第二篇 第十一章 鼻出血

鼻
出
血
一、概述 鼻出血又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起， 也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。 鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出 血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休 克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。 二、出血部位 （一）出血部位大多数和在鼻中隔前下部的易出血区，其原因如下： １、鼻中隔前下部有鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支 及腭大动脉分支相互吻合，形成网状血管丛。 ２、鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管极易损伤，且由于这些血管 与软骨粘和紧密，破裂后不易收缩。 ３、鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，而且容易遭受空气刺激， 使粘膜干燥、结痂，干痂脱落时易发生出血。若鼻中隔有偏曲或 矩状突，这种情况更为常见。
（二）局部止血方法：按病因和病情不同区别对待。 １、指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼 10～15分钟，然后再进一步处理。 ２、收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填 入鼻腔内止血，然后寻找出血点。 ３、烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。用30～ 50%硝酸银或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止。 ４、冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。 ５、翼腭管注射法（腭大孔注射法） ６、填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破 裂的血管形成血栓而达到止血目的。用于出血较剧，渗血面较大 或出血部位不明者。 （１）鼻腔可吸收性物填塞（适用于血液病所致鼻血） （２）鼻腔纱条填塞：适用于出血较剧，且出血部位不明确，或 外伤致鼻粘膜较大撕裂的出血及经上述各止血方法无效者。 （３）后鼻孔填塞：鼻腔慎塞未所奏效者 （４）鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫（代替后鼻孔填塞）
鼻 腔 填 塞 法
后 鼻 孔 填 塞 法
（三）全身治疗：
１、半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或 出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并 及时处理。失血严重者，须予输血、输液。 ２、寻找出血病因，进行病因治疗。 ３、 给予足够的维生素C、K、P等，并给予适量的镇静剂。 ４、静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质（3－4ml，肌肉 注射，每日2次），以促进凝血。适当应用止血剂，如抗血纤溶 芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。 ５、反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。
5、中鼻甲平面以下的严重鼻出血，鼻腔填塞无效，应结扎的动 脉是：( ) Ａ、颈外动脉 Ｂ、颈内动脉 Ｃ、筛前动脉 Ｄ、筛后动脉 Ｅ、上唇动脉 ６、关于鼻腔填塞，哪种说法有误：( ) Ａ、出血较剧时，可行鼻腔填塞 Ｂ、凡士林纱条填塞时间可超过1周 Ｃ、前鼻孔填塞未能奏效者可用前பைடு நூலகம்鼻孔填塞 Ｄ、鼻咽部气囊可替代后鼻孔纱球 Ｅ、应辅以抗生素 ７、下述哪种说法有误： ( ) Ａ、 利特尔动脉丛是指鼻中隔粘膜下层的动脉网状血管丛 Ｂ、吴氏鼻-鼻咽静脉丛指中鼻道后方扩张的静脉丛 Ｃ、克氏静脉动丛指鼻中隔粘膜下层的静脉网状血管丛 Ｄ、鼻中隔易出血区是指利特尔动脉丛和克氏静脉丛 Ｅ、青年人鼻出血常见于易出血区
鼻
出
血
一、课时安排：50分钟 二、授课类型：理论课 三、目的要求： （一）熟悉鼻出血的常见病因和常见出血部位 （二）掌握鼻出血的治疗与常用的止血方法 四、教学重点： （一）鼻出血的常见病因和常见出血部位 （二）鼻出血的治疗与常用的止血方法 五、教学难点：鼻出血的治疗与常用的止血方法 六、教学方法：讲授法、启发式教学 七、教学手段：板书、多媒体教学
１、心血管疾病 ２、急性传染病 ３、血液疾病 ４、营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、B2和P、钙。 ５、化学药品及药物中毒 ６、内分泌失调 ７、遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热 等，也可伴发鼻出血。 四、检查 询问病史时，要迅速问清以下情况：是哪一侧鼻腔出血或哪一 侧鼻腔首先出血，出血速度和出血量，过去几天有无出血，此次 出血有无自觉病因，有无其他伴随症状。 估计出血量： A、少量出血，无全身症状。 B、500ml，头昏、口渴、乏力、面色苍白。 C、500ml~1000ml，胸闷、出冷汗、脉数无力、血压下降。 收缩压＜80mmHg，提示血容量损失1/4。
五、治疗 步骤：接诊（急诊—镇静）→明确出血部位（问清 出血侧，仔细检查鼻腔）→止血→明确出血原因及治疗 原发病。 （一）一般原则
１、医生遇出血患者时应沉着冷静，对患者应多方安慰。 ２、严重鼻出血可使大脑皮层供血不足，患者常出现烦燥不安， 可注射镇定剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人以用安定或异 丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时，忌用吗啡 以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者，用降压药物 时应慎重，因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者， 在心脏供血不足时，不应将血压降得过低，否则可能造成动脉血 栓形成。 ３、已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻 塞者，应首先予以解除，同时进行有效地抗休克治疗。 ４、一般处理：体位安置，嘱勿将血液咽下，镇静，坐位或半卧 位，疑有休克音，应取卧低头位。
（二）儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部； （三）青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发 生在鼻腔后部。 （四）40岁以上的中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有 关，出血部位见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛 （Woodrff’s plexus）为鼻后部出血的较常见部位。
三、病因 （一）局部原因 １、外伤 ２、气压性损伤 ３、鼻中隔偏曲 ４、炎症 ５、肿瘤 ６、其他 （二）全身病因 引起动、静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性 疾病。 出血可能由于鼻腔内血管破裂，或血管虽未破，但血液渗出血 管壁而发生多处出血。
８、后鼻孔填塞术其止血纱球固定目的是：( ) Ａ、减少不适感 Ｂ、防止并发中耳炎 Ｃ、防止下坠引起窒息 Ｄ、防止进食时食物流入鼻腔 Ｅ、上述都不是 ９、鼻出血部位大多在------------，中老年患者及少数严重出血常 发生在------------。 １０、鼻出血的病因可分为------------病因和------------病因两类。 １１、对鼻出血量少者，可采用------------或------------；对出血较 剧、渗血面较大或出血部位不明者，可采用------------。
（四）手术疗法：
１、中鼻甲下缘平面以下出血者 ：结扎上颌动脉或颈外动脉。 ２、中鼻甲下缘平面以上出血者 ：结扎筛前动脉。 ３、鼻中隔前部出血者 ：结扎上唇动脉。
思考题 1、大多数鼻出血的好发部位: ( ) Ａ、鼻前庭 Ｂ、鼻腔后端 Ｃ、 Little 动脉区 Ｄ、鼻咽部 Ｅ、下鼻甲下缘 2、老年人鼻出血的好发部位: ( ) Ａ、Little 动脉丛 Ｂ、Kiesselbach静脉丛 Ｃ、鼻前庭 Ｄ、鼻腔后部 Ｅ、上述都不是 3、关于鼻出血处理，哪项有误: ( ) Ａ、轻微出血采用局部止血法 Ｂ、凡鼻出血均可采用鼻后孔填塞 Ｃ、找不到出血点可行凡士林纱条鼻腔填塞 Ｄ、有明确出血点可采用烧灼法 Ｅ、局部止血的同时可适当全身应用止血药 4、一位体胖老年高血压病患者，鼻腔反复出血2天，其最可能原 因是：( ) Ａ、营养障碍 Ｂ、血液病 Ｃ、维生素缺乏 Ｄ、高血压动脉硬化 Ｅ、急性传染病
若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施， 并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意： Ａ、休克时，鼻衄可因血压下降而自行停止，不可误认为已经 止血。 Ｂ、高血压鼻衄病人，可能因出血过多，血压下降，不可误认 为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦 躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。 Ｃ、要重视病人所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在 急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。有时 大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡 色胃内容物。