烧伤急救与创面处理(1)

烧伤临床治疗重点
烧伤休克 烧伤感染 烧伤后营养支持 烧伤创面处理
烧伤休克
烧伤休克的特点
1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性 休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的 减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出 以伤后6～8小时为最高峰，36小时后开始回吸收。 2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明 显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低 钠、低蛋白血症。 3.代酸与呼碱并存。 4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深 度有关。 5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能 平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对 预后有很大影响。
烧伤休克的早期诊断
1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a 创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致， 病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷 。 2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般 需在体液回吸收阶段逐渐缓解。 3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重 要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常 范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化 是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可 明显降低。 4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早 期指标之一。
冷疗方法
将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中 。 水温以伤员能耐受为准，一般为5～20℃ 。 冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不 再有剧痛为止，多需0．5～1小时。 适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。
（二）化学烧伤：
所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸 渍的衣服。 化学烧伤的严重程度除与化学物质的性质和 浓度外，多与接触时间有关。因此均应大量 清洁水冲洗至少20分钟以上，可起到冲淡化 学物质和冷疗的作用。 不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而 且中和反应可产生热量，可加深创面。 头面部烧伤时应首先注意眼睛，尤其时角膜 有无烧伤，并优先予以冲洗。
用身边不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅 速覆盖着火处，使与空气隔绝。 凝固汽油弹爆炸、油点下落、钢水飞溅时应 迅速隐蔽或利用衣服等将身体遮盖，尤其是 裸露部位。待油点落尽后，将着火衣服迅速 抛弃，并迅速离开现场。 冷疗 热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续 作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减少 渗出和水肿。宜尽早进行。
由热力所引起的组织损伤统称烧伤（Burn）
烧伤流行病学特点
烧伤无论平时和战时均较常见。 以男性居多，男女比例约为3:1。 平时烧伤中，以青年和小孩多见。 夏季（每年6、7、8月）发生率最高。 均以中小面积占多数，约为80～85％。 以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。
死亡原因
伤情评估
伤情评估包括以下几个方面
烧伤面积的估算。 烧伤深度的估计 。 烧伤严重程度分类。 吸入性损伤。
烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主 要因素，也是进行治疗的重要依据。
烧伤面积
中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=59＋1
口诀
轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧
伤伤员。
重伤员指重度或特重度烧伤或已有休克征
象的中度烧伤。
轻伤员处理程序
判断伤情、了解病史 。 镇痛镇静。 视病情需要饮水进食，给予静脉补液或口服 烧伤饮料或含盐饮料。 应用抗生素和破伤风抗毒素。 进行创面处理 。
重伤员
怎么办
？重伤员处理程序来自诊断标准 燃烧现场相对密闭。 面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤 者。 鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或 粘膜发白者。 刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。 声嘶、吞咽困难或疼痛者。 呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。
吸入性损伤临床分度
病变范围 轻度 鼻、口、咽 中度 喉、气管 主要症状 咽部发干、疼痛 声嘶、上气道梗阻 主要体征 鼻毛烧焦 鼻咽部发红 气道梗阻 喘鸣、干啰音 干、湿性啰音 X线 血气分析
判断伤情，初步估计面积和深度。重点查体，测量血压、脉 搏、呼吸和体温，注意有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并 判断其严重程度。 简单了解受伤史及伤后处理经过。 镇痛、镇静 。 建立静脉输液通道的同时抽血化验。初步计划输液量，液体 性质及输入速度。 未置导尿管者，应导尿并留置导尿管。 注意保持气道通畅，必要时使用呼吸机辅助呼吸。 注射抗生素或破伤风抗毒素。 创面处理 一般在休克被控制，病情相对平稳后进行。 环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张。 作好记录，包括出入量、治疗措施、病情发展等。
成年女性烧伤面积计算
双臀及双足各为6％
女性骨盆较大，双足较小
估计面积时的注意事项
计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积 后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面 积，以便治疗时参考。 不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记 录。 大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积， 然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。 吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严 重程度(轻、中、重度)。
吸入性损伤(inhalation injury) 。 感染(infection) 。 内脏功能衰竭(internal organ failure)。含多脏器功 能衰竭(multiple organ failure,MOF)。 由于它们的第一个英文字母均为“I”，简称为“3I”。 病死率依次为40％～80％；50％～60％；70％～ 90％。
烧伤的急救
急救原则 ：迅速移除致伤原因，使
伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和 作好转送前的准备工作。
一、 “灭火”——去除致伤源
（一）热力烧伤 尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化纤衣服。 以免热力继续作用使创面加深加大。 用水将火浇灭，或跳入附近水池或河沟内。 迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。禁止伤 员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防造成头面部烧 伤或吸入性损伤。不可用手扑打火焰，以免手烧伤。 迅速离开密闭和通风不良现场，避免发生吸入性损 伤和窒息。
烧伤急救与创面处理
烧伤基础 烧伤急救与临床治疗 烧伤创面处理
一 烧伤基础
烧伤概念
（狭义）指热力 ，包括热液（水，汤油等）、蒸气、 高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、 钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘 膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、 骨、关节、甚至内脏。 （广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组 织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习 惯将其统称烧伤。
深II度
痛觉较迟钝，亦有 水泡形成，基底红 白相间。
如无感染，3~4 周愈合，一般 留有疤痕
III度
创面苍白、焦黄甚 除非面积很小， 至炭化，痛觉消失， 一般需手术植 常见树枝状栓塞血 皮 管网。
I度创面
浅II度创面
深II度创面
III度创面
判断烧伤深度的注意事项
人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条 件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。 同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不 同，其厚度也不一 。 烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。 皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生 后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力 仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。
烧伤严重程度
烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧 伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及 合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处 理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深 度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。 1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。
轻度 总面积9％以下的Ⅱ度烧伤。 中度 总面积在10％～29％之间或Ⅲ度烧伤面积10 ％以下 。 重度 总面积在30％～49％之间或Ⅲ度面积在l0 ％～19％之间，或烧伤面积不足30％，但有下列情 况之一者：①全身情况严重或有休克；②复合伤(严 重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；③中、重 度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。 特重烧伤 总面积50％以上或Ⅲ度烧伤面积达20％ 以上者 ；或已有严重并发症。
“三三三头面颈， 五六七双上肢， 五七十三二十一， 十三十三会阴一。”
手掌法 伤者本人五指并拢的手掌
占总面积的 1%
五指自然分开的手掌面积约为 1.25%
适合于小面积烧伤测量。
儿童烧伤面积计算
头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。 双下肢面积＝[46 －（ 12－年龄）]% 儿童头大，下肢小。
（三）电烧伤 电弧引起的烧伤灭火方法同一般火焰烧伤。 电接触烧伤急救时应立即切断电源，扑灭火 焰，注意避免自身触电。 如发现伤员呼吸心跳停止，应立即现场心肺 复苏并及时转送最近的医疗单位。
二、 灭火后的处理
首先检查可立即危及伤员生命的一些情况 （如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒 等） 。 脱离现场 ，移至安全地带或就近的医疗单位。 判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注 意有无吸入性损伤、复合伤或中毒等。 镇静止痛 。 保持呼吸道通畅 。
烧伤深度
三度四分法 1.组织学划分 2.临床表现 3.预后
烧伤深度
I度
伤及层次
表皮浅层，生 发层健在 表皮生发层、 真皮乳头层 真皮深层，即 网状层 全层皮肤，甚 至伤及皮下组 织
临床表现
预后
局部发红，烧灼感， 3-7天后脱屑愈 皮肤温度增高。 合，不留疤痕
浅II度
红肿明显，疼痛剧 1~2周左右愈合， 烈，可形成大水泡， 通常不留疤痕 基底红润。
烧伤指数
30％III 50％II
BI =III烧伤面积＋1/2II烧伤面积 BI =III烧伤面积＋2/3深II烧伤面积＋1/2浅II烧 伤面积
吸入性损伤
以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧 伤。 呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于 燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深 达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤 救治中的突出难题。