注意缺陷多动障碍ADHD的评估与诊断

ADHD分型 DSM-V是按照严重程度划分
ADHD 注意不集中为主型
注意不集中
– 满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动
者
ADHD 多动-冲动为主型
– 满足冲动/多动标准，而不满足注意不 集中者
冲动/多动
ADHD 混合型 – 同时满足注意不集中和冲动/多动标 准
注意不集 中
冲动/多动
标准化测验、心理教育
报告，包括优势和弱势
• 辅助诊疗手段
评估）
• 临床医师对儿童行为的
• 共病的评估
• 行政报告（例如纪律处
观察
• 功能的报告，包括优势和 分）
• 内科和神经科检查
弱势
ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011.
• 常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗 行为和对指导不理解）
• 常常难以安排好作业或活动
DSM-
• 常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家 庭作业）
IV, 1994
• 常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、 书本或工具）
• 常常因外界刺激而分散注意力
Bloom B, Cohen RA, Freeman G. Summary health statistics for U.S. children: National Health Interview Survey, 2010. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10(250). 2011.
成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）
小组委员会。
• 其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童 精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿 科临床领域的专家。
ADHD诊疗指南提出的工作基础
• ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目 前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline， psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评 定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集 工作，选择范围仅包括1980~1997年以英文发表的文 献，研究对象限于6~12岁的儿童。），并设计一系列 问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、 合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证 医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。
• 主诉
• 面谈，包含主诉相关的
• 现病史（发病年龄、持续 • 辅助诊疗手段
行为，家庭关系，伙伴，
时间）
• 共病的评估
学校
• 家族史
• 关于患者学业、工作、 • 青少年ADHD和共病的
• 既往病史
社会关系功能的报告
自评量表
• 心理社会史
• 学业记录（例如报告卡、 • 儿童功能影响自我鉴定
• 系统回顾
如何诊断ADHD ？
1 医生、家长、学校的综合评估
2 DSM-V诊断标准
3 其他辅助评估手段：量表、其他辅助检 查
诊断标准
• DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM)美国《精神疾病诊断与统计手册〉 2013年 目前已经更新至第五版，DSM-V • ICD-10
坐立不安的主观感受） • 常常难以安静地游戏或参加业余活动 • 常常不停地活动，好象“受发动机驱动” • 常常讲话过多
冲动：
• 他人的问话还未完结便急着回答 • 对需要轮换的事情常常不耐烦等待 • 常常打断或闯入他人的谈话或游戏
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多动/冲动
多动下列六项或以上
常常表现:
• 坐立不安
冲动
• 不能保持在座位上 • 不适当地奔跑/攀爬（不安
育障碍，认为可以共病）
American Psychiatric Association. DSM-V; 2013.
注意缺陷 下列六项或以上 常常表现:
• 在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或常常发生 由于粗心大意所致的错误
• 在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力
• 别人与他说话时，常常似乎不留心听
2）6项（或更多）以多动-冲动症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步 多动 a)在座位上常常手脚多动 b)在课堂或其他要求保持坐位的场合常常离开座位 c)常常在不适当的场合四处跑动或攀爬（青少年或成人可能仅出现好东的主观愿望） d)常常难以安静的玩耍或从事安静的娱乐活动 e)常常非常忙碌，象“装了发动机一样”忙碌不停 f)常常言语过多 冲动 g)常常在问完问题之前即抢先作出未经思考的回答 h)常常难以等待按顺序做事情 i)常常干扰或强迫他人（如强行加入谈话或游戏） B.7岁之前即产生某些影响功能的多动-冲动或注意力缺陷症状 C.某些症状至少在两种环境中出现（如学校[或工作]或家中） D.必须有明确证据可以证明对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。 E.出现不仅仅见于广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神 疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症、分离性疾病或人格障碍）
超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家的全国 人口， 是新加坡全国人口的四倍！ （注意：此数字尚未包括成人ADHD人数）
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ADHD对人生的不同阶段造成的损害
行为紊乱
学习问题 社会交往困难 自尊问题 法律问题，吸烟和外伤
职业失败
自尊问题 社会关系问题 外伤/事故 物质滥用
学龄前
学龄
青少年 大学阶段
成人
行为紊乱 学习问题 社交困难 自尊问题
• 危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。
– 美国教育部、国家卫生院以及所有重要医疗及精神治疗、心 理学与教育局已将ADHD 视为一种身体功能受损疾病。
- 欧美各国儿科医学会、儿童青少年精神医学会均已针对 ADHD 制定明确的诊断及治疗准则
中国有1,461-1,979万Hale Waihona Puke Baidu儿 （基于3%-5%的患病率估算）
注意缺陷多动障碍 （ADHD） 的评估与诊断
1
什么是ADHD？ ADHD是病吗？
什么是 ADHD?
注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在3 岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困 难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。 症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多 （11%&6%）
注意缺陷多动障碍（ADHD）
• ADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发 病，但青春期（40%~70%）和成人期（30%~50）后仍可 表现出相应症状。
• 是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的 慢性健康问题之一，
• 可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成 绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。
B级证 据
强烈建议
Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.
美国儿科学会 注意缺陷多动障碍小组委员会
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000:105(5);1158-70
AAP（2011）指南建议 ADHD筛查/评估
对4-18岁有以下问题的青少年儿 童应启动ADHD评估：
有学习或行为问题
有注意力缺陷、多动或冲动症状
学业失败 职业困难 自尊问题 物质滥用 外伤/事故
Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Handbook, Third edition. 2005.
ADHD的筛查/评估
AAP ADHD小组委员会的组成
•
美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，
ADHD的相关评估/筛查
4-18岁有ADHD症状或体征患者
其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查
ADHD的诊断评估和对其他/共患疾病的评估/筛查
家庭
学校
儿童/青少年
（父母、监护者、其他日常照 （重要的社区信息提供者） （适合儿童年龄和发育的状况）
料者）
• 主诉
《世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册》
• CCMD-3
《中国精神疾病诊断与分类手册》
ADHD：DSM-V诊断标准
• 在过去的6个月中，满足诊断标准 • 部分症状必须在12岁以前出现 • 部分症状作致的损害必须存在于1个以上环境中 (例如学校、
单位或家庭) • 核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍 • 症状导致显著损害：社交、学业或职业 • 症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发
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量表评估对诊断ADHD的作用
• 采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD 量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中 文版注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ评定量表）1,2。
• ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现 测验（Conners’ Continuous Performance Test）2。
• 指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会 对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。
• 质量证据的分级为三等：好、中、差 • 建议推荐的程度也为三等：
强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识 较强推荐：较好质量的证据、或专家共识 一般推荐：更低质量的证据、或专家共识
临床诊疗指南第一部分： 儿童ADHD的诊断与评价
• 常常在日常活动中忘记事情
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注意力不集中
下列六项或以上
• 不注意细节/ 粗心出错 • 很难保持注意 • 好像没在听 • 不能完成任务
常常表现:
• 组织有困难 • 回避需要持续注意的任务 • 丢东西 • 容易分心 • 易忘
DSM-IV,
1994
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多动/冲动 下列六项或以上 常常表现:
多动 • 常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动 • 在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位 • 在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有
静） • 很难安静地玩游戏
• 在问题说完之前抢答 • 很难等待轮到他 • 打断或插入别人的谈话或
活动
• “活动不停”
• 说话过多
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表1 ADHD诊断标准 A 1或2
1）6项（或更多）以下注意力缺陷症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步 a)经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意 b)完成任务或玩耍时常常难以维持注意力 c)与人交流时常常难以倾听 d)常常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗性行为或无法理 解指令） e)常常难以组织任务或活动 f)常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业） g)常常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具） h)常常很容易被外来刺激分散精力 i)日常活动中常常健忘
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中国城市小学生调查中 ADHD患儿 的临床分型
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各种量表（症状、执行功能、功能量表）
• 症状评估量表：conner 量表、SNAP-IV量 表、ADHD-RS量表
• 认知执行功能评估量表：stroop test ，威斯 康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量 表
• 功能评估量表：weiss量表
分类代码
314.01 注意缺陷多动障碍，结合型：过去6个月时间内，满足A1和A2标准
314 注意力缺陷/多动症，注意力缺陷主导型：过去6个月时间内，满足A1标准但不满足A2标准
314.01 注意缺陷多动障碍，多动-冲动主导型：过去6个月时间内，满足A2标准但不满足A1标准
314.9 注意缺陷多动障碍，其他类型