易制毒申请表及填写说明
易制毒申请表及填写说明
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒____申请书
一、申请单位基本信息单位名称：XX科技有限公司单位地址：XX省XX市XX区XX路XX号法定代表人：张三联系电话：138xxxx5678二、申请购买易制毒化学品的相关情况1. 申请购买易制毒化学品名称：苯乙酸2. 申请购买易制毒化学品数量：100kg3. 申请购买易制毒化学品用途：用于生产医药中间体三、申请购买易制毒化学品的合法依据1. 本单位具有合法的生产经营资质，营业执照注册号为XXXXXXX。
2. 本单位拥有完善的安全生产管理制度，符合《易制毒化学品管理条例》的相关规定。
3. 本单位在购买易制毒化学品过程中，将严格遵守国家法律法规，确保易制毒化学品不流入非法渠道。
四、申请购买易制毒化学品的承诺1. 本单位承诺，购买的易制毒化学品将全部用于合法的生产用途，绝不用于生产非法产品。
2. 本单位将加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度。
3. 本单位将自觉接受公安机关的监督检查，如有违反上述承诺，愿意承担相应的法律责任。
五、申请购买易制毒化学品的资料清单1. 本单位营业执照副本及复印件2. 本单位安全生产管理制度3. 本单位易制毒化学品管理规章制度4. 本单位易制毒化学品购销合同5. 本单位经办人身份证复印件六、其他需要说明的事项1. 本单位在申请购买易制毒化学品过程中，如遇到任何问题，将积极配合相关部门进行调查处理。
2. 本单位将按照国家相关法律法规，对易制毒化学品进行合法、合规的使用。
特此申请，敬请审批。
单位盖章：法定代表人签名：年月日经办人意见：公安分局主管部门意见：签章：年月日公安分局领导意见：签章：年月日上一页第2页。
易制毒化学品领用申请表
三氯甲烷
甲苯
乙醚
丙酮
实验室主任意见
备注：教学实验用易制毒药品需实验室主任签字.
贵州师范学院易制毒化学药品期初库存自查表
自查人
库存地点
联系电话
实验地点
试剂名称
规格
单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
申请数
实发数
是否提交库存自查表申请数实发数硫酸醋酸酐盐酸高锰酸钾三氯甲烷甲苯乙醚丙酮实验室主任意见备注
贵州师范学院易制毒化学品领用申请表
年月日
申请人
实验用途
联系电话
实验地点
易制毒管理员备案
1.是否签定《易制毒化学药品》学校责任承诺书□
2.是否提交库存自查表□
管理员签字：
试剂名称
规格
单位
申请数
实发数
硫酸
醋酸酐
盐酸
非药品类易制毒化学品生产备案申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产备案申请书申请单位经办人联系电话传真填写日期昆明市应急管理局制目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 审查意见表表4 提交材料清单表5 易制毒化学品管理制度情况表填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表3、表4、表5进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
（二）表2、经营许可（备案）申请表1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2. “销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
第一类非药品类易制毒化学品生产许可变更申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：第一类非药品类易制毒化学品生产许可变更申请书申请单位经办人联系电话传真填写日期昆明市应急管理局制目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 变更申请表表3 提交材料清单填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由非药品类易制毒化学品生产许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产单位填写。
三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产单位进行非药品类易制毒化学品生产许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏，填写生产单位批准成立的日期。
（二）表2、变更申请表填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。
（三）表3、提交材料清单填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。
表1、申请单位基本情况表表2、变更申请表78表3、提交材料清单。
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买备案申请书
易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
销售单位情况
销售单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
购买品种
数量
单价用途Βιβλιοθήκη 期限年使用量当前
库存量
备注：（须加盖申请单位公章）
注：供需双方确定好购销意向再至公安机关申请办理，严禁一次办理多张证明以备用，最后只向其中一家进行采购的情况发生。
申请单位名称：
填表日期：2015年月日
易制毒化学品领用申请表
使用单位
使用类别
□单位□个人
经办人
电话
购买
物品
名称
用途
计量单位
数量
经费来源
负责人意见与签字：年月日
申请单位声明及盖章
我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。
盖章：年月日
所在单位
审批意见
发货数量
总价
经办人签字年 月 日
备注
注：此表为各单位到化学试剂配送中心领取易制毒化学药品使用，要求一式两份，分别由化学试剂配送中心和资产管理处保存。要求申领单位负责人认真审核使用用途与资金来源情况。
样表仅供参考
样表仅供参考
申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非药品类易制毒化学品生产、经营备案
申请表
申请单位XXXXXX
注册地址金华市XXXX
负责人电话
经办人电话
填报日期
浙江省安全生产监督管理局印制
填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
二、本表封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请变更经营许可证的单位填写。
三、本表中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
四、申表中单位“名称”栏，填写工商登记名称的全称，“地址”栏，填写工商登记地址。
五、“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
六、申请备案的易制毒化学品在“生产（经营）易制毒化学品品名”栏目中的□内划“√”。
一、易制毒化学品生产(经营)单位基本情况
二、易制毒化学品货源流向情况
注：此表不敷填写可另附。
申请购买易制毒化学品程序及相关表格
- 1 -申请购买易制毒化学品程序及相关表格第一：提出购买申请关于购买一批《易制毒化学品》的申请样表实验中心：兹有××××实验室用于×××研究与开发，需要购买一批易制毒化学品，具体如下：该费用请从××××项目代码为（40××××），合同总价：×仟×佰（××××.00）元经费中支出。
×××××实验室申请人：（在职教师或课题负责人手签字）赵xx 电话：13XXX20××年××月××日课题负责人签字及部门签章： 部门财务责任人签字：序号 品名 类别 规格 数量 参考单价(元) 库存 申请人 电话 领用人 电话 1 三氯甲烷 第二类 250KG/桶 1桶 15.00 0 赵××13×××王××13×××2 三氯甲烷 第二类 500ml/瓶AR 20瓶 23.00 13 盐酸 第三类 500ml/瓶AR 40瓶 6.00 2 4盐酸第三类2500ml/瓶AR8瓶16.003第二:货到签收并做好安全使用及领用记录购买及领用《易制毒化学品》试剂清单 20××-××-××序号项目代码合同编号品名（AR）数量（瓶）单价（元）合同总价（元）负责人领用人电话签收发票号140×××三氯甲烷250 kg 杨××周××13××××××丙酮160 kg2 00×××乙醚20 俞×15×××300×××三氯甲烷250kg却×13×××硫酸404 00×××硫酸20 赵××13×××盐酸10丙酮10合计：- 2 -使用单位易制毒化学品台帐—1易制毒化学品领用登记表使用单位：××××实验室填表人：××填表时间：20××-××-××序号品名及规格人库时间及数量领用数量领用人领用时间库存（kg或ml）备注1三氯甲烷（250kg/桶）2012-11-3××kg×kg 董××kg 姚××kg 石×××kg 彭××2丙酮（160kg/桶）×kg 杨××kg 钱×××kg 杨××3三氯甲烷（500ml/瓶）4盐酸（500ml/瓶）5硫酸（500ml/瓶）备注：每月报送，纸质手工填写一份并附电子版交到实验中心专管员处。
易制毒申请表及填写说明
受理编号: 受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类匚 第二类匚 第三类匚 生产匚 经营匚许可匚备案匚许可证变更口申请单位 _____________________________________ 经办人 _______________________________________ 联系电话 _____________________________________ 传 真 ________________________________________ 填写日期 _____________________________________国家安全生产监督管理总局制样申请编号: 申请日期:目录填写说明表 1 申请单位基本情况表表 2 生产许可（备案）申请表表 3 经营许可（备案）申请表表 4 变更申请表表 5 审查意见表表 6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1〜表6为基本表，表7〜表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期、”“受理编号、”“受理日期”和“5表、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1〜表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7〜表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类” “生产”和“许可”的方框中打“V”并使用表2、表6、表7、表9、表10、表11 、表12 进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、“生产”和“备案”的方框中打“V”并使用表2、表6、表12 进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”“经营”和“许可”的方框中打“V”并使用表3、表&表&表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、“经营”和“备案”的方框中打“V”并使用表3、表6、表12 进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类、“生产”或“经营许可证变更”的方框中打“V”并使用表表4、表 6 进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒购买申请表(最新)(2)
（购用单位公章） 法人签字（章）：
年月日
我单位保证将购用的易制毒化学品（
）
用于合法用途，在任何情况下不同于制造毒品，不挪作他用，
不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落
实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受
购用单位声明 监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠
及签章
道，我单位自愿接受相应处罚。
备注
易制毒购买申请表
名称 住所
申请单位 法定代表人
电话
经办人
电话
身份证号码 名称
销售单位
住所 法定代表人
电话
购买物品
公安机关经 办人审查意 见 公安机关负 责人审批意 见
品种 用途
数量
年需量
签名： 年月日
签名： 年月日
1、易制毒化学品购买申请表； 2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织 购买单位需提 提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明 供的有关资料 原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证； 3、合法使用需要证明； 4、易制毒化学品购销合同复印件。
易制毒备案申请模板
关于购买易制毒化学品备案的申请分局：
我公司XXXXXXXX有限公司是专业运营污水处理的环保企业，经珠海市工商行政管理局斗门分局审批，已领取企业法人营业执照（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXX）。
我司在生产运营中使用易制毒化学品硫酸和盐酸，其中硫酸用量为XX吨/年，盐酸XX吨/年。
我公司保证将购买的易制毒化学品（硫酸、盐酸）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用，不私自转给其他单位及个人使用，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理，专用仓库，双人双销和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查，如有违反上述承诺，导致易制毒化学品流入非法渠道，我公司愿接受相应处罚。
请贵局给予批准！
XXXXXXXX有限公司
日期：XXXXXXXXXXXX。
购买药品类易制毒化学品申请表
认识几时几分
复习导入
时针走一大格是（1小时）。 分针走一小格是（ ）。
1分
分针从12走到1是（ 5）分 分针从12走到5是（25 ）分 分针从12走到9是（ 45）分
说说下面两个钟面上各是几时？ 分针指着12，时针指着3就是3时。分针指着12，时针指着8就是8时。
探究新知 3
3
7时 7 00
7时15分 7 15
分针从12起走过了 多少小格？这时钟 面上是几时几分？
3
右边钟面上各是 几时几分？你是 怎样看出来的？
7时 30分 7 30
7时 45分 7 45
3
7时 30分
7 30
7时 45分多。
分针从12起走 过30小格，是 7时30分……
时针快到几时，分针还差几个 小格就到12，就是差几分到几
时。
几时还差一点或几时刚过一点， 都说大约几时。
33时时355分分 差105时分到差150分时
大大约约66时时
数学阅读
中国古代的计时工具：
1、圭表：又称日晷，日规。 2、刻漏：又称漏刻、漏壶。 3、沙漏：因刻漏冬天水易结 冰，故有改用流沙驱动的。 4、水运浑天仪。
2.读一读，连一连。
4 55
5 15
12 05
6 45
3.
你能在钟面上拨出下面的时间吗？
3 20
8 45
10 55
4 05
拓展练习
1.你能给下面的钟面画上分针吗？
1 15
7 50
3 05
9 30
2.找规律在第4个钟面上画时针和分针。
课堂总结
认识几时 几分
认识钟面上的 时时间间。
时时针针刚刚过过几几时时，，分分针针从从从121起2起走 走过过了了几几个个小小格格就就是是几几时十几几分分。。
易制毒申请书
易制毒化学品申请
武进区公安局禁毒大队：
我单位地处武进区湖塘镇鸣凰工业园区，现因生产诊断试剂需要购买易制毒化学品盐酸、硫酸。
产品盐酸、硫酸的用途是调节试剂的酸碱度，其化学分子式和结构式分别为HCl和H2SO4，这两种试剂不属于精神类和麻醉类药品。
本单位每年使用易制毒化学品盐酸的量大约150千克；硫酸的量大约150千克。
我们将严格执行国家的法律、法规和公安机关的有关规定，加强运输、保管、领用制度，不让其外流，并加强对有关人员的禁毒知识教育。
单位（章）
年月日。
易制毒化学品购买申请书【模板】
***制毒化学品购买申请书
资产与实验室管理处:
因教学/科研需要，现申请购买易制毒化学品（药品）（内容、数量详见下表），为
了促进实验工作，规范实验行为，维护学校药品安全管理秩序，本人郑重承诺：严格参照《**大学实验室技术安全管理办法》购买易制毒药品，按照《**大学剧
毒化学品管理办法》妥善保管、规范使用购买药品。
对实验室有毒、有害废弃物按照《**
大学实验室废弃物处置管理办法》进行处理。
如违反相关管理规定，造成安全事故的，自愿承担相应处分。
申请人：
注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打√）年月日
注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。
上报情况属实，同意申报。
并保证履行相应的监督责任。
导师（签名）：单位（公章）主管负责人（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。
填写说明
1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生因课题需要申
购时应由导师签名认可。
暂不接受本科生申请。
2、单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安全工作的学院
领导，其在外工作期间可授权签署。
3、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确认；申请后再
行指定的，应另行出具委托文字。
4、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，应在申请书上
标明。
易制毒、易制爆化学品领用申请表
成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表
备注：1、因实验需要申请领用危险化学品的部门，请填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用申请表》并携带本部门的《成都大学易制毒、易制爆使用记录本》到实验室与设备管理处审核，领用数量未使用完不能再次申请领用同一品名的危险化学品。
2、此表一式二份：一份交实验室与设备管理处；一份交存放单位（危化品）。
3、存放单位根据此表填写的“品名”、“规格数量”进行发放并填写《成都大学易制毒、易制爆化学品领用登记本》。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表
申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
4.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。
（四）表4、变更申请表
填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。
（五）表5、审查意见表
1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。
4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。
（三）表3、经营许可（备案）申请表
1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。
表4变更申请表
表5审查意见表
表6提交材料清单
表7生产单位生产条件情况表
表8经营单位经营条件情况表
表9生产单位主要设备情况表
表10易制毒化学品仓储设施情况表表11污染物处理 Nhomakorabea施情况表
表12易制毒化学品管理制度情况表
注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；
二、本申请书使用说明：
（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；
（八）表8、经营单位经营条件情况表
由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。
（九）表9、生产单位主要设备情况表
1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。
2.“证书颁发部门意见”栏，填写是否给予颁发许可证或备案证明的决定，并由主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。
（六）表6、提交材料清单
填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。
（七）表7、生产单位生产条件情况表
由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。其中“3.环境突发事件应急预案结构情况”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。
3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。
（十）表10、易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。
（十一）表11、污染物处理设施情况表
易制毒申请表及填写说明
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
申请事项：第一类 第二类第三类生产经营
许可备案许可证变更
申请单位
经办人
联系电话
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填写说明
表1申请单位基本情况表
表2生产许可（备案）申请表
表3经营许可（备案）申请表
6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
（二）表2、生产许可（备案）申请表
1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。
2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。
3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。
经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；