美国医疗系统的中流砥柱_非营利性私立医院

・国外研究进展・美国医疗系统的中流砥柱:非营利性私立医院张　琳①摘要:系统介绍了美国医疗系统的主流———非营利性私立医院的起源、性质、运行情况以及在医疗服务中的地位,并将之与营利性医院进行对比,以揭示限制医疗市场化的重要意义。

关键词:非营利性私立医院;医疗市场化;美国中图分类号:R -05 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2005)02-0052-03The Mainstay of US H ealth C are System :non -prof it private hospitals ZHA N G L in.S hanghai T raditional Chinese Medicine ,S hanghai 201203,ChinaAbstract :To give a systematic introduction to the origin ,nature and function of non -profit private hospitals as the mainstream of US health care system and their essential role in US health care service.By contrasting it with for -profit hospitals ,demonstrate the importance of limiting the marketization of health care service.K ey Words :non -profit private hospital ;marketization of health care ;USA 美国的医疗“系统”很难称为一个“系统”。

哈佛大学公共卫生学院Marc Mitchell 教授是这样来形容它的:美国在医疗领域没有“系统”———没有单一的出资人,没有单一的服务提供者,没有形成规模的政府系统,没有中央性的规划。

如此的描述可能会给我们一种美国医疗服务完全市场化的印象;但是,如果进一步探索的话,我们会发现美国医院的历史、资金来源和组织制度一直对这种市场化进行着一种独特的对抗,虽然这种对抗也正变得越来越艰巨。

1　美国非营利私立医院的概况和起源美国医疗服务的提供者分为以下三种:私人开业医生,数目极为有限的公立医院和占据主要地位的私立医院。

私立医院中大多数属于非营利性(non -profit )私立医院,占美国所有医院的85%;而营利性(for -profit )私立医院在美国所有医院中只占13%。

目前美国大多数规模最大、设施最好、医疗水平最高的医院都属于非营利性私立医院。

当我好奇地向Marc Mitchell 教授询问“非营利性私立医院”如何可能时,Mitchell 教授首先给了我一个提纲挈领式的回答:美国保健系统的历史不是从公立和私立医院的划分开始的,而是从非营利性和营利性医院的划分开始的。

他进一步解释了这些非营利性私立医院的起源———它们大都来源于社区或社团(community ),由社区(或社团)中一些个人捐资建立,服务于本社区(或社团),所以又叫“社区(或社团)医院(community hospi 2tal )”。

Mitchell 教授回忆起他过去生活的小镇,每逢假日都会有大型集会决定社区的事务。

他认为美国人对于社区和社团的信念在美国医院的发展中有着重要的地位。

以哈佛大学医学院附近的非营利性私立医院Brigham and Women ’s Hospital 为例,回顾一下这类医院建立和发展的历程。

Brigham and Women ’s Hos pital 是一个在世界上享有很高声誉的大型医院,根据其2000年财务报告的数据,它拥有716张床位,2478名医生,543名住院医生和8056名研究人员。

第一次试管①上海中医药大学　上海　201203内人类卵子受精,第一次人体器官(肾)移植,第一次直流电心脏复律等等许多重大医学进步都在这里发生。

Brigham and Women ’s Hos pital 是由数个医院合并形成的,而这几个医院的建立都和个人或团体的慈善捐赠有关:1832年,通过向个人和各种慈善团体融资,Boston L ying -In Hospital 得以建立,这是美国最早的产科医院之一,向不能承担家庭医疗费用的妇女开放。

1875年,妇女免费医院(The Free Hospital for Wom 2en )建立,旨在为“患有与性别相关疾病和需要外科手术治疗的贫困妇女”服务,每五张床位由一个慈善团体资助。

1911年,The Peter Bent Brigham Hospital 建立,旨在“服务于贫困人群”;这个医院的资金来源于一个餐馆老板的遗赠和房地产商Peter Bent Brigham 的捐款。

1914年,The Robert Breck Brigham Hospital 建立,为患有关节疾病的病人提供治疗;这个医院的资金来源于Peter Bent Brigham 侄子的遗赠。

1980年,在以上医院正式联合之后的第6年,Brigham and Women ’s Hospital 正式开放,以当时最先进的崭新医疗设施迎接病人。

Brigham and Women ’s Hos pital 的早期成长史似乎是一个充满了人情味的慈善事业的童话;当然我们也一定会注意到,这些医院已经历了数十甚至上百年的社会变迁,而兼并则发生在近年。

我们自然要提出这样的问题:在医院发展的过程中,“非营利性”会不会变质为“营利性”?医院会不会号称“非营利”而私下营利?在美国经济高度市场化的背景下,非营利性私立医院究竟还保有多少“慈善救济事业”的性质?如果它们已经很少具有这种性质,那非营利性和营利性私立医院还有没有本质上的区别?要回答所有这些问题,我们首先需要真正了解“非营利性”的内涵。

2　非营利性私立医院的内涵在解释“非营利性”之前,让我们先来了解一下营利性私立医院的概念。

营利性私立医院还有另外一个名字———“投资者所有医院”(Investor -owned hospital )。

根据美国传统词典,投资(in 2vest )的基本概念是投入钱或资本以获得金钱上的回报,所以投资者和出资者的概念是不同的。

与营利性私立医院相反,非营利性私立医院不是“投资者所有医院”:它的“所有人”不可以是投资医学与哲学2005年2月第26卷第2期总第285期者,也就是说他不可以获得金钱上的回报。

根据这个定义,营利性和非营利性医院的区别并不只在于一个团体自身的目标设置、价值选择或口号:它涉及到该团体资产所有权和收益权的归属;它代表了一种特殊的机构设置,这种设置还意味着它特殊的法律地位和会计规则。

美国的法律对于非营利组织进行着系统的管理和监督。

非营利组织的章程、信托契约或协会条例必须详细说明组织财产的任何一部分都不能使组织成员、董事、官员或负责人受益,这是它获得免税地位的必要条件;同时,这些组织必须拥有一个合法的、慈善性的宗旨,比如它们的创立必须旨在支持教育、宗教或慈善活动(但这些要素并不意味着非营利性组织不能给雇员或承包工作者提供相应的酬劳)。

只要此组织在这些符合免税的情形中运行,保持其捐赠基金的性质,并把任何盈余收入都用于组织事业的未来发展,它就不会被美国国内税务局(Internal Revenue Office)收税(US Internal Revenue Service Code:Section501(c) (3))。

详细地说,它的任何盈余———也就是说,收入在扣除运营支出之后的任何一个部分———必须被用来服务于组织建立所基于的慈善或公益性目的,而不能作为红利或收益支付给任何与组织创立或管理相关的个人。

更重要的是,如果组织成员使任何不符合受益资格的人受益,美国国内税务局不仅可以撤销其免税地位,更可以对其进行“中间制裁”(Intermediate Sanctions)(US Internal Revenue Service Code:Section4958):它可以要求组织纠正任何此类违规行为,对组织处以超过违规受益200%的罚税,对组织管理者处以最高至10000美元的罚款,并认定其负有连带或单独的法律责任。

以上这些信息让我们对“非营利性”的含义有了更准确的了解。

无论是组织性质的界定还是法律规定都没有要求非营利组织进行慈善救济活动,为经济困难的人群提供免费或折扣服务及物品;而且很多非营利组织的运营方式与现代企业非常相似。

这与我们传统观念中乐善好施、慷慨解囊、不计得失、基本免费的慈善组织是非常不同的。

但是,“非营利”的底线也非常明确:所有“盈余”必须投入组织的未来发展,并用于实现既定的组织目标:这种“营利”不能抽离于组织以回报“出资者”或“所有者”的规则,使得非营利组织拥有了与营利性组织不同的运行动机。

而且非营利组织是不是还有“所有者”就很难说了,因为在传统意义上,所有权与收益权及支配权是融为一体的,失去了收益权的所有权至少不是完整的。

于是,非营利组织就在某种程度上成了一个“自我拥有”的系统,保持了其捐赠基金的特性。

这样的机制对医疗和教育等事业的市场化进行了一种特殊的深层限制。

虽然商品交换是市场化的基础,我们不会说一个拥有商品交换的小农社会是市场化的。

真正意义上的市场化至少有两个层次:一是产品的市场化,即所有产品的供求双方都有充分的自由选择权,交易价格由市场供求关系决定;二是资金、土地、劳动力、技术、管理等资源要素的市场化。

资源要素市场化与产品市场化的区别在于,前者的价格决定实际上取决于资源要素投入所能带来的收益,而不主要在于它们自身的再生产费用;因此这里的市场化已经演变为了资本化(当然,市场化还可以有第3个层次,那就是资本使用权的市场化,如企业产权分割上市等)。

由于非营利组织的出资方不能从提供的资金中获得物质回报,这类组织就限制了第二个层次的市场化———资源要素的市场化(进而也限制了第三层次即资本使用权的市场化),虽然它们可以进行最低层次的市场化———产品市场化(即医疗服务商品化)。

在此Mitchell教授特意指出,机构的非营利性并不意味着它不在乎“营利”[这里不能称为“利润”(profit),比较合适的名称是“盈余”(surplus/gain)或“资产增长”],因为这关乎机构自身的生存和发展(也就是上文所说的自身再生产)。

所以,目前非营利性私立医院和营利性私立医院的收费标准相差不多,经营模式与现代企业的相似程度也是惊人的。

医院在和慈善事业分离之后,仍然有其需要守护的目标,那就是医疗本身的完善性。

可以想象,这个目标和“营利”之间仍会产生各种分歧和冲突;而非营利性组织机制对于资源要素市场化的限制正可能帮助医院守护“医疗服务完善性”这个目标。