1例中风病患者的病例讨论
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
LOGO
1 例中风病患者的病例讨论 单击此处添加标题
1
内容介绍
一、病例摘要 二、讨论问题 三、总结
病例摘要
患者女， 57岁，病历号：0001065861
现病史：患者于2017年8月16日劳累后出现右下肢力 弱，行走不稳，向右侧倾斜或摔倒，无明显肢体麻木 及上肢无力，无肢体疼痛感，未予重视。此后，患者 右下肢力弱症状未见明显缓解，行走时略感费力。22 日自觉右下肢无力较前明显，行走不稳，右上肢未见 明显力弱，未予重视。29日晨起后自觉言语不利，吐 字不清，右侧下肢无力加重，站立不稳，易向右侧摔 倒，右手持物费力，持筷易掉，伴有饮水呛咳，无明 显肢体麻木及吞咽困难。为求中西医结合系统治疗， 遂就诊于我院，门诊以“脑梗死” 收入院。
生薏苡仁30g 火麻仁40g 郁李仁30g
9
病例摘要
患者于2017年9月14日23：40出现面色苍白、大汗淋漓、 四肢厥冷、二便失禁、右侧偏瘫、不能言语、右侧口角流 涎，查体：T：35.5℃，心率64次/分，呼吸13次/分，血 压：100/60mmHg，血氧饱和度98%，意识清楚，言语不能， 双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，双侧对光反射消失，右侧 肢体肌力0级，查心电图示：窦性心律，心率59次/分， ST-T段改变，立即予特级护理，吸氧，建立静脉通道 （0.9%NS 500ml，静滴），接心电监护。急查血常规（）、离子1、离子2、肝功全项、血肾功全项、血凝四项、 脑钠钛（BNP）测定、心梗三项、血气分析。
10
病例摘要
23点53分，心电监护示血压89/56mmHg，予0.9%氯化钠注射液500ml+ 盐酸多巴胺注射液200mg，静脉滴注（20滴/分）以维持血压；予参附
注射液100ml，静脉滴注，以回阳救逆，益气固脱；
9月15日00:15，患者症状略有缓解，可点头示意，血压100-110/50-
60mmHg，查体腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛，恶心，肠鸣音亢进，
干结，3日一行，舌质暗，舌体胖大，舌体僵硬，舌苔薄黄微腻，脉
弦细。
治法健脾益气、活血通络为法，选方补阳还五汤加减，方药如下;
黄芪30g
白芍10g
赤芍10g
茯苓10g
川芎15g
白术30g
当归15g 地龙10g
陈皮15g 香附10g
柴胡10g
黄连6g
黄芩6g
淡竹叶10g 合欢花10g
合欢皮10g
7
病例摘要
病例摘要
既往史：
高血压病史10年，最高血压200/110mmHg，现口服
“硝苯地平缓释片”（20mg，日1次），平素血压
控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史10年，现 口服 “二甲双胍肠溶片”（0.25g，日2次），平 素血糖未规律监测。腔隙性脑梗死病史10年，未 遗留后遗症。2017年6月25日因后枕部外伤致右眼 底出血，现右眼视物模糊。子宫肌瘤切除术后10
110-130/60-70mmHg（多巴胺10滴/分），能简单 问答，右侧肢体肌力3级，再次询问患者病史，患
者述腹痛、恶心，压痛仍以上腹部为主，且白细
胞、中性粒细胞百分比均有所偏高，不排除腹部 炎症，予左氧氟沙星注射液、注射用头孢他啶抗
炎治疗。
12
病例摘要
9月15日，患者意识清楚，腹痛、腹胀，恶心减轻，言语 含糊不清，右侧肢体肌力4级。颅脑/腹部CT示：1.脑内多 发腔隙性梗死，部分软化。2.左肾多发结石;3.不完全肠 梗阻，结合临床；4.少量腹水；5.肝右叶多发胆结石可能。 予灌肠治疗后，每日排便约200-300ml，腹胀明显缓解。
中医诊断：中风-中经络
痰瘀阻络证 西医诊断：脑梗死（急性期） 颈内动脉系统 大动脉粥样硬化型可能 高血压3级（很高危组） 2型糖尿病
腔wk.baidu.com性脑梗死
冠心病
子宫肌瘤切除术后
6
病例摘要
8月30日 四诊：神气不足，面色少华，语声低微，言语謇涩，右侧
半身不遂，表情淡漠，口干不苦，渴不欲饮，纳寐可，小便黄，大便
陪护人员述近1周大便颜色呈黑色，2-3日一行，质干硬，且长期服用
抗血小板药物，不排除消化道出血可能，故予注射用奥美拉唑钠40mg，
静脉滴注，以保护胃粘膜；予复方氯化钠注射液（林格注射液）
500ml，以扩充血容量；予依达拉奉（瑞依达）30mg，以清除氧自由
基。
11
病例摘要
9月15日02:30患者症状明显减轻，血压维持在
生薏苡仁30g
8
病例摘要
09-12 主症：口干缓解，渴不欲饮，大便干结，已有5日未便，舌质
暗，苔薄白腻，脉弦细。
治法益气健脾，宽胸润肠为法，选方柴胡疏肝散合麻子仁丸加减，方
药如下：
炙黄芪30g 醋香附12g 醋柴胡12g 炒白芍12g 炒枳壳10g 陈皮15g
炙甘草10g 合欢花10g 合欢皮10g 党参15g 茯苓10g 生白术30g
4
病例摘要-中医四诊
望诊：神气不足，面色少华，形体羸弱，行动困 难，舌质暗，舌体胖大，舌体僵硬，舌苔薄黄微 腻。 闻诊：语言謇涩，语声低微，未闻及特殊气味。
问诊：右侧半身不遂，情绪低落，表情淡漠，口
干不苦，口干不欲饮，无胃寒、烧心反酸，纳寐 可，小便黄，大便干结，三日一行。 切诊：脉弦细。
5
病例摘要
9月04日 主症：口干，渴不欲饮，大便舌质暗，苔薄白腻，脉弦细。
治法益气活血通络为法，选方补阳还五汤加减，方药如下;
赤芍10g 川芎15g 当归15g 地龙10g 炙黄芪30g 桃仁10g
红花10g
醋香附12g 柴胡10g
炒白芍10g 炒枳壳10g 陈皮15g
炙甘草10g 合欢花10g 合欢皮10g 党参15g 茯苓10g 生白术30g
13
9月16日，腹部压痛缓解，病情好转。血糖控制不 佳，临时予胰岛素注射液6IU，皮下注射；予复方 氯化钠注射液500ml，维生素C注射液6ml，维生素 B6注射液4ml，氯化钾注射液1.5g静脉输液以补液。
14
15
病例摘要
9月18日，患者意识清楚，腹部疼痛症状缓解，血糖控制不佳，临时 予胰岛素注射液6IU，皮下注射，监测血糖，言语謇涩，口干不苦， 口渴欲饮，无恶心呕吐、反酸烧心 ，纳寐可，小便可，大便未行。 舌质淡红，舌体强硬，舌苔微黄腻，脉左弦，右沉。 治法以除满消痞，方以大承气汤合四君子汤加减，拟方如下： 厚朴20g 炒枳实20g 生大黄20g 芒硝3g
1 例中风病患者的病例讨论 单击此处添加标题
1
内容介绍
一、病例摘要 二、讨论问题 三、总结
病例摘要
患者女， 57岁，病历号：0001065861
现病史：患者于2017年8月16日劳累后出现右下肢力 弱，行走不稳，向右侧倾斜或摔倒，无明显肢体麻木 及上肢无力，无肢体疼痛感，未予重视。此后，患者 右下肢力弱症状未见明显缓解，行走时略感费力。22 日自觉右下肢无力较前明显，行走不稳，右上肢未见 明显力弱，未予重视。29日晨起后自觉言语不利，吐 字不清，右侧下肢无力加重，站立不稳，易向右侧摔 倒，右手持物费力，持筷易掉，伴有饮水呛咳，无明 显肢体麻木及吞咽困难。为求中西医结合系统治疗， 遂就诊于我院，门诊以“脑梗死” 收入院。
生薏苡仁30g 火麻仁40g 郁李仁30g
9
病例摘要
患者于2017年9月14日23：40出现面色苍白、大汗淋漓、 四肢厥冷、二便失禁、右侧偏瘫、不能言语、右侧口角流 涎，查体：T：35.5℃，心率64次/分，呼吸13次/分，血 压：100/60mmHg，血氧饱和度98%，意识清楚，言语不能， 双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，双侧对光反射消失，右侧 肢体肌力0级，查心电图示：窦性心律，心率59次/分， ST-T段改变，立即予特级护理，吸氧，建立静脉通道 （0.9%NS 500ml，静滴），接心电监护。急查血常规（）、离子1、离子2、肝功全项、血肾功全项、血凝四项、 脑钠钛（BNP）测定、心梗三项、血气分析。
10
病例摘要
23点53分，心电监护示血压89/56mmHg，予0.9%氯化钠注射液500ml+ 盐酸多巴胺注射液200mg，静脉滴注（20滴/分）以维持血压；予参附
注射液100ml，静脉滴注，以回阳救逆，益气固脱；
9月15日00:15，患者症状略有缓解，可点头示意，血压100-110/50-
60mmHg，查体腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛，恶心，肠鸣音亢进，
干结，3日一行，舌质暗，舌体胖大，舌体僵硬，舌苔薄黄微腻，脉
弦细。
治法健脾益气、活血通络为法，选方补阳还五汤加减，方药如下;
黄芪30g
白芍10g
赤芍10g
茯苓10g
川芎15g
白术30g
当归15g 地龙10g
陈皮15g 香附10g
柴胡10g
黄连6g
黄芩6g
淡竹叶10g 合欢花10g
合欢皮10g
7
病例摘要
病例摘要
既往史：
高血压病史10年，最高血压200/110mmHg，现口服
“硝苯地平缓释片”（20mg，日1次），平素血压
控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史10年，现 口服 “二甲双胍肠溶片”（0.25g，日2次），平 素血糖未规律监测。腔隙性脑梗死病史10年，未 遗留后遗症。2017年6月25日因后枕部外伤致右眼 底出血，现右眼视物模糊。子宫肌瘤切除术后10
110-130/60-70mmHg（多巴胺10滴/分），能简单 问答，右侧肢体肌力3级，再次询问患者病史，患
者述腹痛、恶心，压痛仍以上腹部为主，且白细
胞、中性粒细胞百分比均有所偏高，不排除腹部 炎症，予左氧氟沙星注射液、注射用头孢他啶抗
炎治疗。
12
病例摘要
9月15日，患者意识清楚，腹痛、腹胀，恶心减轻，言语 含糊不清，右侧肢体肌力4级。颅脑/腹部CT示：1.脑内多 发腔隙性梗死，部分软化。2.左肾多发结石;3.不完全肠 梗阻，结合临床；4.少量腹水；5.肝右叶多发胆结石可能。 予灌肠治疗后，每日排便约200-300ml，腹胀明显缓解。
中医诊断：中风-中经络
痰瘀阻络证 西医诊断：脑梗死（急性期） 颈内动脉系统 大动脉粥样硬化型可能 高血压3级（很高危组） 2型糖尿病
腔wk.baidu.com性脑梗死
冠心病
子宫肌瘤切除术后
6
病例摘要
8月30日 四诊：神气不足，面色少华，语声低微，言语謇涩，右侧
半身不遂，表情淡漠，口干不苦，渴不欲饮，纳寐可，小便黄，大便
陪护人员述近1周大便颜色呈黑色，2-3日一行，质干硬，且长期服用
抗血小板药物，不排除消化道出血可能，故予注射用奥美拉唑钠40mg，
静脉滴注，以保护胃粘膜；予复方氯化钠注射液（林格注射液）
500ml，以扩充血容量；予依达拉奉（瑞依达）30mg，以清除氧自由
基。
11
病例摘要
9月15日02:30患者症状明显减轻，血压维持在
生薏苡仁30g
8
病例摘要
09-12 主症：口干缓解，渴不欲饮，大便干结，已有5日未便，舌质
暗，苔薄白腻，脉弦细。
治法益气健脾，宽胸润肠为法，选方柴胡疏肝散合麻子仁丸加减，方
药如下：
炙黄芪30g 醋香附12g 醋柴胡12g 炒白芍12g 炒枳壳10g 陈皮15g
炙甘草10g 合欢花10g 合欢皮10g 党参15g 茯苓10g 生白术30g
4
病例摘要-中医四诊
望诊：神气不足，面色少华，形体羸弱，行动困 难，舌质暗，舌体胖大，舌体僵硬，舌苔薄黄微 腻。 闻诊：语言謇涩，语声低微，未闻及特殊气味。
问诊：右侧半身不遂，情绪低落，表情淡漠，口
干不苦，口干不欲饮，无胃寒、烧心反酸，纳寐 可，小便黄，大便干结，三日一行。 切诊：脉弦细。
5
病例摘要
9月04日 主症：口干，渴不欲饮，大便舌质暗，苔薄白腻，脉弦细。
治法益气活血通络为法，选方补阳还五汤加减，方药如下;
赤芍10g 川芎15g 当归15g 地龙10g 炙黄芪30g 桃仁10g
红花10g
醋香附12g 柴胡10g
炒白芍10g 炒枳壳10g 陈皮15g
炙甘草10g 合欢花10g 合欢皮10g 党参15g 茯苓10g 生白术30g
13
9月16日，腹部压痛缓解，病情好转。血糖控制不 佳，临时予胰岛素注射液6IU，皮下注射；予复方 氯化钠注射液500ml，维生素C注射液6ml，维生素 B6注射液4ml，氯化钾注射液1.5g静脉输液以补液。
14
15
病例摘要
9月18日，患者意识清楚，腹部疼痛症状缓解，血糖控制不佳，临时 予胰岛素注射液6IU，皮下注射，监测血糖，言语謇涩，口干不苦， 口渴欲饮，无恶心呕吐、反酸烧心 ，纳寐可，小便可，大便未行。 舌质淡红，舌体强硬，舌苔微黄腻，脉左弦，右沉。 治法以除满消痞，方以大承气汤合四君子汤加减，拟方如下： 厚朴20g 炒枳实20g 生大黄20g 芒硝3g