产科术后镇痛概要
浅析剖宫产术后镇痛方式的应用
浅析剖宫产术后镇痛方式的应用【摘要】：剖宫产手术是解决难产和某些产科合并症、挽救产妇和围产儿生命的有效手段。
剖宫产术后疼痛可达中度至重度,术后镇痛不足严重影响产妇恢复和母乳喂养,甚至增加产后抑郁的发生风险。
目前剖宫产术后的镇痛方式主要包括椎管内镇痛和静脉镇痛两种。
应用多模式镇痛,发挥不同镇痛方式的优点,减少各类药物的不良反应,是剖宫产术后镇痛的发展趋势。
【关键词】：剖宫产；术后镇痛；镇痛方式随着“二胎”政策的开放,剖宫产数量增加,产后镇痛成为人们普遍关注的问题[1]。
剖宫产术后疼痛包括腹壁切口产生的切口痛和子宫阵发性收缩产生的宫缩痛以及炎症反应导致的炎性痛。
术后急性疼痛控制不佳,有害信号的持续传入导致痛觉敏化,使术后急性疼痛发展为慢性疼痛。
持续疼痛会使产妇的交感神经系统兴奋,出现高血压、心率增快、精神紧张等一系列生理变化,还会出现焦虑和抑郁等一系列心理变化,导致睡眠障碍, 影响产妇快速恢复和母乳喂养。
阿片类药物是目前最常用的镇痛药物,但会出现瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反应,产妇满意度差。
因此,减少阿片类药物的消耗和不良反应的发生是必要的。
而腰麻注射低浓度局部麻醉药联合静脉输注非甾体抗炎药（NSAIDs）可以减少或取代阿片类药物的应用。
在剖宫产术后镇痛前,应全面了解术后疼痛的发生机制,联合多种镇痛方法制订剖宫产术后疼痛管理的最佳方案。
现就剖宫产术后镇痛方式的研究综述如下。
1剖宫产术后疼痛当外周组织或细胞受到损伤时,高阈值痛觉感受器被激活,将刺激转化为电信号而产生疼痛,剖宫产术后疼痛由多种因素导致,包括机械损伤、炎症、缺血或其他刺激等。
1.1 切口痛剖宫产手术切口位于下腹部,横切口为主,少部分为纵切口。
横切口张力小,符合皮肤纹理且易愈合,术后疼痛感较轻;竖切口张力大,影响愈合,术后疼痛感明显。
切口痛属于躯体痛。
下腹部主要由 T10 -L1 神经支配。
腹壁切口所致神经损伤是导致腹部手术术后持续性疼痛的主要因素。
产科术后镇痛
• 严重凝血疾病或出血患者必须全麻。
• • 应选用小直径气管导管。 诱导与插管之前应用硝普纳或硝酸甘油能减 轻插管反应。 • 血容量没有补足时，使用血管扩张药必须严 密监测。 • 避免使用拟交感神经药物。
• 术后镇痛不全可影响母亲的活动、哺乳 和母婴接触. • 短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺 乳 • 芬太尼小于150ug 无影响 • 脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳 • 阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少
• 美国儿科学会（ AAPC ）：吗啡、芬太 尼和布托啡洛的使用不影响哺乳 • 英国国家药典（BNF）：治疗剂量的吗 啡不影响新生儿 • 剖宫产后施行阿片类药全身镇痛，不影 响哺乳 • 胡旭东,许洁玲,王雪莲等.硬膜外腔单次 注射吗啡联合地佐辛静脉自控镇痛在剖 宫产术中的临床研究[J].中国医师杂
讨论：剖宫产镇痛方案
• 术后镇痛的目标：静息痛-，活动+，能下床， 能哺乳 • 硬膜外镇痛（负荷+维持） • 硬外吗啡何时用？多大剂量？有替代品吗？ • 硬膜外镇痛（负荷）+静脉（负荷+维持） • 静脉（负荷+维持） • 静脉泵里药量如何掌握？ • 效果不佳时如何补救？
硬膜外单次注射Байду номын сангаас水性 阿片类药物可能特别适 用于硬膜外置管未知与 手术切口部位不一致的 术后硬膜外镇痛。 （米勒，P2789） 脂质缓释吗啡可将硬膜 外镇痛时间延长至48h。
志,2014年z1期 65-67
产科分娩镇痛实施方案
产科分娩镇痛实施方案产科分娩镇痛是指在产程中通过药物或其他方式减轻产妇分娩过程中的疼痛感受，提高分娩质量，保障母婴安全的一项重要措施。
为了确保分娩镇痛的实施能够顺利进行，我们制定了以下的实施方案：一、分娩镇痛适应症的判断。
1. 产程已经进入活跃期，宫口开全，子宫口扩张程度达到4-5cm；2. 孕妇没有禁忌症，如过敏史、出血倾向、感染等；3. 孕妇主动要求分娩镇痛。
二、分娩镇痛的方式。
根据孕妇的具体情况，可以采用以下方式进行分娩镇痛：1. 阿托品硫酸盐皮下注射，在宫口开全后，可皮下注射阿托品硫酸盐，起到扩张子宫颈、减轻疼痛的作用；2. 氧气吸入，产程中可给予孕妇吸氧，缓解疼痛，保障胎儿氧供；3. 静脉硬膜外麻醉，对于疼痛较为剧烈的产程，可进行硬膜外麻醉，达到快速、有效的镇痛效果；4. 气吸笑气，孕妇在产程中可通过吸入笑气的方式减轻疼痛感。
三、分娩镇痛的操作流程。
1. 产程进入活跃期，宫口开全后，由专业医护人员进行分娩镇痛的评估，确定是否适合进行分娩镇痛；2. 根据孕妇的具体情况，选择合适的分娩镇痛方式，并告知孕妇分娩镇痛的效果和注意事项；3. 进行分娩镇痛操作，确保操作过程中的无菌操作，减少感染风险；4. 监测孕妇的生命体征和胎儿情况，及时发现并处理分娩镇痛可能出现的并发症。
四、分娩镇痛的注意事项。
1. 分娩镇痛操作前，必须对孕妇进行详细的评估，了解孕妇的病史、过敏史等情况，排除禁忌症；2. 分娩镇痛操作中，医护人员必须严格遵循操作规程，确保操作过程的安全和有效；3. 分娩镇痛后，需对孕妇进行密切观察，及时发现并处理可能出现的不良反应；4. 分娩镇痛操作后，需要对操作过程进行记录，包括操作时间、方式、用药剂量等信息。
五、分娩镇痛的效果评估。
1. 对分娩镇痛操作后的孕妇进行疼痛评分，了解分娩镇痛的效果；2. 监测孕妇和胎儿的生命体征，评估分娩镇痛对母婴安全的影响；3. 根据分娩镇痛的效果评估，及时调整镇痛方式和剂量，以达到最佳的镇痛效果。
麻醉科普之剖宫产患者术后镇痛
麻醉科普之剖宫产患者术后镇痛剖宫产手术后的疼痛一般在术后24小时内较剧烈，之后逐渐减轻。
术后疼痛可在手术后即刻发生，也可能术后几个小时麻醉消退后发生。
影响术后疼痛的程度有时不止与切口的大小有关，还与患者的耐受程度（就是医学上说的疼痛阈值）。
建议剖宫产患者术后一定要进行镇痛，因为剖宫产患者术后不止会有切口处的疼痛，还有产后子宫收缩痛，子宫收缩痛往往痛感更强烈，持续时间更强。
术后疼痛会使患者产生焦虑恐惧的情绪，影响患者对术后恢复的配合，甚至会影响手术效果。
一、常见镇痛方法1、硬膜外镇痛就是手术后麻醉医师继续保留插入的硬脊膜外导管，再连接一个“泵”式注射器，将镇痛药定时、小剂量一点点注入，使妈妈术后的24小时～48小时内也不会感到刀口处疼痛。
这种镇痛泵的缺点是；需要经过插管、拔管，还要教会妈妈如何使用；有时止痛药的代谢产物还可能会通过妈妈的乳汁影响到宝宝；留置的导管时间长了也可能会造成感染。
因此，有些人不主张在术后使用。
2、静脉镇痛特点是不需要留置导管，手术后将镇痛泵连接在输液的管子上，操作简单方便、镇痛效果好。
但需要的镇痛药量较前者大的多，也需要考虑到大药量会不会影响到妈妈术后哺乳和子宫收缩的问题。
3、细针头腰麻操作简单方便，起效时间短，维持时间长，用药剂量小(局麻药剂量约为硬膜外麻醉剂量的1/20)，经过调查，目前这种方式在手术时和术后的镇痛效果很好，满意度也很高。
二、常用镇痛药物1、鞘内吗啡鞘内应用吗啡是剖宫产术后单次用药镇痛的金标准，可提供长达14-36小时的镇痛效果。
对于所有产妇都适用的最佳鞘内吗啡应用剂量现阶段还不确定。
剂量的变化似乎与镇痛时长更密切相关，而不是更好的镇痛效果及更少的阿片药物使用。
最近的一项荟萃分析研究显示：鞘内应用更高剂量（>100微克）的吗啡可使镇痛时长平均延长4.5小时，而首次需要补充镇痛的时间分别是9.7-26.6小时（50-100微克），13.8-39.5小时（100-250微克）。
剖宫产术后自控镇痛的观察和护理
管 或在镇痛结束之后拔除尿管 ， 同时坚持
做好 留置导 尿管 的护理 。拔 除尿管 前要
注意膀胱功能训练 ， 除尿管后嘱患者多 拔
饮 水 ， 早 自行 排 尿 。 尽
宫产术 分 娩 产 妇 １０例 。年 龄 ２ ０ ４～４ １
岁 ， 均 ３ ．６岁 。其 中择 期 手 术 ｌ 平 Ｏ４ ７例 ， 急诊手术 ８ ３例 ； １应提高警惕 。②血压 ： 患者术后 出血
发生率较高 ， 以术后应密切监测血压变 所 化， 补足血容量 ， 维持 血压稳定 。③体 温 ：
由 于术 中麻 醉 ， 量 输 血 、 液 等 因 素 ， 大 输 术
后 可出现体温降低 、 战， 寒 因此 ， 术后返 回
病 房 应 立 即测 量 体 温 ， 于 ３ ． ℃ 时 ， 低 ５５ 应
观察肠蠕动情况 ： 因镇痛药物有抑制 肠蠕动恢复 的不 良反应 ， 故应 向患者讲解 术后早期 活动的必要性 ， 一方 面可 以避免 局部皮肤长 期受压 ， 防止褥疮 的发 生 ； 另
一
方法 ： 使用 自控微量注射镇痛泵与静
脉 三 通 连 接 ， 过 镇 痛 泵 按 预 先设 置 的镇 通
结
果
职 工 医院
ＳＰ ＤＰ ＳＯ Ｂ 、 Ｂ 、 Ｐ ２和 Ｈ 基 本 稳 定 。 Ｒ
甘 肃 兰 州 安 宁 区 人 民医院
Ｖ Ｓ静 息 期 疼 痛 评 分 ： 痛 者 ９ Ａ 无 １例 （ｌ ； ９ ％） 疼痛 明显 减轻 者 ６例 （ ％） 疼 ６ ；
痛 稍 有 减 轻 者 ３例 （ ％ ） ３ 。
常的生产性能和继续 繁殖后代 的能力 ， 否
则 不 仅 不 能 收 到 预期 效 果 ， 可造 成远 期 且 的不 良影 响 ， 施 术 前 必 须 慎 重 考 虑 。 剖 故
术后镇痛概述
术后镇痛是设法减轻或消除因手术创伤引起 的病人急性疼痛，其与手术麻醉是有本质的区别 的。任何治疗原则均应考虑急性疼痛的原因、病 史，因人而异的选择镇痛方案。对急性疼痛的治 疗均应遵循下列四项原则：1）确定伤害性刺激的 来源和强度；2）明确伤害性刺激和其他痛苦（如 焦虑，生活质量等）之间的内在关系，并进行相 应的处理；3）建立有效的镇痛药水平，保证和维 持镇痛效果；4）根据病人的个体需要，定时评估 和调整镇痛方案。
5.镇吐药：常用阿扎司琼，为5－羟色胺受体阻滞剂。
术后镇痛的配方
阿片类药物PCA配比浓度
药物浓度
负荷剂量
吗啡（1mg/ml） 1-4mg
芬太尼（10ug/ml） 10-30ug
舒芬太尼（2ug/ml）1-3ug
初始剂量 1-2mg 20-40mg 2-4ug
持续输注 0.5-1mg/h 0-10ug/h 1-2ug/h
术后疼痛引起的结果
二、术后疼痛对机体的影响
❖心理、生理伤害，病人烦躁、抑郁。 ❖并发症发生率增加。 ❖延长术后恢复时间。 ❖医疗费用增加。
三、疼痛的评估及治疗
2、语言测定评分 （verbal rating scale VRS）
0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不
受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要
经静脉术后镇痛： 芬太尼0.6-0.8mg+氟哌啶 5mg加生理盐水至总量100ml 。
小儿经静脉术后镇痛
1.吗啡15-20ug/kg/h. 48小时吗啡量的计算=20 X kg X 48 生理盐水至总量 100ml.2ml/小时泵注.常规放置导尿管。
. 2. 芬太尼10-12ug/kg/day, or 芬太尼0.5/kg/h, 将2天(48小时)的量加生理盐水至总量100ml.2ml/小时泵 注.可以不常规放置导尿管。
术后镇痛管理规范
术后镇痛管理规范术后镇痛是指在手术结束后，通过药物或者其他非药物手段来减轻患者的疼痛感。
良好的术后镇痛管理可以提高患者的舒适度，促进康复，减少并发症的发生率。
本文将详细介绍术后镇痛管理的标准格式，包括术后镇痛的目的、适应症、禁忌症、药物选择、剂量和给药途径、监测和评估、并发症预防和处理等内容。
一、术后镇痛的目的术后镇痛的目的是减轻患者的疼痛感，提高患者的生活质量，促进康复。
通过有效的镇痛管理，可以减少术后并发症的发生率，如深静脉血栓形成、肺部感染等。
二、适应症术后镇痛适合于各种手术后的疼痛管理，包括但不限于骨科手术、腹部手术、胸部手术、妇产科手术等。
对于估计疼痛程度较重的手术，如切口较大、创伤较重的手术，应优先考虑术后镇痛。
三、禁忌症术后镇痛的禁忌症包括对药物过敏的患者，存在呼吸抑制、心功能不全、肝肾功能伤害等严重器质性疾病的患者。
对于存在出血风险的患者，如颅脑手术后、胃肠道手术后等，应谨慎考虑术后镇痛。
四、药物选择常用的术后镇痛药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药、局部麻醉药等。
根据患者的具体情况和疼痛程度，选择合适的药物进行镇痛。
对于轻度到中度疼痛的患者，可以选择非甾体抗炎药或者弱效阿片类药物；对于重度疼痛的患者，可以选择强效阿片类药物或者局部麻醉药。
五、剂量和给药途径药物的剂量和给药途径应根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，可以通过口服、皮下注射、静脉注射、硬膜外注射等途径给药。
剂量的选择应根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素进行个体化调整，以达到最佳的镇痛效果。
六、监测和评估术后镇痛过程中应进行监测和评估，以确保患者的疼痛得到有效控制。
监测包括对患者疼痛程度的评估、镇痛药物的副作用监测、生命体征的监测等。
评估可以采用疼痛评分量表、镇痛药物效果评估等方法，及时调整镇痛方案，以提供最佳的镇痛效果。
七、并发症预防和处理术后镇痛过程中可能浮现一些并发症，如呼吸抑制、恶心呕吐、过敏反应等。
为预防并发症的发生，应根据患者的具体情况选择合适的药物和剂量，并密切监测患者的生命体征。
产科麻醉和镇痛知多少
呕吐、乳房胀痛，又要忍受孕中晚期的脚腿浮肿、夜间抽筋、腰酸背痛、便秘和痔疮，甚至还有耻骨联合分离导致的耻骨疼痛等不适，最后还要面临终极考验——生产之痛。
过去，女性生产时只能强忍着疼痛，但随着医学技术的发展，可以通过药物和非药物镇痛手段加以缓解，这就是分娩镇痛。
此外，有的孕妇因各种原因不能自然分娩，需剖宫产手术，期间要进行产科麻醉。
基于此，本文就产科麻醉和镇痛的相关知识进行简单介绍。
自然分娩应选择哪种镇痛方式分娩镇痛是指利用各种方法减轻或消除孕妇在分娩过程产生的疼痛。
由于在生产过程中减轻了疼痛，孕妇可以得到良好的休息，节省大量体力，在宫口开全时有足够的力量完成分娩，从而增加顺产的概率，减少剖宫产率。
分娩镇痛的方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类。
产科医生会结合产妇的具体情况、个人意愿、有无禁忌证等进行科学合理的选择。
非药物镇痛包括导乐陪伴分娩、拉玛泽呼吸法、按摩法、分娩球等方式。
（1）导乐陪伴分娩：产妇在分娩的全程始终有导乐人员陪伴，通过不断给予产妇生理和情感上的支持和帮助以及一些必要信息和生产的指导，让其不孤单，并感觉到舒适和安全。
可提前练习的放松方式。
医护人员会指导产妇在临产开始后进行深而慢的胸式呼吸，在第一产程末期宫口开全前用快而浅的呼吸和喘气，第二产程时向下屏气代替喘气，以缓解其紧张情绪。
（3）按摩法：根据产妇的需求，选择合适的按摩力度和速度对其下腹部或腰骶部进行按摩，以改善宫缩痛带来的腰背部疼痛和不适。
（4）分娩球：产妇坐在分娩球上，双手扶住栏杆或者其他支撑物，使腰部放松，上下左右轻轻摇晃，可分散其注意力，减少对宫缩痛过多的关注，增加生产过程的乐趣；同时还能使产妇全身肌肉放松，促进宫口扩张和胎头下降，减轻腰背部的疼痛感。
药物性镇痛（1）笑气吸入镇痛：笑气对呼吸道无刺激，不影响呼吸和血压，也不抑制呼吸中枢，吸入后起效较快，但因为镇痛时间和达到的峰值不能够很好地契合，经常达不到满意的效果，所以目前很少有医院应用。
术后镇痛管理操作流程及评价标准
术后镇痛管理操作流程及评价标准术后镇痛管理是为了减轻患者手术后疼痛，提高患者的术后生活质量而进行的一项重要措施。
下面将介绍术后镇痛管理的操作流程及评价标准。
一、术后镇痛管理操作流程1. 评估疼痛程度：手术后，护士或医生需要首先与患者进行交流，了解患者的疼痛程度，采用通俗易懂的方式进行疼痛描述。
同时，护士或医生需要进行身体检查，观察患者的面部表情、生理指标等，以全面了解患者的疼痛状况。
2. 制定镇痛计划：根据患者的疼痛程度和个体差异，制定个体化的镇痛计划。
包括选择合适的镇痛药物、给药途径、剂量以及给药时间间隔等。
3. 实施镇痛干预：根据镇痛计划，护士或医生需要确保患者按时获得镇痛药物。
根据医嘱，选择合适的给药途径，包括口服、皮下注射、静脉输液等。
同时，密切观察患者的镇痛效果，并记录相关信息，如镇痛药物的用量、不良反应等。
4. 镇痛效果评估：定期进行镇痛效果评估，包括疼痛程度、患者满意度等。
可采用视觉模拟评分法（Visual Analog Scale）、面部表情评分法（Face Pain Scale）等常见的疼痛评估工具。
5. 调整干预措施：根据患者的镇痛效果评估结果，护士或医生需要灵活调整干预措施。
可以增加药物剂量、更换给药途径、增加镇痛方法等。
同时，针对特殊情况，及时与医生进行沟通，以便调整治疗方案。
6. 教育患者及家属：对于患者及家属，护士或医生需要进行疼痛管理的相关教育，包括合理使用镇痛药物、注意饮食和休息等，以便提高患者的自我管理能力。
二、术后镇痛管理评价标准1. 疼痛程度：通过定期疼痛评估，判断患者的疼痛程度，常用的评价工具如视觉模拟评分法（VAS），根据评分结果进行评估。
2. 疼痛控制效果：评估镇痛干预的效果，包括镇痛药物的用量、疼痛程度的改善情况等。
3. 不良反应：观察患者是否出现不良反应，如呕吐、恶心、头晕等，及时记录并告知医生，以便进行调整。
4. 患者满意度：了解患者对镇痛管理措施的满意度，通过问卷调查或面谈等方式进行评价。
【推选】术后镇痛..PPT文档
起床活动时镇痛泵低于穿刺部位 严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果 不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮 评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压
镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师 联系
加强镇痛治疗知识的普及
协调麻醉科工作取得临床医生的支持、共同参与 宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康
复的有利因素,争取临床医生的理解与支持 对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理
工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问 题 全面提高病人的镇痛质量和满意度。
做好宣教工作
术前宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教 强化
PCA 泵的使用观察及PCA 泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应 当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电 源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设
建立资料汇总分析
建立交接班制度 定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人
的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇 痛管理更加科学合理。
术后镇痛..
急性疼痛管理 组织概述
定义
作用
急性疼痛管理组 (Acute Pain
• 治疗术后痛、创 伤痛和分娩痛
Service，APS) • 推广术后镇痛必
是指对手术病人、 要性的教育和疼
分娩产妇或其他 痛评估方法
急性疼痛患者进 • 提高手术病人的 行治疗和管理的 舒适度和满意度
组织或团队
• 降低术后并发症
目标
迅速、持续地消 除疼痛，防止转 为慢性疼痛
控制药物不良反 应
达到最佳的躯体 和心理功能
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14
病例选择
患者拒绝 产科严重并发症 其他合并症及凝血功能障碍 术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒 食物药物过敏史
择期行 剖宫产 术产妇
ASAⅠ～Ⅱ级 22～38 周岁 55～85 kg 单胎,足月，初产 手术持续时间 30 -60min 结束时间在当日12时之前 无腰硬联合麻醉禁忌症 对本研究所用药物无禁忌
切口外周伤 害性刺激
子宫收缩
脊髓后脚 阿片受体
×
中枢
神经末梢受压
子宫下段扩张， 会阴扩张
局部血管缺血， 组织缺氧
炎症介质
体神经痛 （切口痛）
内脏神经痛 （宫缩痛） ？
8
术后镇痛主张多模式镇痛
疼痛
NSAIDs抑制COX过量 表达降低中枢敏化
刀口痛
传入
调制
背角
脊根神经节
NSAIDs抑制COX过量 表达降低外周敏化
42
• 2： • A：舒芬太尼2ug/kg+地佐辛0.4mg/kg+托烷
司琼/昂丹司琼 • B： 每25kg加舒芬50ug，超出体重每5kg加
地佐辛5mg+止吐药 • 维持量2ml/h，PCA量0.5-1mg/次，锁定时
间15min
43
• 多模式镇痛：阿片类+NSAIDS • 横肌膜表面神经阻滞
产科术后镇痛
1
内容
一、术后镇痛概述 二、产科镇痛特点和方法 三、目前存在问题
2
一、概述：手术后疼痛危害
• 急性疼痛对躯体机能 的负面影响
心血管系统
内分泌系统 影响手术后恢复
• 形成疼痛恐惧的记忆
• 迁延成为慢性疼痛甚 至神经病理性疼痛
• 影响医院和科室的服 务声誉
产妇剖宫产术后疼痛
• 影响活动 • 影响照料新生儿 • 母婴沟通 • 影响哺乳
PONV发生情况。A:术后恶心呕吐发生人数比例，B:PONV各程度级别人数。
背景及目的 临床资料与方法 结 果
讨论
22
2、PCEA：椎管内麻醉
优点：比鞘内镇痛吗啡
镇痛提供了更好 少恶心和呕吐
缺点
性价比差 影响活动
药物
阿片
局麻药：浓度、个体 差异等因素；比硬膜 外单独应用阿片没有 优势？
要求：安全有效的基础 上，对母婴（乳汁） 副作用少
3
正常恢复
急性组织损伤
急性疼痛 慢性疼痛
药物治疗
疼痛消 失
神经系统可塑性改变
神经病理 神经生化 神经电生理
神经病理性疼痛
神经微创介入治疗
自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏
疼痛异化
精神心理损害
4
从急性到慢性手术后疼痛发生率
手术Biblioteka 发生率（﹪）参考文献
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
阿片+局麻药
23
3、全身阿片类药物：全麻剖宫产
• 全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关 报道不多 但理论上：当一种药物结合母乳中的蛋白 质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。
• 脂溶性药物易在乳汁中（文献14） • （文献1、4）英国人认为全身阿片对新生
儿无影响
24
Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs
34
• 2： 穿刺点红肿，感染。因胶布覆盖汗液浸 泡穿刺点红肿非常常见，轻度感染撤管后 碘伏消毒基本没有问题，2012年干部楼有 一骨科病人硬膜外穿刺点感染一例，经对 症治疗及减免费用后解决
35
• 3：留置导管的神经根刺激症状：少部分病 人撤管后有下肢局域皮肤麻木触觉迟钝， 病人疑问
• 4：部分病人有皮肤瘙痒和尿储留现象
次手术（ Perkins和Kehlet）
• 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、
化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。
周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。
6
• 产科转变成慢性疼痛情况
• 疼痛和产后抑郁有一定关系?
7
NSAIDs
吗啡
剖宫产术后
背景及目的 临床资料与方法 结果
讨论
吗啡组（MC）25例
吗啡复合雷莫司琼 组(LM) 25例
吗啡复合氟比洛芬 酯组 ( FM) 25例
吗啡复合雷莫司琼 及氟比洛芬酯组 ( FLM) 25例
15
麻醉方法
背景及目的 临床资料与方法 结果
讨论
16
给药方法
MC
LM
胎儿娩
出脐带
夹闭
FM
FLM
静脉不给予药 物
中国在下降
31
结合自身
• 9楼： 硬膜外泵 • 东七楼：硬膜外泵转向静脉泵 • 新楼： 静脉泵
32
硬膜外镇痛泵优点
• 镇痛效果确切，费用低廉
33
硬膜外镇痛泵缺点
• 1：导管脱落：因病房温度较高，产妇保暖 严实易出汗，翻身或者活动硬膜外导管经 常脱落。（东七楼随访经验1/3的病人次日 早上就已经脱落，大部分病人带不够两天）
44
Surgery
Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain
Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
5
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
• 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激， 多
不良反应发生情况
术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计 学意义（P＞0.05），四组患者术后均未发生产后出血。
四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较[例（%）]
值 皮肤瘙痒
0.109 呼吸抑制
0.473
MC（n=24） FM（n=25） LM（n=23） FLM（n=25） P
6 (25.0）
36
• 5：随访人员不足，脱管难以及时去病房处 理，漏登记镇痛泵无随访（以前有带管出 院），周末值班无暇随访
37
静脉镇痛泵优点
• 管理方便，并发症少，减少纠纷。（医患 关系差多一事不如少一事）
38
静脉镇痛泵缺点
• 1：效果不如硬膜外泵 • 2：费用较硬膜外泵高 • 3: 影响母乳喂养？ • 短时间使用阿斯匹林和布洛芬不影响哺乳 • 芬太尼小于150ug 无影响 • 脂溶性药物的蓄积，常乳少于初乳 • 阿片药呈弱碱性，初乳的蓄积量少
3（12.0） 4(17.4)
2(8.0)
2（8.3）
1（4.0）
2（8.3）
0（0）
背景及目的 临床资料与方法 结 果
讨论
20
恶心呕吐
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
MC
FM
LM
FLM
雷莫司琼 非雷莫司琼
Ⅳ级 Ⅲ级 Ⅱ级 Ⅰ级
21
不良反应发生情况
PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且II、III、 IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。
图2，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。 * 与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。
背景及目的 临床资料与方法 结 果
讨论
18
疼痛情况
术后追加镇痛药物情况。A：追加镇痛药物人数比例，B：手术结束至第一 次追加镇痛药物时间。* 与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。
背景及目的 临床资料与方法 结 果
讨论
19
40
现存问题
静脉镇痛泵效果的问题是目前存在的普 遍问题，不仅仅是产科，多个科室反映镇 痛效果不佳，主要原因是镇痛药物剂量不 足，尤其是术后疼痛剧烈的手术如：骨科 手术，开胸手术，大切口腹部手术
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剖宫产静脉镇痛经验
• 1：硬膜外腔给予负荷量的吗啡2-5毫克， 可产生6-24小时极佳的镇痛效果，须在患 者离室前30min给予，观察有无误入蛛网膜 下腔。摩根临床麻醉学第四版P755与米勒 麻醉学第七版P2789均有提及。
缺点 • 最常见 红斑瘙痒 • 其次 恶心呕吐 • 罕见 呼吸抑制 • 尿潴留 • 宫缩痛效果差 • 疼痛空白区
0.2mg-0.4mg 美国专用于蛛网膜下腔 2mg-4mg 硬膜外腔
13
复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖 宫产术后硬膜外吗啡作用的影响
The impact of intravenous Flurbiprofen axetil and Ramosetron on epidural Morphine after Cesarean section
卡因）
6. 其他：
10
产妇术后疼痛
• 影响恢复 • 患者的不适感，满意度下降 • 影响行走活动 • 影响照料新生儿母婴沟通 • 影响哺乳
要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副 作用少
11
12
1、常用硬膜外或鞘内吗啡：
优点 • 用药量少： • 镇痛效果确切，时间长 • 不影响病人的活动 • 乳汁中少（没有顾虑）
体外循环手术
骨盆创伤 髋关节成形
25-56 19 43 56 44
48
28
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS
Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery
Eisenberg et al .2001.92:11 Pain Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic