颅脑外科手术的麻醉处理

颅脑外科手术的麻醉处理

发表时间：2011-05-17T16:33:34.670Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：王波

[导读] 颅脑损伤是一种常见的外伤。

王波 (黑龙江省大庆油田总医院集团乘风医院 163411)

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0371-02

【关键词】颅脑手术麻醉

颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20％，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。目前，颅脑损伤的主要原因为交通事故，建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。随着现代化进程的加快，颅脑损伤的发生率还会增加，所以如何进一步降低颅脑损伤的死亡率和致残率正越来越受到人们的关注。我院2008年～2009年，共做颅脑手术106例，80％应用了冬眠1号合剂，配合硫喷妥钠，γ-羟基丁酸纳，安定复合麻醉方法，麻醉成功率百分之百，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组106例中，男76例，女30例，其中年龄最大76岁，最小40天。颅脑外伤30例，高血压脑出血51例，颅内肿瘤18例，其它7例。

1.2 麻醉选择：深昏迷不给任何麻醉药者6例，局麻配合安定，γ-羟丁酸钠等药物8例，芬太尼复合γ-羟丁酸钠，安定10例，冬眠1号复合

2.5％硫喷妥钠，γ-羟丁酸钠，安定者82例，占全部例数的80％。

2 麻醉实施

2.1 麻醉前用药：苯巴比妥钠，颠茄类药：阿托品或东莨菪碱。

2.2 麻醉方法：主要应用冬眠1号，成人P>90次／分用冬眠2号，血压过低的病人选用冬眠4号。应用冬眠1号加用适量2．5％硫喷妥钠间断静点，该药麻醉时脑血流量和脑耗氧量约降低30％，且可收缩血管降低颅内压，是颅压高病人的理想麻醉用药。安定对心血管影响较轻微，具有同样的降低脑耗氧量，减少脑血流量降低颅内压的作用，同时利用γ-羟基丁酸钠其不影响脑血流，不增加颅内压使咽喉反射迟钝，气管反射减弱，咀嚼肌和下颌松驰，不抑制呼吸，用药后呼吸中枢保持对CO2变化的灵敏性等特点，在表麻配合下完成气管插管，保留自主呼吸。

14岁以下儿童选用芬太尼配合γ-羟基丁酸钠，安定等药物组合，在表麻配合下气管插管接简易呼吸囊，保留自主呼吸。以上两种药物组合均得到满意的麻醉效果。避免因吸入麻醉药的刺激性异味引起小儿躁动、兴奋、ICP升高和代谢增加。儿童对吸入麻醉药的摄取速度比成人快，但其MAC与年龄呈反相关系。小儿的吸入麻醉诱导比成人快，主要与以下三方面有关：①小儿肺胞通气量／功能余气量比值较大，在新生儿为5，而成人仅为1.4。这系新生儿肺胞通气较大，而代谢率较成人高所致；②小儿重要器官的血管比成人丰富，血运丰富的脑、心、肝、肾等器官对吸入麻醉药的摄取多于血管较少的脂肪、肌肉、骨骼等组织；③血／气和组织／气体的分配系数随年龄的幼小而下降，分配系数愈低，肺胞麻醉药的浓度就愈高；新生儿吸入氟烷、异氟烷、恩氟醚的分配系数较成人低18％。小儿应用吸入麻醉药其MAC与年龄之间呈反相关系，即＜6个月的婴儿MAC最大，随后直到青春期时MAC逐渐下降。

2.3 麻药管理：(1)应用冬眠药物后，多有不同程度的血压下降及心率加快，一般无须特殊处理，气管插管后，能维持基本正常的自主呼吸，对呼吸及抑制者给予辅助呼吸，一般20分钟后自主呼吸即恢复。(2)对于颅内压高的病人选用20％甘露醇和速尿可迅速降低颅内高压。(3)颅脑手术一般开放两条静脉通路以便给药和补液。手术中因损伤较大血管出血应量出为入，一般开关颅出血约400ml，应加以补充，输液避免输过多的葡萄糖，大量输入等渗葡萄糖，即使血脑屏障完整，亦出现ICP的增高，胶体液由于其扩容作用，增加脑灌注压和颅内压，晶体液对血糖，脑灌注压和颅内压的影响甚微，且能使人获得额外的缓冲力以对抗代谢性酸中毒，也可保护肾脏，故术中输入平衡液为宜。

3 小结

颅脑手术麻醉药物的选择要选用不引起颅内压升高的药物，如异丙酚可有效降低颅内压、脑代谢和脑血流，利于保持满意的脑灌注；依托咪酯对脑代谢率与脑血流量的影响与巴比妥钠类药相似，并伴有对脑电图的相应抑制。依托咪酯在脑外伤患者亦能降低其颅内压而不降低脑血流灌注压，此药对心血管系统毒性低、影响小，对呼吸系统无明显抑制，适用于高危患者；芬太尼对脑代谢影响轻微，心血管功能易于稳定；咪唑安定有镇静和扩张冠状血管作用，所以吸入麻醉药选择异氟醚。在冬眠状态下脑的耗氧量明显减少，有抗脑水肿作用，便于手术操作和病人术后恢复。硫喷妥钠可降低颅内压，但应注意到该药可直接抑制心肌，并影响延髓血管运动中枢及呼吸。当遇患者术前脱水严重，严重血管量不足，我们先补适量平衡盐液或全血再给此药或改用安定。对有严重心血管疾患者选用安定等对心血管影响轻微的药物。冬眠1号配合硫喷妥钠，γ-羟基丁酸钠，安定表麻配合下，完成气管插管并维持，可保留自主呼吸，诱导顺利，完全可靠，效果良好，合并症少，是颅脑手术良好的麻醉方法之一。

参考文献

[1]甘国胜，林俊明，谢峻，等.异丙酚麻醉对颅脑外伤手术患者脑保护作用的临床研究.西北国防医药杂志，2007，28（3）:177-180.

[2]刘志强.异氟醚和异丙酚用于颅脑手术的比较.中国实用神经疾病杂志，2006,9（2）:21-22.

[3]熊国强，贾军，黄仁健，等.异丙酚和依托咪酯在颅脑手术中的脑保护作用.实用神经疾病杂志，2005，8（4）:13-14.