湖北省医疗机构病历书写规范讲座——知情同意相关医疗文书武汉大学人民医院医疗部成于珈共34页文档
湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准
湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准（2009）说明：1、本标准适用于二级及以上医疗机构的终末病历和运行病历质量评价；2、评分表上丙级病历一票否决项共有16 个内容，缺一即为丙级病历；3、住院病历设总分为100分，为倒扣分制计算，即：100分－项目扣分＝实得分（如项目扣分累加超过100分，则按100分计算，即实得分为0 分）；4、运行病历：检查已实施项目及以前的病历部分，未完成的部分不扣分，即：100 分－项目扣分＝实得分5、病历等级评价：＞90 分为甲级病案；75～89.5 分为乙级病案；＜74.5 分为丙级病案；6、医疗机构住院病历考核指标：①甲级病案率（丙级病历数）②住院病历平均分。
湖北省医疗机构门（急）诊病历质量考核评分标准（2009）说明：1、本标准适用于医疗机构门（急）诊病历质量评价；2、门（急）诊病历设总分为100 分，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分（如项目扣分累加超过100 分，则按100 分计算，即实得分为0 分）；3、病历等级评价：＞75 分为合格；＜74.5 分不合格病历；4、医疗机构门（急）诊病历考核指标：（1）门（急）诊病历合格率；（2）门（急）诊病历平均分。
湖北省医疗机构门（急）诊病历质量管理考核评分标准（2009）医疗机构名称：抽查时间：年月日说明：1、本标准适用于二级及以上医疗机构门急诊病历质量管理评价；2、医疗机构在门急诊在实施特殊检查（诊疗）手术的部门必须设立门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本，急诊室必须设立急诊留观病人登记本并做好登记；3、门（急）诊病历质量管理考核，为倒扣分制计算，即：100 分－项目扣分＝实得分，未检项目不扣分；4、门（急）诊病历质量管理考核等级评价：＞75 分为合格；＜74.5 分为不合格。
湖北省医疗机构门（急）诊处方质量考核评分表（2009）医疗机构名称：抽查时间：年月日说明：1、本标准适用于医疗机构门急诊的处方质量评价；2、处方等级评价：＞7.5 为合格处方；＜74.5 分不合格处方；3、医疗机构处方考核指标：（1）合格处方率；（2）处方平得分。
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案例二：知情同意书在特殊检查中的应用
总结词
保障患者权益的重要手段
详细描述
某医院在为患者进行特殊检查前，通过详细、规范的知情同意书，充分告知患者检查风险，保障了患者的权益。
案例三：新技术应用中知情同意书的实践
总结词
适应新技术发展的需求
详细描述
某医院在引进新技术时，通过制定详尽的知情同意书，确保患者充分了解新技术可能带来的风险和收 益，成功规避了潜在的医疗纠纷。
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ANALYSIS
SUMMAR Y
降低医疗纠纷风险
通过签署知情同意书，表明患者对诊 疗行为的理解和接受，为医疗机构提 供法律上的证据，降低因误解或隐瞒 而引发的医疗纠纷风险。
知情同意书的法律地位
法律依据
《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责 任法》等法律法规均明确规定，医务人员在诊疗活动中应当 向患者说明病情和医疗措施，并取得其书面同意。
SUMMAR Y
02
知情同意相关医疗文书 概述
知情同意书的定义
知情同意书：指在患者接受诊疗服务过程中，由医疗机构拟定的书面文件，向患 者告知诊疗的相关情况、病情、医疗措施、风险等，并取得其同意。
知情同意书应当由患者或其法定代理人签署。
知情同意书的重要性
保障患者的知情权
通过知情同意书，医疗机构向患者提 供诊疗的详细信息，使患者充分了解 自己的病情和诊疗过程，从而做出自 主选择。
签署特殊检查知情同意书前，医生应向患者详细解释特殊检查知情同意书的内容， 确保患者充分理解并自愿签署。
新技术应用知情同意书
新技术应用知情同意书是在医疗机构引 进新技术时，由医生向患者告知新技术 相关情况，并由患者签署同意应用新技
人民医院病历书写基本规范
人民医院病历书写基本规范人民医院病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅·修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
知情同意书书写要求PPT医学课件
输血前一定要给病人或其亲属讲清利害关系，输血前必须签 订输血治疗同意书。输血，将化验报告 单存入病例中。
在临床实践中最好是邀请病人家庭成员或亲友中比较稳重且 能给与其合理化建议的人一起参加谈话。
二、告知的形式 （一）书面告知 1.书面告知的内容 在医疗行动中，对有创检查、治疗，有 可能发生严重并发症或并发症发病率较高的检查、治疗， 应当履行书面知情同意手续，主要包括： ✓（1）各类手术，有创检查、治疗。 ✓（2）输注血液或血液制品。 ✓（3）实施麻醉。 ✓（4）开展新业务、新技术 ✓（5）实施临床实验性治疗。 ✓（6）手术中冰冻快速病理检查。 ✓（7）实施化疗、放疗等。 ✓（8）在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其亲属要 求终止治疗、出院或转院的。
（二）特殊检查、特殊治疗的范围 1.《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日 卫生部第35号令）第88条规定，特殊检查、特殊治疗 是指具有以下情形之一的诊断、治疗活动。 （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治 疗。 （2）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗。 （3）临床实验性检查和治疗。 （4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
（二）口头告知 对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、
治疗，在向病人亲属交代检查、治疗的意义并征得病人或其 亲属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当做必要 的记录，证明医务人员履行了告知医务。对病人的病情、治 疗方案、精兵的转归等情况，都可以进行口头告知。可以实 行口头告知的治疗、检查项目包括：
XXXX医院 门诊号：
知情同意书
《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：医疗机 构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情 权利。在进行手术、特殊检查、特殊治疗时，应当 向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜 向患者说明情况的应当将有关情况通知患者家属。 第88条：特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之 88 一的诊断、治疗活动：1有一定危险性，可能产生 不良后果的检查和治疗：2由于患者体质特殊或者 病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查 和治疗；3临床试验性检查和治疗；4收费可能对患 者造成较大经济负担的检查和治疗。
二、知情同意书——新旧的区别
• 告知风险强调加重原有病情、出现新的 病变（损害）、甚至危及生命 • 固定了背面举例讲解的内容 • 强调了拒绝的风险 • 输血知情告知中增加了内容
知情同意书的分类
• 治疗方案知情同意书 • 特殊检查（治疗）知情同意书 特殊检查（治疗） • 输血治疗同意书 • 手术知情同意书 • 麻醉知情同意书等
《医疗机构管理条例》第33条：医疗机构 实施手术、特殊检查或者特殊治疗时， 必须征得患者同意，并应当取得其家属 或者关系人同意并签字；无法取得患者 意见时，应当取得其家属或者关系人同 意并签字；无法取得患者意见又无家属 或者关系人在场，或者遇到其他特殊情 况时，经治医师应当提出医疗处置方案、 在取得医疗机构负责人或者被授权负责 人员的批准后实施。（1994）
《临床输血技术规范》第六条：决定输 血治疗前，经治医师应向患者或者其 家属说明输同种异体血的不良反应和 经血传播疾病的可能性，征得患者或 家属的同意并在《输血治疗同意书》 上签字。无家属签字的无自主意识患 者的紧急输血，应报医院职能部门或 主管领导同意、备案、并记入病历
《人类辅助生殖技术管理办法》第14条： 实施人类辅助生殖应当遵循知情同意原 则，并签署知情同意书 《医疗事故处理条例》第11条：在医疗 活动中，医疗机构及其医护人员应当将 患者的病情、医疗措施、医疗风险等如 实告知患者，即使解答其咨询；但是， 应当避免对患者产生不利后果
湖北省2016版《医疗机构病历书写规范》修改说明【最新资料】
附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。
变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶—2—诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。
”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。
七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。
2008版医疗机构病历书写规范
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。
日常病程记录
1、 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录， 由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应当根 据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟， 对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次 病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。 实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录，必须由带教的上 级医师及时进行审查、修改并签名。
※ 加强培训、学习和基本功训练； ※ 强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做
到知法、懂法，用法律保护自己； ※ 认真落实各级医师职责，重点落实核心制度； ※ 加强运行病历和终末病历质量控制； ※ 加强医护沟通。
病历书写要求
一、病历书写的一般要求：
※ 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 ※ 住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔 。 ※ 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ※ 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。
2、 日常病程记录应当如实反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次 和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。
3、日常病程记录内容要求：
湖北省病历书写规范 PPT
4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医师 职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的诊疗， 必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
八、疑难病例讨论记录：
1.疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录 中。“疑难病例讨论记录”在第1行居中书写。
2.疑难病例一般指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治 疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内及时组织 的各级医师参加的讨论，也可邀请科外、或院外专家参加。 参加人员姓名、专业技术职务及医疗机构名称要记录。
装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、 术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安 全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、 术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、 输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、 病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、 体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。
3.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务资格医师主持，召集有关医务人员的讨论。 内容包括日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具 体讨论意见、主持人小结意见等。
4.疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步 检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。
住院病历
九、交接班记录：
门诊病历
一、封面信息栏由患者或代理人填写。 二、门诊病历首页：
1.病历首页由首诊医师填写。 2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊时间、 科别，不同科别及医院时需别列记载。 3.病史详尽、字迹清晰。 4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢 救记录应区分记录时间与抢救时间。 5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、地点、 经过。 6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。 7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不能以症 状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”，或症状“待 查”“待诊”字样。 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量和用法。 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 9.医师签名：要签全名。字迹工整。
湖北省病历书写规范
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的
责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人0.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 签属11同.实意施书“并保及护时性记医湖录北疗省。病措历书施写规”范2的016，应告知近亲家属，6
• 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量 和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可 要求患者签名。
• 9.医师签名：要签全湖北名省病。历字书写迹规范工20整16 。
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门诊病历
• 三、门诊病历续页：
• 1.首诊记录：基本内容与首页相同。
• 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经 过及疗效。避免用“病史同前”字样，体 检可重点进行，重点复查上次阳性体征。
• 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
• 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。
• 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，
未填，拒查者应注明。
湖北省病历书写规范2016
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住院病历
• 二、入院病历要求：
• 9. 门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与 本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺
• 3.特检特治与知情同意书，应重点反应， 并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格 式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记 录下方空白处。
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46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
湖北省医疗机构病历书写规范讲座——知 情同意相关医疗文书武汉大学民医院医
疗部成于珈
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
湖北省医疗机构病历质量考核评分标准
湖北省医疗机构病历质量考核评分标准
（2010）
湖北省卫生厅
二○一○年六月
湖北省病历质量考核评分标准（2010）
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
医疗知情同意书 ppt课件
知情同意书
第82～91页
ppt课件
8
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
知情同意书
新旧知情同意书的
区 别
ppt课件 9
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
知情同意书
新旧知情同意书的区别
告知风险强调加重原有病情、出现 新的病变（损害）、甚至危及生命 固定了背面举例讲解的内容 拒绝的风险 输血知情告知中增加了内容
如何使用知情同意书
特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限 制民事行为能力的精神病人，依次为： ①配偶；②父母；③成年子女；④其他 近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋 友愿意承担监护责任的人。后者需经精 神病人的所在单位或者住所地的居民委 员会、村民委员会同意。
ppt课件 21
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
如何使用知情同意书
知情同意谈话由谁谈？
手术知情同意由参加手术的医师谈话
麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话
其他知情同意由经治医师谈话
其他科室实施特殊检查、特殊治疗由 操作医师谈话
ppt课件 23
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
如何使用知情同意书
治疗方案选择有何原则？
所有方案必须符合医疗原则
ppt课件 10
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
知情同意书的分类
治疗方案知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书 输血治疗同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书等
ppt课件
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湖北省医疗机构病历书写规范讲座
知情同意书的基本内容
（1）关于医师已明确履行告知代风险及原因等）的说明； （2）医疗措施可能出现的并发症和不良 后果；
病历书写规范解读专家讲座
用“→”转接表示。
四、入院诊疗: 指病人住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。
如与初步诊疗不符须 于首次查房当日在入 院录上“更正诊疗”
五、 出院诊疗: 指病人出院时医师所做最终中医主要病证诊疗、西医诊疗。
1.主病: 指患者在住院期间确诊主要中医病名。 2．主证: 指患者所患主病主要证候。
主病、主症 分两栏写
病历书写规范解读
第11页
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验 资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过 敏史等项目。
汇报粘贴单等。 2.急（门）诊留观病历内容包含：简明病史特点、此次诊疗、诊疗办法
。每次统计要有统计时间，并准确到分钟。统计内容必须包含患者血 压、呼吸、脉博、体温情况。
病历书写规范解读
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3．应对患者症状、体征、治疗以及病情改变情况进行详尽观察，留观病例病程统计 每24小时不得少于2次，急、危、重症随时统计，留观统计应能反应出上级医师查 房制度执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有对应 统计。抢救危重患者时，应该书写抢救统计，其内容及要求按照住院病历要求执 行。
病历书写规范解读
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第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十五条 急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统 计, 重点统计观察期间病情改变和诊疗办法, 统计简明扼要, 并 注明患者去向。抢救危重患者时, 应该书写抢救统计。门（急） 诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及 要求执行。
新版病历书写规范讲座ppt课件
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德 、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效 力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
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第二章 病历的格式与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
第六节
门（急）诊病历 住院病历 入院记录 再次住院病历（再入院记录） 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录 日间病房病历
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第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要
门诊病历与处方书写规范讲
民族
日 时 分（急诊） 状、诊治经过等）：
共××页 第1页
婚否
医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
姓名
性别
出生年
工作单位（住址）：
药物过敏史：
科别： 门（急）诊时间：
年月
主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
首页内容说明 *为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保 存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存 期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神 药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一 类精神药品处方保存期限为3年。267
处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北 省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照 《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
时
分（急诊）
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年
月
日
共××页 第×页
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
湖北省医疗机构病历书写规范讲座——知情同意 相关医疗文书武汉大学人民医院医疗部 成于珈
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
如何使用知情同意书
特殊情况下谈话人的选择：
（2）患者为未成年人，其父母是法 定代理人。其父母已经死亡或者没有监 护能力的，依次为下列人员中有监护能 力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、 姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿 意承担监护责任。后者需经该未成年人 住所地的居民委员会、村民委员会同意。
“患者住院须知”应由患者签名 和接受入院的护士签名，如患者 无完全民事行为能力，或者暂时 丧失民事行为能力由其法定代理 人签名。
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谢谢！
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Email: drchengyj@ 32
授权委托书格式系根据《中华人民共和
国民法通则》有关条款制定。
因生命权、健康权为患者的基本民事权 利，故患者授权委托书均应为特别授权。
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授权委托书
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
代理权限： 全权代理签署所有知情同意书，代理 执行知情、同意、选择、放弃或拒绝 的权利。
签署部分知情同意书，代理执行知情、 同意、选择、放弃或拒绝之中的部分 权利，应具体填写。
患者住院须知
第114～115页
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患者住院须知
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
“患者住院须知”系患者入院后对 其基本的权利和义务的告知。
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患者住院须知
湖北省医疗机构病历书写规范讲座
“患者住院须知”基本内容：
患者应遵守的病房制度； 近亲属探视管理制度； 保护人身安全和财产安全的权利和义务； 授权告知； 在医疗过程中患者应有的权利和义务的告 知； 陪护等。
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51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
学人民医院医疗部成于
珈
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯