独症儿童个别化教学学年计划》：学年教学计划可依据每学年初进行的《自闭症儿童心理教育评核第三版》（PEP-3）评估报告结果，由任教老师、家长及社工一同商讨并针对儿童的学习优劣势及
其各方面能力水平进行制定。
2.《孤独症儿童个别化教学学期计划》：学期教学计划是在学年中期（即第一学期期末）由任教老师进行学习能力评估后，对该学生学年教学计划调整。
3.《孤独症儿童个别化教学月计划》《孤独症儿童个别化教学记录》：月计划是由任教老师根据其学年教学计划合理制定出每月的教学目标，以便于任教老师逐月逐步实施教学计划。
原则上要求每月最后1周制定次月的教学计划。
教学记录是由任教老师在课后进行填写。
（1）亲子课的月计划和教学记录须分别填写，亲子课的教学记录在每节课后进行填写。
（2）个训课的月计划和教学记录可合并填写，个训课的教学记录在每月月末填写。
（二）《孤独症儿童个别化教学教案》
教案是教学活动设计的方案，原则上要求亲子课教案每月1篇，个训课教案每月1篇。
教案应尽量涉及健康、语言、社会、科学、艺术五个课程领域。
（三）《孤独症儿童家庭训练记录表（亲子课）》、《孤独症儿童家庭作业》
《家庭训练记录表》主要针对亲子课对象，由家长在家进行教学后进行填写，在下次上课时反馈给任教老师。
《家庭作业》是由孩子自主或家长辅助下完成。
（四）《孤独症儿童个案研讨分析》
个案研讨在于评估儿童目前的学习能力和特殊需求。
通过个案分析，收集相关的资料，使教师和家长对儿童进行全面的了解。
原则上要求每学期进行至少2例个案研讨分析，每例个案可分为2-3次分析研讨。
（五）《孤独症儿童寒暑假家庭训练计划》
为保证孤独症儿童在寒暑假时仍能有序保持在校期间的良好生活作息和生活习惯，每学期末由任教老师根据该学生学期学习进度报告制定的家庭训练计划，通过期末家长沟通时间指导家长如何在家居中实施计划，家长根据家庭训练计划进行并在开学后反馈给任教老师。
三、档案使用注意事项
（一）档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（二）使用档案的相关康复人员要注意计划使用的灵活性，执行计划与档案整理的过程也是至关重要的一个环节，同时计划制定后也需要后续的思考调整与跟踪。
个别化教学档案目录
整理（任教老师）：
督导（教研组长）：
年月日
( 学年 )
姓名：性别：年龄：班级：
备注：形式项目可填写：集体、小组、个别、家居
任教教师：制定日期：
( 学年学期 )
姓名：性别： _ 年龄： __ 班级：
任教教师：制定日期：
孤独症儿童个别化月教学计划（亲子课）（学年学期月）
孤独症儿童个别化教学记录（亲子课）（学年学期月）
孤独症儿童个别化教学月计划及记录（个训课）（学年学期月）
孤独症儿童家庭训练记录（亲子课）
（学年 ____ 学期 __ 周）
备注：A独立完成B语言提示下完成C动作辅助下完成D在提示及协助下仍未完成F不合作
孤独症儿童家庭作业
孤独症儿童个案研讨分析
孤独症儿童寒暑假家庭训练计划
（学年学期）
班级：_________ 姓名：________ 任教老师：_________ 制定日期：______
备注：1.感知觉运动栏范围涉及感知觉、粗大运动、精细运动三大领域；情绪与行为领域不单列写出计划，如家长有困惑可直接与任教老师沟通。
2.假期时，请家长按照家庭训练计划制定的内容，有序地对给孩子开展训练，并在完
成情况栏详细填写训练进度记录。
3.开学前，家长将孩子在假期中的总体表现认真填写在假期总体表现栏，也可以记
录有效的训练方法以便与大家分享。
4.《家庭训练计划》请家长一定要妥善保管，在开学报到当天交至任教老师处。