医学实习生大病历怎么写
实习病历格式及书写规范
三、病历书写内容
• 个人史：
• (1) 患者出生地及经历地区，是否到过自然疫
• 源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
• (2) 居住环境和条件。
• (3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特
• 点。
• (4) 职业及工作情况，粉尘、毒物、 放射性物
•
质、传染病接触史等。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 体格检查
• 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
• 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
• 二阴及排泄物：
• 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。
• 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反
•
射、病理反射。
• 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
•
等)、湿啰音，分布及严重程度，是否随深呼吸
•
或咳嗽等动作而改变：有无胸膜摩擦音和语音
•
传导改变，注实意习上病历下格式、及左书写右规范的比较。
实习生住院病历格式及书写内容
住院病历内容
• 住院病案首页 • 入院记录 • 病程记录 • 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知
情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、 病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料等
实习病历格式及书写规范
（实习生）
住院病历格式及
书写内容
实习病历格式及书写规范
实习生住院习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
• 体格检查： • 实验室检查： • 辨病辨证据： • （中医鉴别诊断） • 西诊断依据：
医学实习生大病历怎么写
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
实习生病历书写新规范
C. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
5.体格检查：是临床医师的基本功之一。 内容包括： 生命体征：T、P、BP、R、身高、体重， 一般情况：神志、体位、步态、面容、发育 营养，皮肤、粘模、淋巴结， 头部颈部及其器官： 胸部：胸廓、肺部、心脏、血管； 腹部:肝、脾、肾、直肠、肛门，外生殖器； 脊柱、四肢： 神经系统：
1.主诉： 是病人最痛苦的症状体征持续的时间。
注意点： ①主诉应围绕疾病主要描写，简明扼要高度概括，
一般不超过20个字。 ②主诉一般用症状学名词，避免使用诊断用语。 ③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列
出，但一般不超过3个。例如：“发热4天，皮疹 1天”。急性起病应以小时计算。
2.现病史：
2010版 《病历书写基本规范》
修订背景
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高 病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根 据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年 卫生部印发了《病历书写基本规范（试 行）》。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部 门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机 构病历质量有了很大提高。
手术结果。外伤日期、部位、程度、诊疗及结果； ③ 过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类别及程
度、结果等。
4.个人史、婚育及月经史、家族史：
A.个人史包括：出生地及长期居留地，注意当地有 无地方病、传染病。生活习惯及有无烟、酒、药 物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
临床医学实习生必备大病历
主诉：20字左右，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。
月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。
医院实习经历怎么写
医院实习经历怎么写医院的实习对于医学生来讲是必不可少的过程，只有通过临床实习，他们才有可能一步步向真正的医生走进。
下面小编为大家整理了医院实习经历，欢迎参考。
医院实习经历篇一实习医生接到新入院病人入院的通知后，应立即去病房检查病人的病情，在次日查房前写好完整病历，晚间8时以后入院病人的病历应在24h内完成。
实习医生必须保证病历质量，要求格式正确、内容全面、准确、字迹清晰工整，上级医师修改超过3～5处，应重新抄写，对再入院或他科转入的病人应于次日查房前写出再入院(或转科)记录。
对一般病人入院前3d的病情应每天记录一次，以后2～3d记录一次;重病人做到每天记录，危急病人病情应随时记录。
实习医生离科时应同新来的实习生作好交接，遇有特殊情况应床边交班。
实习医生应根据病人病情需要，填写化验单、__线检查申请单及一般医嘱、处方，必须请上级医师签字(凡贵重、麻醉药品的处方及在门诊实习期间处理病人的处方及诊断书、特殊检查申请单，需经上级医师复查、签字后方有效)。
各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史资料的完整清晰。
每日上班应提前10-15分钟进入病房，对所经管的病人巡视检查、了解病情。
按时参加医护人员交班;随同上级医师查房，查房时，实习医生应报告病人病历并提出诊断意见及治疗计划，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
查房后应及时记录上级医师查房的意见，并在上级医师的指导下完成所要求的各项工作。
实习医生应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行12h值班制，24h在医院负责制，并跟随带教医师参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。
值班期间应经常深入病房，处理病人一般问题和病情变化，及时请示上级医师处理。
实习医生分管的病人需要请他科会诊时，实习医生应陪同会诊医师前往诊视。
病人出院前应写出院记录，并在门诊病历或门诊卡上做摘要记录。
实习医生在完成医疗工作的同时，应学习护理知识。
参加科内的有关病历分析、临床病历讨论、学术报告以及必要的会议等。
实习生护理病历报告
实习生护理病历报告实习时间：2021年X月X日实习地点：某综合医院内科病房实习内容：患者基本信息：姓名：张先生年龄：65岁性别：男就诊时间：2021年X月X日入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期病历摘要：患者有长期吸烟史，近年来出现反复咳嗽、咳痰、气促症状，诊断为COPD。
此次就诊原因是因天气变化导致病情加重，出现咳嗽、咳痰、气促、乏力等症状。
入院时，患者呼吸急促，口唇发绀，血压90/60mmHg，心率120次/分，指脉氧饱和度85%。
护理评估：1. 呼吸系统：患者呼吸急促，口唇发绀，提示缺氧。
肺部听诊可闻及干湿啰音。
2. 循环系统：血压90/60mmHg，心率120次/分，提示心动过速，血压偏低。
3. 心理状态：患者因病情加重，出现焦虑、紧张情绪。
4. 生活自理能力：患者乏力，生活自理能力下降。
护理计划：1. 立即给予吸氧，改善缺氧症状。
吸氧流量为2-4L/min，根据患者指脉氧饱和度调整吸氧流量。
2. 给予心电监护，监测生命体征，尤其是呼吸和心率，每小时记录一次。
3. 遵医嘱给予抗感染、平喘、止咳药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
4. 加强患者心理护理，给予耐心解释和安慰，缓解焦虑情绪。
5. 协助患者生活护理，提供舒适的环境，鼓励患者进行适当的康复锻炼。
护理实施：1. 给予患者吸氧治疗，监测指脉氧饱和度，保持其在90%以上。
2. 执行心电监护，观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。
3. 给予抗感染、平喘、止咳药物治疗，注意观察药物疗效及不良反应。
4. 开展心理护理，与患者建立良好的沟通，给予耐心解释和安慰，缓解焦虑情绪。
5. 协助患者生活护理，保持病房整洁、舒适，鼓励患者进行适当的康复锻炼。
护理效果：经过为期一周的护理，患者呼吸急促、口唇发绀症状明显改善，指脉氧饱和度上升至95%。
血压、心率逐渐恢复正常。
患者情绪稳定，积极配合治疗。
生活自理能力逐渐恢复，能够下床活动。
总结：通过对患者的护理，我深刻认识到护理工作的重要性。
实习生毕业考核腰肌劳损大病历
实习生毕业考核腰肌劳损大病历一、基本信息姓名：张三性别：男职业：办公室主任年龄：xx住址：xxxx民族：汉婚姻：xxx籍贯：xxx入院日期：20xx 年5 月27 日记录日期：20xx年5 月27 日病史叙述者：张三可靠程度：可靠二、主诉主诉：腰部胀痛3年，加重1天。
三、现病史20xx年夏天，白天长时间坐在办公桌工作并开着空调对着腰背部吹，下班回家过后也一直坐在电脑面前，晚上睡觉时就觉得腰背部疼痛，然后自己就买了点膏药贴了下，休息了之后疼痛就减轻了。
20xx年春节，自己回老家过年的时候，突然碰到少见的冰冻灾害，当时穿的以服务单薄，受寒之后就一直感觉到腰背部胀痛难受；于是就去了一家推拿按摩店做了几次推拿和拔罐之后疼痛减轻，也就没怎么重视了。
20xx年夏天，天气十分炎热，办公室的空调开得很低，公司效益不错，每天加班到很晚才结束。
回到家后腰部疼痛难忍，腰部肌肉僵硬，贴膏药后疼痛也没有减轻；于是到某中医院做了拔罐和针灸疗法，做了几次后疼痛明显减轻，时常还有点疼痛，外加上工作繁忙，就没有办法去治疗了。
201xxx年植树节，公司举行植树活动，就在直树的过程中，腰部突然疼痛，自以为当天休息后就会减轻；第二天，腰部却胀痛难忍直腰站立困难，不能弯腰工作，于是迅速到我院就诊。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
过敏史：无过敏史。
四、专科检查1.有腰部劳损史，疲劳后加重，休息后减轻。
2.检查时脊柱外观一般正常，俯仰活动多无障碍，一侧或两侧骶棘肌处、髂骨嵴后部或骶骨后面腰背肌止点处有压痛。
3.神经系统检查多无异常，直腿抬高试验阴性。
4.X线检查：有时可见脊柱生理弓的改变，如腰椎侧弯、腰前凸减弱或消失，或见第5腰椎骶化、第1骶椎腰化、隐性脊柱裂等先天变异，或见有骨质增生。
5.髋膝屈曲试验:病人取仰卧位，双腿并拢，令其尽量屈膝屈髋，医生一手扶住膝部，一手扶住两脚踝，先用力向下压，后左右环绕。
如果病变，则腰骶部出现疼痛反应,说明腰骶部有疾患。
医学实习生大病历怎么写
欢迎阅读住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
2011年实习生病历书写规范及要求
一、住院病历：主诉
（二） 主诉:
1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、 最痛苦的主要症状（或体征）及其持续时间。
一、住院病历：主诉
2．注意点
(1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，
一般不超过20个汉字。
例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
一、住院病历：入院诊断
入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项 时，应当主次分明。入院诊断分中医诊断和 西医诊断。
一、住院病历：辅助检查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关
的主要检查及其结果，应当写明检查日期。 如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明 机构的名称和检查的时间。入院前未作相关 检查的，必须写明入院前未作相关检查。
举 例
例1：子宫附件B超(某院，2001-02-05)：无异 常。
例2： 1. 2. 3. 4. 三大常规： 血液生化： 心电图： B超、X线及其他特殊检查结果：
病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。 2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔 天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。 2．注意点： 以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与 诊断和鉴别诊断相关的内容
大病历书写范文模板
大病历书写范文模板
病历编号，______________。
姓名，______________ 性别，______________ 年龄，______________ 职业，______________。
主诉，______________。
现病史，（包括发病时间、症状表现、就诊经过等）。
既往史，（包括既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等）。
个人史，（包括吸烟、饮酒、药物过敏史等）。
家族史，（包括家族遗传病史、传染病史等）。
体格检查，（包括一般情况、生命体征、系统检查等）。
实验室及辅助检查，（包括血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）。
诊断，（包括初步诊断、鉴别诊断等）。
治疗方案，（包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。
注意事项，（包括饮食调理、生活方式、预后评估等）。
随访计划，（包括复诊时间、随访内容等）。
医师签名，______________ 日期，______________。
以上是大病历书写的范文模板，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，要尽量准确、详细地记录患者的病情、病史以及诊疗过程，以便医生进行科学的诊断和治疗。
同时，也要保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
希望每一位医务人员都能严格按照规范书写病历，为患者提供更好的医疗服务。
实习生病历记录及报告
一、实习生病历记录实习时间：2022年3月1日至2022年6月30日实习单位：XX医院内科实习学生：XXX一、实习初期1. 2022年3月1日，实习第一天，进行科室介绍及工作安排，适应科室环境及工作节奏。
2. 2022年3月2日，开始跟随带教老师进行查房、病史采集、体格检查等临床技能操作。
3. 2022年3月10日，因工作劳累，出现轻度感冒症状，休息后症状缓解。
二、实习中期1. 2022年4月15日，因连续加班，出现颈椎疼痛，休息及按摩后症状有所缓解。
2. 2022年4月20日，因科室工作繁忙，出现焦虑情绪，与带教老师沟通后，情绪得到缓解。
3. 2022年5月5日，因长时间保持同一姿势工作，出现肩周炎症状，休息及物理治疗后症状缓解。
三、实习后期1. 2022年5月20日，因工作压力较大，出现失眠症状，调整作息时间后，失眠情况得到改善。
2. 2022年6月5日，因工作繁忙，出现视力疲劳，休息及眼保健操后，视力疲劳症状得到缓解。
二、实习报告一、实习收获1. 熟悉内科常见病、多发病的诊疗流程，掌握病史采集、体格检查等临床技能。
2. 了解内科疾病的病因、病理生理、诊断及治疗原则。
3. 提高沟通能力、团队协作能力及应急处理能力。
4. 增强对临床工作的认识，为今后从事医疗工作奠定基础。
二、实习感悟1. 临床实习是医学教育的重要组成部分，是医学生从理论走向实践的桥梁。
通过实习，我对临床工作有了更深刻的认识，明白了理论与实践相结合的重要性。
2. 在实习过程中，我充分体会到了医生的责任与担当。
面对患者，我们要关心、关爱、尊重，用爱心和责任心去呵护每一个生命。
3. 实习过程中，我深刻认识到了自己的不足，如沟通能力、应急处理能力等。
在今后的学习和工作中，我将不断努力，提高自己的综合素质。
4. 感谢带教老师的悉心指导，让我在实习过程中受益匪浅。
同时，也感谢实习单位为我们提供良好的实习环境和条件。
三、实习建议1. 加强医学生临床技能培训，提高医学生的实践能力。
写病历怎么写
1.如何写好病历写病例要注意以下方面：1. 要客观真实首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。
保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。
但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细这影响到每一个环节。
再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。
在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。
不相信再看下面这个。
以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。
实习生病历报告
一、患者基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：22岁籍贯：湖北省武汉市入学时间：2019年9月实习时间：2020年6月二、实习单位及科室实习单位：XX医院科室：XX科三、实习期间病情概述患者于2020年6月进入XX医院XX科实习，实习期间身体状况良好。
但在实习后期，患者出现了以下症状：1. 发热：患者于2020年7月20日开始出现发热症状，体温最高达38.5℃，伴有寒战、出汗等表现。
2. 咳嗽：患者于发热后2天开始出现咳嗽，痰少，为白色黏液。
3. 喉咙疼痛：患者自述喉咙疼痛，吞咽时加重。
4. 全身无力：患者自述全身无力，精神状态不佳。
5. 消化道症状：患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状。
四、实习期间诊疗过程1. 初诊患者于2020年7月21日就诊于XX医院XX科，医生根据患者的症状和体征，初步诊断为上呼吸道感染、急性胃肠炎。
2. 住院治疗患者被收入XX医院XX科，给予以下治疗：（1）抗感染治疗：给予头孢克肟0.1g，每日2次，静脉滴注。
（2）对症治疗：给予解热镇痛药、止吐药、补液等对症治疗。
（3）营养支持：给予患者易消化、营养丰富的饮食。
3. 病情变化经过治疗，患者发热、咳嗽、喉咙疼痛等症状逐渐缓解，全身无力、消化道症状明显改善。
但患者仍存在轻度腹泻，医生建议继续观察。
4. 出院患者于2020年8月1日病情稳定，符合出院标准，予以出院。
五、实习期间病情分析1. 病因分析患者实习期间出现发热、咳嗽、喉咙疼痛等症状，考虑为上呼吸道感染。
消化道症状可能为急性胃肠炎或饮食不当引起。
2. 治疗分析针对患者病情，医生采取了抗感染、对症治疗、营养支持等措施，取得了良好的治疗效果。
六、实习期间护理措施1. 病情观察：密切观察患者体温、咳嗽、喉咙疼痛、消化道症状等变化，及时向医生报告。
2. 生活护理：保持患者卧床休息，给予高热量、易消化的饮食，保证营养摄入。
3. 环境护理：保持病房通风，温度适宜，减少患者感染风险。
4. 心理护理：关注患者心理状态，给予心理支持，减轻患者焦虑、紧张情绪。
最全完整病历模板(供实习生参考)
完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
出科大病历模板
出科大病历模板
《出科大病历模板》
一、主诉
患者因（主诉）到我科就诊。
二、现病史
患者（年龄、性别、病史）自（时间）起一直以来有（症状），逐渐加重/缓解。
并伴有（其
他症状），影响（患者的生活质量、工作、学习等）。
三、既往史
患者（个人病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等）。
四、家族史
患者家族（父母、兄弟姐妹、子女等）是否有相似或其他疾病史。
五、体格检查
一般情况：（患者神志、面色、体形等）
皮肤黏膜：（皮肤色泽、有无皮肤病变、黏膜是否正常等）
头颅颈部：（头颅、眼、耳、鼻、咽、颈部是否正常等）
胸廓肺部：（胸廓是否正常、呼吸音、啰音、干湿啰音、叩诊等）
心脏脉管：（心音、杂音、搏动、血管搏动、心率、血压等）
腹部：（腹部皮肤、腹壁、腹式呼吸、压痛、反跳痛等）
肢体：（四肢体形、肌力、肌张力、生理反射等）
六、辅助检查
1. 实验室检查：（血液常规、生化、凝血功能、免疫学、微生物、肿瘤标志物等）。
2. 影像学检查：（X光、CT、MRI、B超、PET-CT等）。
3. 病理检查：（组织病理、细胞病理等）。
4. 其他特殊检查：（心电图、超声心动图、内镜检查、功能试验等）。
七、诊断依据
根据患者的现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，对患者进行初步诊断。
八、诊断
（疾病名称、分期、分型等）
九、治疗方案
根据诊断结果制定合理、综合的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗、介入治疗、
中医治疗、康复治疗等。
十、随访计划
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容、复查项目等。
医学院实习生病历书写规范
医学院实习生病历书写规范
篇1:医学院实习生病历书写规范
都成医学院实习生病历书写规范
病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。
病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。
1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。
2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。
3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在
患者入院24小时内完成。
实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。
4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。
5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。
6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、
抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。
实习生入科教育内容[共五篇]
![实习生入科教育内容[共五篇]](https://img.taocdn.com/s3/m/340ab63453d380eb6294dd88d0d233d4b14e3fd6.png)
实习生入科教育内容[共五篇]第一篇：实习生入科教育内容实习生入科教育内容一、病例书写1、实习住院病历患者一般情况，主诉、现病史（病史、现在症）、既往史（包含过敏史）、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（按系统循序渐进，分段记录每个器官的视触扣听内容）、专科情况、辅助检查，鉴别诊断（中西医鉴别诊断），初步诊断，诊疗计划。
2、病程记录科主任查房今日随XXX科主任查房，患者XXX、性别、年龄、因“XX”住院。
患者诉：（围绕主诉，舌脉）查体：一般情况可，生命体征平稳（专科检查）辅助检查（检查回报，阳性结果）综观舌、脉、症中医诊断为：（病名症型）给针灸(治则)治疗，取穴：（具体穴位，每行四个）中药针剂给XXX以（活血化瘀，等等）结合病史、症状、体征、辅助检查西医诊断为：（1、2、3、4、等）给XXXX注射液以（营养神经，等等）科主任/主治医/ 实习生科主任、副主任（行政职务）副主任医师、主治医师、住院医师（职称等级）一般查房：今日查房，患者诉：（围绕主诉）舌脉症。
查体：一般情况可，生命体征平稳（有异常要如实记录）。
辅助检查：（报告回报）治疗（有医嘱变化者记录，中药针剂要辨证使用）同前，继续观察。
二、针推科常用技术操作（一）、毫针针刺1.指切进针法：夹持进针法：舒张进针法：提捏进针法：2.进针角度和深度2.1 角度：是指进针时针身与皮肤表面构成的夹角。
直刺：斜刺：平刺：即横刺，2.2 深度：是指针身刺入皮肉的深度，一般根据患者体质、年龄、病情及针刺部位而定。
3.行针基本手法 3.1 提插法：。
3.2 捻转法：4.补泻手法4.1 补法：进针慢而浅，提插轻，捻转幅度小，留针后不捻转，出针后多揉按针孔。
多用于虚证。
4.2 泻法：进针快而深，提插重，捻转幅度大，留针时间长，并反复捻转，出针后不按针孔。
多用于实证。
4.3平补平泻法：进针深浅适中，刺激强度适宜，提插和捻转的幅度中等，进针和出针用力均匀。
适用于一般患者。
实习生病历模板
烟台中医院大病历
住院病历
姓名：籍贯：
性别：出生地：
年龄：常住地址：
民族：单位：
职业：入院时间：年月日时婚况：记录时间：年月日时病史陈述者：联系人及电话：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史: 过敏史：
婚育史：
家族史：
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般状况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
胸部：
胸廓：_ 肺脏：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊_
心脏：
望诊：
触诊：
叩诊
听诊
周围血管：
腹部：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
外生殖器官：
脊柱四肢：
辨病辩证依据：中医鉴别诊断：西医诊断依据：西医鉴别诊断：
入院诊断：
中医诊断：
方药：
西医诊断：_
治疗方案：
实习医师（签名）__________________
住院医师（签名）__________________。
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住院病历籍贯：令狐采学姓名：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
头发色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界如下左锁骨中线距正中线7.5厘米。
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。
无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及，Morphy’s征阴性。
肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden 征及Oppenheim征阴性。
专科检查辅助检查病历摘要患者姓名，性别，年龄、。
因“【主诉】”于【入院时间】入院。
【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】。
入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。
颈部：形：对称，无异常肿块******。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。
气管：位置居中******。
甲状腺：无肿大或结节******。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。
乳房：大小正常，无红肿压痛******。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。
脾脏：未触及，脾区无压痛******。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常******。
排泄物：未查******。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染******。
令狐采学创作辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天******。