静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症（VTE）

肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）合称静脉血栓栓塞症（VTE），两者是同一疾病过程在不同部位及不同阶段的表现。目前，VTE已经成为了世界性的医疗保健难题，其发病率及死亡率均较高，西方国家每年因VTE死亡的病例超过29万，我国目前尚无流行病学资料，但诊断病例明显增加。

一、病因与发病机制

1、发病机制：包括静脉血液瘀滞、血液高凝状态及静脉系统内皮损伤。

2、危险因素：包括原发性因素和继发性因素。原发性因素主要由遗传变异引起，

包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏及抗凝血酶缺乏等，以40岁以下年轻病人多见，以反复多次无诱因发生DVT和PTE为特征。而继发性因素则包括医源性因素及病人自身因素，如创伤、骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、外科手术、植入人工假体、PICC插管、妊娠、口服避孕药、长期卧床、长期航空旅行及高龄等，其中高龄是独立危险因素。

二、临床表现

1、PTE

症状：晕阙、胸痛、咯血、咳嗽、不明原因的呼吸困难、烦躁不安、濒死感等，其中晕阙可为PTE的首发症状或唯一症状，不明原因的呼吸困难为PTE 最常见的症状。

2、DVT

症状：患肢肿胀、周径增粗、皮肤色素沉着、伴有疼痛及压痛感、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

三、实验室及其他检查

1、实验室检查：血浆D-二聚体（D-dimer）为PTE的初筛指标，低于500ug/l，

基本可排除急性PTE。动脉血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压增大。

2、心电图与超声心动图：多数可出现非特异性心电图异常，以窦性心动过速最

常见。

3、下肢深静脉超声检查：阳性可确诊DVT，为诊断DVT最简便的方法。

4、X线胸片检查：PTE的典型X线征象表现为尖端指向肺门的楔形阴影，多数

表现为区域性肺纹理变细或消失，肺野透亮度增加。右心室扩大，横膈抬高，偶见胸腔积液。

5、螺旋CT：是目前确诊PTE最常见的手段，直接征象为肺动脉内低密度充盈

缺损。

四、诊断要点

有DVT危险因素的患者，突然出现原因不明的呼吸困难、胸痛和心动过速，应高度怀疑本病，进行相应的实验室检查、心电图检查及影像学检查。

五、治疗措施

1、一般措施：对于高度疑诊或确诊病人应进行密切监护，监测患者的呼吸、血

压、心电图及动脉血气等。

2、呼吸循环支持：有低氧血症者可给予鼻导管或面罩吸氧，出现心功能不全者，

可使用小剂量多巴胺，若出现血压下降，可适当增加多巴胺剂量或使用其他血管加压药，如去甲肾上腺素等。

3、溶栓治疗：可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，主要适用于大面

积PTE患者，溶栓的主要并发症为出血，所以禁用于有活动性内出血患者、有自发性颅内出血患者、近期有大手术患者、分娩患者严重创伤及血小板计数减少患者等。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。

4、抗凝治疗：能够有效预防血栓再形成及复发，是VTE的基本治疗方法，常用

药物包括肝素、华法林，当临床疑诊PTE时即可开始抗凝治疗。

5、其他：如肺动脉血栓摘除术、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓、放置腔静脉滤

器等。

六、常用护理措施

1、保持呼吸功能正常：

（1）当患者突发呼吸困难时，应立即通知医生，安慰患者，同时做好给氧、血气分析、及心电监护等辅助措施。

（2）嘱患者绝对卧床休息，取舒适卧位，抬高床头或取半卧位。

（3）根据患者呼吸困难程度给氧，轻中度呼吸困难者可采用鼻导管吸氧或面罩给氧，重度呼吸困难患者根据情况行机械通气。

2、溶栓及抗凝治疗的护理：

（1）遵医嘱严格、及时、正确给予溶栓及抗凝药，密切观察药物疗效及不良反应。

（2）溶栓剂最主要的并发症是出血，因此，对于溶栓患者应密切观察出血征象，如皮肤青紫、穿刺部位出血过多、血尿及神志改变等。同时，密切监测患者血压，血压过高时立即通知医生处理。溶栓治疗后，应每2-4小时测一次PT，当其水平降至正常的2倍时遵医嘱应用肝素抗凝。

（3）肝素抗凝发生出血时，可使用维生素K拮抗，使用华法林可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，应密切观察皮肤状况。

（4）使用外周静脉留置针，避免反复穿刺血管，静脉穿刺部位压迫止血并适当延长压迫时间。

3、避免再栓塞的护理：

（1）急性期患者应绝对卧床休息2-3周，避免下肢过多屈曲。保持大便通畅，避免用力屏气排便，以防下肢血管内压力突然升高，导致血栓再次脱落。（2）恢复期患者应注意预防血栓再次形成，可适当进行下肢活动或被动活动，必要时穿弹力袜或抗栓袜。

（3）密切观察下肢深静脉血栓形成的征象，定期测量并比较双下肢的周径，观察局部有无发绀。

4、心理护理：

（1）护士应尽量陪伴病人，告知患者目前的病情变化，增加患者安全感，减轻其恐惧焦虑心理。

（2）护士应鼓励患者充分表达自己的感情，一方面有利于了解患者病情，另一方面也有利于减轻患者紧张焦虑情绪。

（3）必要时遵医嘱适当使用止痛、镇静药及其他相关措施，注意观察疗效及不良反应。

七、健康教育

1、对于潜在VTE危险性的人群，应指导其避免增加静脉血液瘀滞的可能性，如避免久坐、久站、跷二郎腿等行为，避免穿长筒袜、束膝袜等。

2、对于长期卧床病人应鼓励其进行床上运动或被动活动，病情允许时可协助其下床活动。必要时可将腿抬高至高于心脏水平处或穿弹力袜、应用下肢序贯加压法等，以促进下肢静脉血液回流。

3、如果情况允许下，应鼓励病人多饮水，防止血液浓缩。

4、对于血栓形成高危患者，应鼓励患者积极治疗原发病，指导其遵医嘱使用抗凝剂防止血栓形成。

5、向患者介绍VET的临床表现，如果患者突然出现一侧肢体疼痛肿胀或者突然出现胸痛、呼吸困难等应及时就医。