肝外伤

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肝外伤
福建医科大学附属协和医院 肝胆外科

交通创伤已成为我国最重要的创伤灾害。
肝外伤的发生率在腹内脏器伤中仅次于 脾、小肠创伤而居第3位。

一、肝外伤的分级

美国创伤外科学会(AAST)器官伤分类委员会 (Organ Injury Scaling Committee)1989年提出 的,经1994年修改的肝脏伤分级标准是迄今最 为详细的分类方法,被广泛采用。
2、超声诊断

现在,肝外伤的第一线诊断措施往往是实 时超声诊断仪。 超声诊断可用于稳定期和血循环不稳定的 病人,可以重复检查、先后对比,可以准 确地判定损伤的器官、损伤的严重程度和 腹腔内积血。

3、CT检查

CT对腹内实质脏器伤和腹腔内出血能提供更准 确的依据。 当出血发生在1~2个间隙内,血量估计为250 ml;血液存在2~4个间隙时,为中等量出血, 估计有250~500 ml;当4个间隙以上均有血液 时为腹腔内大量出血,血量>500 ml。
临床上表现为腹部膨隆而紧张,少尿或无尿, 虽经输液而未有改善,心输出量降低,缺氧, 气道阻力升高。



当患者表现有腹腔间室综合征时,需要手术处 理。一般发生在伤后48 h之内。但是,若表现 为机械性出血不停止、急性肾衰时,则宜尽快 手术 。 假如腹内脏器肿胀明显或有可能再次发生腹腔 间室综合征以及再次以纱布垫填塞者,则宜无 张力缝合腹壁 。
(三)纱布填塞术的应用

纱布填塞术并不是作为一种决定性治疗手段, 而是作为一种过渡性措施。 采用纱布填塞术能简单有效地达到止血目的, 因而可以作为控制损伤的措施。 当前,肝外伤纱布填塞主要用于分期手术处理。





第1期是控制损伤,借助于纱布填塞术,施加 压力,使出血停止 。 第2期是恢复期,在积极的支持治疗下使病人 全身状态迅速恢复,脱离低温、酸中毒、血凝 障碍状态。需要时,可将病人转院。 第3期是再次手术,一般是在首次手术后2~5 d之间,并且做好复杂手术的一切有关准备。
六、复杂性肝外伤的手术处理
Ⅲ-Ⅳ级肝外伤,在紧急手术时所取的步骤包括: (1) 控制肝门入肝血流以暂时止血及确认出血 来源; (2) 指捏法扩大肝脏裂伤,找出损伤的血管和 胆管分别处理; (3) 清除坏死肝组织; (4) 用带血运大网膜填塞伤口;
(5) 肝周引流。
(一)、肝外伤的止血


来自百度文库
如出血处未得到彻底控制,肝脏表面裂伤虽然 对合封闭,但往往遗留肝实质内的死腔,充满 血凝块、坏死肝组织、甚至仍有活动性出血, 以至常引起后期并发症,如继发性出血、胆道 出血、肝脓肿形成等。 合理的手术方式应是将伤处的血管和胆管伤分 别处理、结扎。
一般认为伤情在Ⅲ级以内为轻型肝损伤,而在 Ⅲ级以上则为重型或复杂的肝损伤。

二、肝外伤治疗观念上的转变
早期肝外伤的处理可归纳为: (1)一旦诊断肝外伤,若血流动力学欠稳定者, 立即施行剖腹探查并处理伤处;

(2)对于血流动力学尚稳定,但诊断尚不够明确 或兼有多发伤者,施行腹腔穿刺,若抽出有血 液,证明为腹腔内出血者,亦立即行剖腹手术。
目前肝外伤治疗观念上的转变在于: (1)对伤情的诊断; (2)治疗方法的选择; (3)复杂情况的处理。
(一)肝外伤的诊断
疑有肝外伤的病人,临床诊断应注意以下问题: (1)是否有肝外伤或腹腔内其他实质脏器伤; (2)腹腔内出血的的状况,是否出血已经停止或 仍在出血; (3)肝外伤的大致分级; (4)有无其他合并伤,特别是腹腔内空腔脏器伤;
(5)肝外伤并不需要大量输血者。
五、非手术治疗下的空腔脏器伤问题



遗漏的内脏伤,如肠破裂、胰腺裂伤、十二指 肠腹膜后伤等均可以造成严重后果,使非手术 治疗失败甚至病人死亡。 文献上估计约有5-15%的病人合并有肠损伤。 肝外伤合并其他脏器伤往往主要是根据急诊时 第1次腹部CT检查来确定。 腹膜腔穿刺抽吸及灌洗术,从抽出液中检查淀 粉酶亦有助于胰腺伤和肠破裂的诊断。

(二)、治疗方法的选择

血循环动力学不稳定和继续出血的肝外伤 患者,应紧急手术处理; 对肝外伤属AAST分类Ⅲ级以内,血循环状 况稳定者,可继续选择非手术方法处理。

四、肝外伤的非手术治疗
肝外伤非手术治疗的指征: (1)血循环动力学稳定; (2)CT扫描所发现的肝外伤状况在Ⅲ级内; (3)CT检查未发现有需立即手术的情况,如胃肠 伤、腹膜后伤等; (4)无腹膜刺激征;
(四)、大血管伤


肝外伤伴肝旁血管伤(包括肝后下腔静脉、主 要肝静脉的大血管伤)是危急情况 。 最严重的错误是手术者继续探查出血处或翻开 肝脏以求止血,结果往往导致大量失血甚至发 生心跳骤停。 合理的处理方法是用手在肝顶部向后加压以压 迫下腔静脉和肝静脉,若出血能暂时停止,则 调整输血速度及途径,以达到患者血循环状况 稳定,然后计划修复手术的实施方案。

(5)血流动力学情况和生命体征是否稳定。
1、腹腔穿刺或腹膜腔灌洗术


以往最常用于诊断的“金标准”是腹腔穿刺或 腹膜腔灌洗术。此法简单易行,不需要搬动病 人,长期的实践证明其在腹腔内出血诊断上的 准确率达到90%~98%。 现在,在设备条件较简单或有多发伤、意识不 清、循环动力学不稳定等紧急情况下,此法仍 然是首选的诊断方法。
(二)肝外伤清创术与肝叶切除

清创目的只是清除已失去活力的肝组织。肝外 伤清创术的方法是移除已失活的肝组织碎块, 并对肝内血管及胆管伤结扎或修复。
肝叶切除术能够挽救一些因严重的肝叶爆裂伤 使出血无法控制的伤员;同时外伤性肝叶切除 术(特别是右肝叶)又是一个死亡率高的重大 手术。

肝切除术的手术指征为: (1) 局部损毁性伤,切除损伤的肝组织以便于 修复; (2) 肝后静脉伤,需要切除部分肝组织以利显 露; (3) 肝损伤出血,用各种方法不能止血; (4) 肝左外叶严重损伤。



决定性的手术方法可根据伤情、手术者的经验 而加以选择。 对轻型的肝静脉裂伤能在直接压迫下止血者, 可以在肝血流阻断下直接缝合; 对于下腔静脉伤可在全肝血流阻断下从后方修 复伤处,或经肝正中裂从前方分离肝实质到达 下腔静脉并缝合伤处。
七、腹腔间室综合征

腹腔间室综合征可认为是腹腔内压力急性升高 的结果,因而它可以发生在多种腹部疾病的情 况下,然而以腹部创伤最多见。
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