医院营养评估表

===医院营养评估表

床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：

过去史/手术史：

营养史：

咀嚼/吞咽问题：胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘天伤口/创口愈合不良：Y □ N□ 食物过敏：Y□ N□

吸烟支/日* 年饮酒□ 两/日* 年

实验室检查结果：

相关药物治疗：

人体测量：身高： cm 体重： Kg IBW： Kg BMI：

饮食医嘱：

营养问题营养风险筛查（NRS2002)

病态状态营养状况指标

●骨盆骨折、慢性疾病有并发症

者、肝硬化、慢性阻塞性肺病

（COPD)、长期血液透析、糖尿

病、一般恶性肿瘤 1分□

●腹部重大手术、脑卒中、重症肺

炎、血液系统肿瘤 2

分□

●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患

（APACHE﹥10分） 3

分□

●3个月内体重减轻﹥5%或最近1个星

期进食量（与需要量相比）减少﹥

25%-50% 1分□

●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星

期进食量（与需要量相比）减少﹥

50%-75% 2分□

●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜

18.5（或血清白蛋白＜30g/l）或最近1

个星期进食量（与需要量相比）减少

﹥75%-100% 3分□

年龄评估分：0分□ 1分□ 营养风险总评分：分

营养干预□推荐热卡 Kcal/day 蛋白质 g/kg/day

□建议饮食医嘱：

□建议/提供经口补充

□考虑EN：

□安素 ml □能全力 ml □白普利 ml □瑞素 ml

□瑞代 ml □瑞能 ml □白普素 ml □其他

□匀浆膳 ml □低蛋白型 ml

□支链氨基酸型 ml

□膳食纤维 g □谷氨酰胺 g

口水溶维生素 g 口微量元素

□水溶维生素 g 口微量元素 g

□考虑TPN:

□提供营养咨询

□考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好

预期结果体重管理：□维持/□增加/□减少□实验室结果

营养师：评估时间：