房颤射频消融术及复律患者的抗凝治疗策略

4 253例
1. 中国继续医学教育. 2011；11：13-17.
射频消融术后血栓形成/栓塞风险更高
适应证/优势 射频消融术 对于症状明显的阵发性房颤，导 管消融可以作为一线治疗；对于 病史较短、药物治疗无效、无明 显器质性心脏病的持续性房颤， 导管消融可以作为首选治疗 并发症/不良反应 血栓形成/栓塞 心脏穿孔、压塞 肺静脉狭窄 房性心动过速等
VKA (INR 2.0–3.0)
a通过TEE或ICE确诊存在心源性血栓 b随机前3周记录抗凝充分 c手术前4-5周随机接受研究药物治疗的患者
治疗结束
请参考幻灯标准的所有注意事项细节
1. Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116 2. Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.
计划行TEE或 ICEa
R 124
1–7 天
导管消融
30±5 天
1:1
充分抗凝b
VKA (INR 2.0–3.0) 利伐沙班 20 mg od
VKA (INR 2.0–3.0) 利伐沙班 20 mg od
N=248
抗凝不充分c
R 124
至少3周
导管消融
30±5 天
1:1
延迟消融
VKA (INR 2.0–3.0)
OUT
1. Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116 2. Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.
VENTURE AF基线特征
患者特征
平均年龄，岁(SD) 男性，n(%) 阵发性房颤，n(%)
12 (9.7)
59 (47.6) 8 (6.5) 0 22 (17.7) 0.7 (0.7) 1.5 (1.3) 36 (29.0) 23 (18.5) 12 (9.7)
9 (7.3)
57 (46.0) 14 (11.3) 3 (2.4) 25 (20.2) 0.8 (0.9) 1.7 (1.4) 37 (29.8) 29 (23.4) 10 (8.1)
1. Santangeli P, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Apr;5(2):302-11.
单中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期出血及心血管事件发生率相当
• • 该研究共纳入375例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班+依诺肝素(n=54）、华法林+依诺肝 素抗凝治疗(n=156)及持续华法林治疗(n=128) 第一组利伐沙班治疗至术前2天，依诺肝素桥接至手术前一晚，术后6小时充分止血时给予一个剂量的依诺 肝素，第二天重启利伐沙班；第二组华法林治疗至术前3-4天，依诺肝素桥接方案同第一组；第三组围术期 不中断华法林治疗
10 9 8 9 8 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 第一组 第二组 第三组 0 心血管意外事件 0 心包填塞 0.6 第一组 第二组 0.7 0.6 第三组 0.7
7 6 5 4 3 2 1 0 5
1. Gadiyaram, et al. Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation
荟萃分析再次证实房颤导管消融围术期 持续华法林显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血
• 纳入9个研究的27402例患者，6400例房颤消融患者继续使用华法林抗凝(简称：CW组)，
围术期中断华法林的患者使用肝素(DW组)
血栓栓塞事件
1
0.9 0.8 0.7 0.94
CW组 20 18
DW组
OR=0.38(0.21，0.71) P=0.001
45
40
35 30
40
40
患者比例(%)
25 20 15 10 5 0 OAC 抗血小板治疗 未进行任何抗栓治疗 20
• OAC：口服抗凝药物 1. Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741–744
小结
• 我国房颤患者射频消融治疗逐年增加 • 射频消融术后卒中风险显著增加 • 指南推荐房颤导管消融患者围术期及术后应进行抗凝治疗
损伤内膜，激活凝血系 统并活化血小板
射频消融术
术中左心房血栓脱落 气体栓塞 消融所致的焦痂脱落 栓塞风险↑
血栓形成风险↑
1. 2. 3. 4.
优化抗凝治疗
心房颤动：目前的认识和治疗建议一2010.中华心律失常学杂志.2010；14：328 经导管消融心房颤动中国专家共识．中华心律失常学杂志，2008，12：248 心脑血管病防治.2012，12(3)：173-177 Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
•
•
1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
调查研究显示： 仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗
• 一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究共纳入71个中心，各消融治疗中位数为330 次，其中进行口服抗凝药物治疗的患者仅占40%
静脉注射肝素使ACT达到 300–400 sec (目标 300–325 sec)
VENTURE AF入排标准
计划行导管消融的NVAF患者
既往阵发性(持续时间<1周)或持续性(1周<持 续时间<1年或1周内需要复律)或长期持续性 (≥1年)NVAF 具有抗凝和消融适应症
IN
既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状 态病史 既往12个月内大出血或血栓栓塞病史 既往6个月内大手术史或准备择期手术 既往2个月内MI病史或6个月内CABG手术 非心源性或可逆性NVAF CrCl ≤50 ml/min
VENTURE AF 研究设计
VENTURE-AF研究是一项随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究， 旨在评估持续利伐沙班或VKA抗凝治疗用于房颤消融患者的安全性结果是否一致
早期消融 利伐沙班 20 mg od 利伐沙班 20 mg od
入组人群: 2013年2月-2014年9月 对来自5个国家37家中 心的248例患者进行随 机分组(ITT人群)，244 例患者至少接受一次研 究药物治疗(安全性人 群)，221例患者进行导 管消融手术(符合方案 人群)
NOACs在房颤射频消融术患者中的应用
目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求
房颤消融患者围术期抗凝治疗策略
房颤消融患者长期抗凝治疗策略
我国房颤患者射频消融治疗逐年增加
4500 4000 3500 3000 2500 例数 2000 1500 1000 500 0 年份 自1998年我国开展经导管消融治疗房颤以来，经导管消融治疗房颤的病例数逐年增加。从图中可以看出2002年以前病 例数较少，2003-2006年病例数突飞猛进，2007年后病例数稳步增长，从1998年的11例增加至2010年的4253例。 例数较少 11例 显著增长 稳步增长
18.6
出血事件发生率(%)
OR=0.10(0.05，0.23) P<0.001
事件发生率(%)
16 14 12 10 8 OR=0.67(0.31，1.43) 6 P=0.30 4 2 0 0.55 1.25 轻微出血
0.6
0.5 0.4 0.3
4.5
0.2
0.1 0 CW组 DW组 0.06
大出血
指南与共识推荐导管消融患者应进行抗凝治疗
2012ESC房颤管理指南
根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗 推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗
2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
推荐导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗
1. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47. 2. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606
0.7 0.6 0.6
P=1.0
0.6 10
利伐沙班
华法林
P=0.682
8.9 7.6
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 利伐沙班 华法林
出血事件发生率(%)
TIA事件发生率(%)
9 8 7 6
5
4 3 2 1 0 大出血 轻微出血
P=1.0
2.5 1.9
• TIA：短暂性脑缺血发作 1. D.R. Lakkireddy, et al. Uninterrupted Rivaroxaban vs. Warfarin for Periprocedural Anticoagulantion During Atrial Fibrillation Ablation: A Multicenter Experience
• 研究显示，房颤导管消融患者围术期抗凝治疗不足
目录
房颤消融患者尚未满足的抗凝治疗需求
房颤消融患者围术期抗凝治疗策略
房颤消融患者长期抗凝治疗策略
华法林
新型口服抗凝药物
抗凝药物
房颤导管消融围术期 持续华法林抗凝治疗的获益高，风险低
所有患者导管消融持续华法林抗凝达标4周
第三组与第一、第二组比较，P<0.05
2012HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识
术前
• • 如房颤持续时间≥48h或 不详，需抗凝达标至少 3周 窦律或房颤持续时间＜ 48h，考虑行经食道超 声排除心房内血栓，可 不抗凝
术中
• • 房间隔穿刺前后即刻 给予普通肝素，术中 调整剂量并维持ACT 在300-400s
术后
推荐低分子肝素和华法林桥 接治疗；直接凝血酶抑制剂 或Xa因子抑制剂可作为替 代治疗 抗凝至少2个月，随后是否 继续应尊重患者意愿并根据 卒中危险决定 停止抗凝前需行持续心电图 监测排除无症状性房颤/房 扑/房速
心血管事件发生率(%)
出血事件发生率(%)
多中心前瞻性研究：利伐沙班与华法林 导管消融围术期血栓栓塞及出血事件发生率相当
• • 该研究共纳入314例行导管消融的房颤患者，围术期分别接受利伐沙班(n=157)或华法林抗凝治疗(n=157) 利伐沙班治疗至手术当天，术后充分止血后6小时重启利伐沙班，围术期不中断华法林治疗，收集术后30天 内终点事件
利伐沙班(N=124) 58.6 (9.9) 86 (69.4) 95 (76.6) 47 (37.9) 11 (8.9)
VKA(N=124) 60.5 (10.5) 90 (72.6) 87 (70.2) 54 (43.5) 11 (8.9)
既往复律，n(%)
既往导管消融，n(%) 充血性心衰，n(%) 高血压，n(%) 糖尿病，n(%) 既往卒中/TIA/血栓栓塞，n(%) 血管疾病，n(%) CHADS2，平均分(SD) CHA2DS2-VAS，平均分(SD 既往VKA使用比例，n(%) 既往利伐沙班使用比例，n(%) 既往达比加群使用比例，n(%)
导管消融患者围术期的抗凝治疗策略
2012ESC房颤管理指南
• • • 拟行导管消融术时，应予以VKA持续治疗(INR维持在2.0左右) CHA2DS2-VASc≥ 2 分者不论导管消融是否成功，术后均应长期OAC治疗 对于导管消融术前停用OAC者，术后短时间内开始以NOACs进行抗凝治疗似乎是合理的
1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.1 25 第一组 第二组 第三组
第三组与第一、第二组比较， P<0.05
20 19
0.9
20
出血事件发生率(%)
事件发生率(%)
15
10
5
0 0
第三组与第一、 第二组比较 P>0.05
0.4
0.8
4
0.4
பைடு நூலகம்
大出血 轻微出血 第一组 第二组 第三组 • 第一组，使用普通8mm导管消融手术时，术前3天中断华法林，按照1mg/Kg注射低分子肝素至术前12小时， 术前静脉注射15000U肝素，术后肝素桥接华法林至INR>2.0；第二组，使用3.5mm开放式灌注导管手术，围术 期抗凝方案同第一组 ；第三组，使用3.5mm开放式灌注导管手术时不中断华法林 1. Di Biase L, et al. Circulation, 2010, 121(23):2550-2556.