患者病情评估管理

关于印发《患者病情评估管理制度》的通知

为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。

一、定义

病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二、目的及意义

把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。

三、评估人员资质

对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

四、评估重点范围：

门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院

患者、再次手术患者。

五、评估内容：

评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。

六、评估操作程序

门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。

护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。

七、评估要求

1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；

2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；

3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；

4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。

附件：1、评估标准、格式和评估时限

2、入院患者病情评估表

2017年12月14日

附件1

评估标准、格式和评估时限

备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。

附件2

入院患者病情评估表