---市流脑疫苗(武生)接种知情同意书(07版)

***市流脑疫苗（武生）接种知情同意书（07

版）

【疾病简介】

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。

接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【使用产品】

由武汉生物制品研究所生产的脑膜炎球菌A群多糖疫苗，可以预防A群脑膜炎球菌引起的疾病。产品的剂量包装为 /支。批准文号S108XX2，本市统一的产品编码******，统一的产品简称〔流脑-武生- 非活-艺1A群冻干西林〕。

【推荐人群】

≥6月龄人群。

【接种原则】

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种程序】

接种4剂，6月龄、9月龄、3岁、6岁各接种1剂。

【接种剂量】

每剂接种。

【接种部位和途径】

上臂三角肌，皮下注射。

【不良反应】

个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】

癫痫、惊厥及过敏史者；脑部疾患、心肾疾病及活动性结核者；急性传染病及发热者暂缓接种。

【其他注意事项】

本产品为流脑A群疫苗，接种后只能产生对A群脑膜炎球菌的免疫力。如需对C群脑膜炎球菌产生免疫力，可以自愿选择自费的流脑A+C群产品。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少

数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：

愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

不愿意接种本产品，理由是:__________________________________________

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日电话:____________

受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日

***市疾病预防控制中心统一印制

***市**律师事务所监制