管理式医疗保险模式教学提纲

管理式医疗保险

管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。

主要内容

一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者

直接拥有自己的医院和诊所；

二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；

三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。同时管

理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。

起源

管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。

美国管理式医疗保险的主要做法：

美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。尽管美国推出了各种扶持弱势群体的医疗补助计划，但仍有多达15%的人被排除在医疗保险体制之外。整个医疗体制效率低、浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。

由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保险，生病后到医疗服务机构就医，而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。在这一过程中，医疗费用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。

由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。

为了减少和解决这些问题，美国从上世纪70年代开始兴起了管理式医疗这种新型的医疗保险计划，并取得了一些成效。

在管理式医疗计划中，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。同时，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。

从本质上说，管理型医疗是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险组织直接参与医疗服务机构的管理。在美国这种由医疗服务机构、医疗保险组织和医疗保险参加者组成的医疗体系中，管理型医疗发挥了一定的协调作用。

从尼克松执政时代起，管理式医疗在美国得到了迅速发展。目前美国50个州当中，至少有25个州的半数以上人口都成为管理式医疗公司的客户，而在其中的16个州，这一比例更是超过了70%。在目前不领取国家医疗补助的美国人当中，大约有四分之三（1．25亿人）已经加入了各种管理式医疗计划。

对我国的启发

1、当前社会医疗保险机构直接管控医院，建立医院不向病人收取一定额度的费用的制度。现在企业和职工都按比例向社会医疗保险机构缴纳医疗保险、农村社区采取新的合作医疗保险的模式。这样医生在看病时不直接向病人收取费用，先由医院和医疗保险机构签订合同，规定一定比例金额不用参保人付，超过的额度由保险机构直接向参保人收取，医院不得向病人收取。

2、控制用药成本，检查成本。首先学习美国式的医疗、医药、检测检查三分开制度。三个社区建立一个医疗所（看病）、四个社区建立一个检查检测中心，五个社区建立一个药品中心，实行三分立，三个机构单独核算。卫生主管单位监管医疗、药品监督管理机构监督药品，药监的医疗器械监管检查中心。（医院的诊治设备仍在医院）

3、建立转诊制度。分流公立医院的人，财、物到上面提到的三个机构。把目前的大医院分流。社区医疗所负责诊断小病（建立大病转诊制度，规定哪些病到社区看，哪些病到医院看。

4、医院与保险机构的合同关系，社保是国家办的，公立医院也由国家办。由社保机构每年与医院签订合同，把请病人分成几种标准，如严重、稍严重、不严重等，按不同标准在合同规定病人的医疗治疗费用转付（由社保机构直接转交医院，医院不直接向病人收）标准，超出标准由医院自负，且病人必须治好）医院必定会节药成本，按最经济办法治好病人。

5、药的报销。由于医药分开，则药品也须由保险机构与药店签订合同，规定药品报销上限。医药要经常沟通，保险机构建立个人参保人保险报销平台，控制费用。

6、病人如得大病，则由建立的大病统保来解决。超出保险机构规定的报销数，多由病人自己解决。或追加保费。

医保合作

1、健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗

保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。

2、通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。具体地说，健康管理主要由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。

3、保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。比如：因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。

4、采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。（这类似于我国基本医保所实行的总额预付或总额控制）

名义账户制

名义账户制就是把社保账户变成一个银行账户，有清楚的个人缴费记录，将现在个人缴纳的工资的8%和企业配比的20%全都记入个人账户。

但是，正如银行将吸纳的存款贷给哪家企业与储户无关一样，国家做不做实账户也与个人无关，只需保证个人退休后能按时足额拿到钱。