颅脑损伤护理(本)
颅脑损伤的康复护理
四、康复护理原则与目标
◆全面康复护理 ◆社区家庭康复护理 ◆康复护理指导原则
谢谢观看！
三、康复护理评估
Rancho Los Amigos认知功能评估表
I级没有反应 病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应。 II级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关。 III级局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调
延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令。 Ⅳ级 烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨认人与物，不能配合治疗，词语
理活动。颅脑损伤后常见的认知障碍是多方面的，有注意力分散、思想不能 集中、记忆力减退、学习困难、归纳、演绎推理能力减弱等。 （二）行为功能障碍
脑损伤病人经受各种各样的行为和情感方面的困扰，对受伤情景的回忆、 头痛引起的不适、担心生命危险等不良情绪都可导致包括否认、抑郁、倦怠 嗜睡、易怒、攻击性及躁动不安。严重者会出现人格改变、类神经质的反应、 行为失控等。
颅脑损伤的康复护理
一、概述
（一）概念 颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI） 为由外力导致脑功能发生改变或者出现脑病理学变化 指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变 如思维混乱、意识水平的改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能 的缺损
一、概述
（二）病因 导致颅脑损伤的原因主要见于交通、建筑等意外事
故，其次为自然灾害、爆炸、火器伤、跌倒及各种锐器、 钝器伤等。
一、概述
（三）流行病学 ● 我国年发病率为55.4/10万人口。在青年人的意外死 亡中，头部伤是主要的死亡原因，其中发病年龄以 10～29岁最高，占62％。 ● 男性发生率多于女性，两者比例为2：1。
颅脑损伤护理措施
颅脑损伤护理措施颅脑损伤是指头部受到外力作用或内部病变导致脑组织损伤的一种疾病。
对于患者来说，颅脑损伤的护理是十分重要的，它能够帮助患者恢复脑功能，减轻并发症的发生。
下面将介绍一些常用的颅脑损伤护理措施。
1. 病情评估和监测：护士应对患者进行全面评估，了解患者的病情和病史，并监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，及时发现病情变化。
2. 维持呼吸通畅：颅脑损伤患者常伴有意识障碍，护士应保持患者呼吸道通畅，及时清除分泌物，注意保持呼吸稳定。
3. 颅内压监测：颅脑损伤患者颅内压升高可能导致脑组织缺血缺氧，护士应及时监测颅内压，通过适当的护理措施降低颅内压，如保持头部低位、避免咳嗽用力等。
4. 保持水电解质平衡：颅脑损伤患者常伴有尿崩症或抗利尿激素分泌不足，护士应监测患者的尿量和尿液比重，及时调整补液和药物治疗，维持水电解质平衡。
5. 防止感染：颅脑损伤患者因病情危重，易发生感染，护士应加强患者的皮肤和口腔护理，保持环境清洁，及时处理伤口，并合理使用抗生素。
6. 预防并发症：颅脑损伤患者容易出现各种并发症，如肺炎、褥疮和深静脉血栓等，护士应定期翻身、进行被动运动，及时预防并处理各种并发症。
7. 促进康复：颅脑损伤后，患者需要进行康复训练，护士应积极配合康复科医生进行康复护理，帮助患者恢复语言、运动和认知功能。
8. 心理护理：颅脑损伤患者常伴有情绪波动和认知障碍，护士应给予患者温暖关怀，积极开展心理疏导，帮助患者调节情绪，增强对疾病的信心。
9. 安全护理：颅脑损伤患者常伴有意识障碍，易发生意外伤害，护士应保持患者的环境安全，避免摔倒、撞伤等意外事件的发生。
10. 营养支持：颅脑损伤患者常伴有进食困难或吞咽功能障碍，护士应根据患者的情况选择合适的饮食方式，提供高热量、高蛋白的营养支持。
颅脑损伤的护理措施包括病情评估和监测、维持呼吸通畅、颅内压监测、保持水电解质平衡、防止感染、预防并发症、促进康复、心理护理、安全护理和营养支持等。
颅脑损伤护理学PPT课件
注意事项
在评估过程中，要保持冷静、 细致、耐心，避免漏诊和误诊
。
评估结果与记录
记录评估结果
将每次评估的结果详细 记录在护理记录中。
分析评估结果
对评估结果进行分析， 判断患者的病情状况和
预后。
制定护理计划
根据评估结果，制定个 性化的护理计划，并组
织实施。
反馈评估结果
将评估结果及时反馈给 医生和其他医护人员， 以便协同治疗和护理。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持， 缓解其焦虑、恐惧等情绪，增
强其康复信心。
并发症的预防与护理
肺部感染
保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓 励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸 入治疗。
应激性溃疡
观察患者有无消化道出血症状，如出 现呕血、黑便等，应及时报告医生并 协助处理。
电解质紊乱
定期监测电解质水平，保持水、电解 质平衡，根据需要补充电解质。
降低并发症风险
心理护理有助于缓解患者 的紧张和恐惧，降低因不 良情绪引起的并发症风险。
心理护理的方法与技巧
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，倾听患者的心 声，尊重患者的感受。
情绪调节技巧
教授患者情绪调节技巧，如深呼吸、放松训 练等，以缓解焦虑和压力。
认知行为疗法
通过认知行为疗法帮助患者调整负面思维模 式，纠正不合理的信念。
05
颅脑损伤的康复护理
康复护理的目标与原则
目标
帮助颅脑损伤患者恢复生活自理能力，提高生活质量，重返社会。
原则
以患者为中心，全面评估患者的身体、心理和社会状况，制定个性化的康复计划 ，注重康复过程中的心理支持和家庭参与。
康复护理的方法与手段
颅脑损伤的护理PPT课件
运动训练
根据患者的具体情况， 进行有针对性的肢体运 动训练，帮助患者恢复
运动功能。
日常生活技能训练
指导患者进行日常生活 技能训练，提高其生活
自理能力。
康复护理措施
定期评估
定期对患者进行康复评估，了解康复进展情况 。
饮食护理
根据患者的具体情况，制定合理的饮食计划， 保证营养摄入。
安全防护
采取措施确保患者安全，预防意外发生。
05
颅脑损伤患者的心理护理
心理评估与诊断
评估患者的心理状态
了解患者受伤前后的心理变化，评估其是否存在焦虑、抑郁、恐惧等情绪障碍。
诊断心理问题
根据评估结果，诊断患者是否存在创伤后应激障碍、焦虑症、抑郁症等心理问题 。
心理干预措施
01
02
03
认知行为疗法
通过调整患者的思维模式 和行为习惯，帮助其缓解 焦虑、抑郁等情绪障碍。
总结词
生命体征是评估颅脑损伤患者病 情的重要指标
详细描述
监测患者的体温、脉搏、呼吸和 血压，观察其变化趋势。生命体 征的异常可能提示颅内压升高或
脑干功能受损。
注意事项
生命体征不稳定时应立即报告医 生，同时保持呼吸道通畅，维持
血压稳定。
04
颅脑损伤患者的康复护理
康复评估
评估认知功能
通过观察患者的意识状态、记忆 力、注意力等认知功能，评估颅
02
颅脑损伤的急救护理
现场急救
1 3
保持呼吸道通畅
及时清理口腔和呼吸道内的异物，如呕吐物、血液等，以防 止窒息。
控制出血
2
对于头皮裂伤或开放性颅骨骨折导致的出血，应立即止血，
并加压包扎伤口。
颅脑损伤病人的护理
图10 - 1 颅内压增高的病理生理变化
*
护理评估
01
健康史
02
身体状况
03
心理-社会状况
04
辅助检查
05
治疗要点及反应
*
健康史
有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。
配合治疗
*
知识拓展
颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。 护理要点是： 确保呼吸通畅； 监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力； 根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施； 保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落； 保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。
明确诊断者 去除病因
*
案例启迪
女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。
语言反应（V）
得分
运动反应（M）
得分
正常睁眼
4
回答正确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错乱
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
颅脑损伤病人护理模板
一、脑震荡
２、逆行健忘（近事健忘）。 ３、头痛头昏、恶心呕吐。 ４、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。 5、X线、CT删除颅骨骨折和颅内血肿。
处理： １、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。 ２、对症：头痛、头昏－镇静、止痛； 50％ＧＳ20ml 静注。 ３、注意观察，防颅内血肿发生。
表现： ①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。 ②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。 ③疼痛，出血多不易自止。
处理： ① 压迫止血（加压包扎）。 ② 清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。
三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)
表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮 部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。 处理： （1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。 （2）早期清创，处理皮瓣。
二、脑挫裂伤
概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组 织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程 度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。 表现：
１、意识障碍 昏迷长，>30分钟→数小时→数天→ 数月。
二、脑挫裂伤
2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语， 视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。
【护理诊断/问题】 【护理目标】
焦虑
消除病人焦虑
头痛
适当止能药、尽早消除颅高压
清理呼吸道无效
保持R道通畅，R平稳，无误吸
营养失调
营养状态维持良好
有感染的危险
颅内及切口感染得到有效防治
颅脑损伤护理措施
颅脑损伤护理措施颅脑损伤是一种常见的严重伤害，对患者的生活和健康造成了巨大的影响。
为了能够更好地护理颅脑损伤患者，我们需要采取一系列的措施来提供有效的护理。
在颅脑损伤患者的护理中，我们需要注意保持呼吸道通畅。
颅脑损伤可能导致呼吸困难，甚至呼吸停止。
因此，在护理过程中，我们需要确保患者的呼吸道通畅，可以采取的措施包括保持患者头部的正中位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，确保患者能够正常呼吸。
我们需要进行神经功能监测。
颅脑损伤患者的神经功能往往受到严重损害，因此需要进行神经功能监测，及时发现和处理患者的神经功能异常。
常用的神经功能监测方法有瞳孔反射、意识水平评估、肌力评估等。
通过监测患者的神经功能变化，可以及时调整护理措施，提供有效的治疗。
颅脑损伤患者的头部抬高是十分重要的。
抬高头部可以减轻颅内压，改善脑血流灌注。
护理中，我们可以使用枕头或护颈枕等辅助工具，将患者的头部抬高。
同时，还需要定期翻身，避免压迫造成的血液循环不畅，加重脑损伤。
在护理过程中，我们还需要保持患者的体温稳定。
颅脑损伤会对患者的体温调节能力造成影响，容易出现体温升高或降低的情况。
因此，我们需要定期测量患者的体温，并采取相应的措施进行调节。
例如，对于体温升高的患者，可以采用物理降温和药物降温的方法；对于体温降低的患者，可以加强保暖措施，避免寒冷引起的进一步损伤。
除了以上护理措施，我们还需要关注颅脑损伤患者的心理护理。
颅脑损伤对患者的心理产生了巨大的冲击，可能导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题。
因此，在护理中，我们需要给予患者足够的心理支持，帮助他们积极面对困难，调整心态，增强康复信心。
可以通过与患者交流和倾听，提供适当的心理援助，帮助患者尽快恢复。
颅脑损伤护理措施的实施对于患者的康复至关重要。
通过保持呼吸道通畅、神经功能监测、头部抬高、体温调节和心理护理等措施，可以提供有效的护理，促进患者尽快康复。
在实施护理措施时，我们还需要密切观察患者的病情变化，及时调整护理方案，确保患者能够获得最佳的护理效果。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规颅脑损伤的护理常规包括观察病情、卧位、呼吸道护理和维持营养及体液平衡。
在观察病情方面，颅脑损伤病人的病情变化快，应严密观察并记录。
意识情况是重要的指标之一，昏睡和昏迷的程度可提示脑损伤的严重程度。
瞳孔变化也是重要的体征之一，不等大、进行性散大、对光反应迟钝或消失等情况提示有脑受压及脑疝。
体温、脉搏、呼吸和血压的变化也需要定时测量和记录。
在卧位方面，休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位，而重病脑损伤如无休克则应取头高卧位。
深昏迷者应取侧卧或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。
呼吸道护理方面，需要及时吸除口腔及气管内分泌物，但脑脊液鼻漏者不宜从鼻腔吸痰。
舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。
必要时需要早期行气管切开。
维持营养及体液平衡方面，呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。
在急性期，应限制液体和钠盐的摄入量，成人每天的输入量不应超过1500-1000毫升。
输入速度应缓慢而均匀，每分钟约15-30滴，以防止脑水肿加重。
昏迷时间较长的患者可以使用鼻饲。
脱水治疗常用于治疗脑水肿、抢救脑疝和呼吸衰竭等危急病人。
常用药物包括20％甘露醇、25％山梨醇和50％葡萄糖溶液。
不应单独使用50％葡萄糖溶液，对于心、肾功能不良或血压过低的患者，脱水疗法应禁用。
长期或多次使用脱水剂的患者应注意维持水和电解质平衡。
冬眠低温疗法常用于治疗危重病人。
常用冬眠合剂包括Ⅰ号合剂和Ⅱ号合剂。
在使用冬眠药物前，应测量患者的生命体征，并按照医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500毫升中进行静脉注射。
使用冬眠药物30分钟后，患者进入冬眠状态，才能开始物理降温，以避免阻寒冷刺激引起反应。
在注射冬眠药物后，半小时内不应翻身或移动患者，以防体位性低血压。
在冬眠期间，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，并加强基础护理。
停止冬眠降温治疗时，应先停止物理降温，然后逐渐停用冬眠药物。
颅脑损伤的康复护理常规
颅脑损伤的康复护理一、护理评估1、评估入院方式、生命体征、既往史、手术史、家属史等评估患者脑功能情况、肢体运动功能等。
2、评估患者意识状态、精神、心理和情感状况、认知功能、运动功能的情况及日常生活活动能力的情况等。
二、护理措施1、体位:正确的体位是预防压疮和肢体挛缩、预制痉挛、保持肢体良好功能的关键。
凡不能自行翻身者，每2小时翻身一次，瘫痪下肢可穿防旋鞋，使肢体处于功能位。
2、关节活动：指导患者或家属在患者生命体征平稳后，即开始主动、被动的活动。
3、言语障碍训练：言语训练应尽早开始，对患者的每一点进步和成绩给予鼓励和帮助，增强其对疾病恢复的信心。
4、认知障碍康复、日常生活自理能力训练指导，心理护理等。
三、健康指导要点1、早期康复介入为防止并发症、减少后遗症，提供了必要的条件。
2、综合康复训练既要选择适当的运动疗法进行反复训练，又必须配合其他措施，如心理康复、生活护理、药物治疗等。
3、家庭共同参与，对颅脑损伤后的患者应把康复训练贯穿于家庭日常生活中去，保证患者在家庭中得到长期、系统、合理的训练。
4、定期随访，防止意外损伤训练，计划因人而异，定期门诊随访。
加强安全生产和交通安全教育，对减少颅脑损伤的发生十分重要。
四、注意事项患者有功能障碍时注意压疮的预防，行走训练及使用步行架时应有人陪同，防止跌倒。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
颅脑损伤病人的-护理
护理诊断与合作性问题
有感染的危险 潜在并发症
与脑脊液外漏有关
颅内出血、颅内压增高、 颅 内低压综合症
护理措施
1. 病情观察 2. 脑脊液漏的护理 3. 治疗配合 4. 心理护理
1.病情观察
明确有无外漏 鉴别：脑脊液与血液 或鼻腔分泌物
有无颅内继发性损伤 严密观察意识、生命 体征、瞳孔及肢体活 动
⑵特殊监测:CT监测，颅内压
监测，脑诱发电位。
⑶治疗脑水肿:甘露醇、 速尿等。
白蛋白、
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手术指征： ①CT示血肿量幕上>30ml、幕下>10ml； ②中线结构偏移>1cm； ③有局灶性脑损害体征； ④非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；
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手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压
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护理诊断
头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中 线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。
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脑挫裂伤治疗
非手术治疗：适用轻度和中度患者 ⑴监测生命体征； ⑵及时复查头颅CT，动态了解病情变化； ⑶保持呼吸道通畅； ⑷脱水降颅内压，维持水电解质平衡；
⑸全身营养支持治疗； ⑹亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
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头皮裂伤处理原则
颅脑损伤患者的护理PPT课件(2024版)
发生机制
• 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小 和速度
• 外力作用于头部的方向和部位
解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分
骨折机制
1.颅底骨折（skull base fracture）
• 颅底部的线性骨折多 为颅盖部骨折延伸至 颅底，也可有间接暴 力引起。
• 根据发生部位分为： • 一）颅前窝骨折 • 二）颅中窝骨折 • 三）颅后窝骨折 • CSF漏、颅N损伤、
• 慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽 早手术，可采取钻孔引流术 急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜 外血肿病人差。
• 慢性硬膜下血肿预后好。
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫
痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】:
1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
（3）骨膜下血肿
常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨骨 折引起。由于解剖结构特点，导致血肿常 界限于颅骨骨缝。
• 治疗：
小的头皮血肿，1～2周自行吸收。（冷热 ）
大的头皮血肿，4～6周自行吸收，可适当 加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染 应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。
2.头皮裂伤 Scalp Laceration
脑损伤的发生机制
• 两种作用力（直接损伤）：
• 1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直 接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内 陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受 伤轻可无昏迷。
• 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加 速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致 多处或弥散性脑损伤。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【概念】颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。
根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。
前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。
【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。
2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。
（1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。
（2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。
（3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。
（4）尿路感染与留置导尿有关。
（5）便秘与长期卧床有关。
【护理问题】1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关；2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关；3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关；4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关；6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关；有导管脱落的危险：与烦躁有关【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。
神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。
应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。
5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。
6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。
7、术后护理：（1）做好上述护理。
颅脑损伤的临床表现与护理措施
颅脑损伤的临床表现与护理措施颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。
其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。
颅脑损伤严重危害生命安全，科学的护理措施，能实现患者的康复进程，远离疾病困扰。
一、临床表现1、一般表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。
意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。
（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。
（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。
如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。
2、特殊表现（1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。
婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。
小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。
婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。
常有延迟性意识障碍表现。
小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。
（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。
（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。
二、护理措施1、临床症状的观察护理护理人员在对患者进行治疗和护理的过程中，要充分了解和掌握患者的受伤原因及病情的发展。
在治疗过程中还要对患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体活动情况进行观察和记录，此过程中要对患者是否存在颅内出血、脑疝、休克等症状给予记录。
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药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛 中毒。 注意综合分析判断病情变化。
4．神经系统症状： 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在 受伤时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的， 则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考 虑为小脑幕切迹疝。 5．消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化 道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的 颜色，性状，有无腹部体征。
6．泌尿系统： 下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。
另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染， 应定期查尿常规，细菌培养等。
7．CT检查： 不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并 脑损伤。 a 伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除 颅内血肿的可能。应多次重复CT，以便早期发现迟发 性血肿。 b．早期CT检查已发现的脑挫裂伤或颅内小血肿，病 人无明显意识障碍加重的，应多次 CT复查以了解水肿范围和血肿有无扩大，脑室有无受 压以及中线结构有无移位等。 c．有利于非手术治疗或术后确定了疗效和治疗方案。 了解血肿的吸收，脑水肿的消散以及后期有无脑积水、 脑萎缩的改变。 8．颅内压的监测
(二) 凹陷性颅骨骨折(depressed skull fracture)
凹陷性颅骨骨折手术适应证
1、合并脑损伤或面积大，引起颅内 压增高
手 术 指 征
2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引
起神经系统症状和体征
3、开放性颅骨粉碎性骨折
4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内 压增高者术前做好处理大出血的准备 5、骨折凹陷超过1cm
d、生命体征
e、其他
Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
2、特殊监测 a、CT检查 b、颅内压监测
昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激 反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失， 角膜，吞咽发射尚存。
深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反 射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失， 四肢肌张力消失或轻度增强。
GCS昏迷记分法： 睁眼反应 计分 言语反应 记分 自动睁眼 4 回答正确 5 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 不能睁眼 1 只能发声 2 不能发声 1
病情观察 观察内容包括： 意识 、瞳孔 、生命及神经系统体征 ，其 中意识观察最为重要。 1 意识 传统的意识分类为： 清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷。 总分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷， 3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越 严重。
．昏迷： 浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但 不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作， 深浅发射存在。
（一） 护理评估 健康史 身体状况 心理和社会支持情况 （二） 护理诊断 意识模糊 清理呼吸道无效 营养失调 有废用综合征的 危险 颅内压增高 脑疝 癫痫可能
（三）护理措施 现场急救 1 保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口
3
防治休克
4 做好护理记录
部位发现了新血肿
多出现在24小时内，6小时内的发生率较高
迟发性外伤性颅内血
外伤后1小时
外伤后2天
(四) 开放性颅脑损伤
1、非火器所致开放性颅脑损伤
2、火器所致开放性颅腔损伤
(五) 脑损伤的处理
1、病情观察 a、意识：传统的意识分类，
Glasgow昏迷评分法
b、瞳孔
c、神经体征
颅脑损伤护理
( Craniocerebral injury nursing)
教学目的和要求
1、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、 诊断和治疗原则 ,掌握其护理措施（特别是脑脊液漏 的护理） 2、了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊 断和治疗原则 、掌握临床观察与护理 3、掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现、观 察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。
a、熊猫眼征 b 、脑脊液鼻漏
c、I ，II对颅神经损伤
颅中窝骨折
a、鼻出血或脑脊液鼻漏
b、脑脊液耳漏 c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤 d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼 及颅内杂音
颅后窝骨折
a、Battle征
b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑
1、定义 2、分类： (一) 按部位分：颅盖骨与颅底骨骨折 (二) 按骨折形态分：线性与凹陷性骨折 (三) 按骨折是否与外界相通：开放性与闭合性骨折
（主要学习线性和凹陷性骨折）
(一)线形骨折(linearty fracture)
1、颅盖骨线形骨折 可引起： 硬膜外血肿
颅内积气
2、颅底线形骨折 颅前窝骨折
c、后组颅神经损伤
诊断(diagnosis)
1、颅盖骨骨折 X线诊断率为90%以上
2、颅底骨骨折
根据症状与体征可以明确诊断，
X线诊断率为30%--50%
颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则
1 、不堵、不掏、不冲洗、不作腰穿 2 、预防感染治疗 3 、脑脊液漏一般在一周内停止，若超过一 月则需手术修补
意识障碍加重期
6、 CT检查：颅骨内板与
脑表面之间有双凸镜
或弓形密度增高影
2、硬膜下血肿 分为： 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 (1) 急性硬膜下血肿
a、形成机理：
皮层动脉或静脉破裂
脑内血肿破入硬膜下
桥静脉断裂
b、临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重
若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可
在72小时后出现
CT检查：内板与脑表面之
间高密度,等)慢性硬膜下血肿
a、形成机理
老年病人（脑萎缩） 轻微脑外伤或无脑外伤
桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜
新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大 b、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征
c、脑诱发电位
3、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级 b、按Glasgow昏迷评分方法
4、昏迷病人的护理治疗
a、呼吸道 b、头位与体位 5、脑水肿治疗
c、营养
d、尿潴留 e、促醒
a、脱水疗法 b、激素 c、过度换气
6、手术治疗 (1)颅内血肿手术指征：
a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大 b、CT显示中线移位明显，脑室受压 c、非手术治疗无效
(3)常用的手术方式
a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术
d、脑室引流术
e、钻孔探查术
7、对症和并发症处理
(1)高热
(2)躁动
a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但
CT显示幕上血肿>40ml，幕下血肿>10ml，或血肿 不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压
e、非手术治疗无效者
(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：
(3)蛛网膜下腔出血
(4)外伤性癫痫
(5)消化道出血
(6)尿崩
(7)急性神经源性肺水肿
四、护理
护理颅脑伤病人的观察要点
（1）正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻 的表现 （2）及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或 双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义 （3）动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分 析、判断。 （4）运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直 状态表现 （5）是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理
c抬高头部，体位维持到脑脊液漏停止后三天。
d每日清洁，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入 颅内。
e 禁忌挖耳，抠鼻，堵塞，冲洗耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。 f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。
g 病人应避免咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可引起脑膜炎。
h 遵医嘱使用抗生素，并加强口腔护理
多数漏口在伤后1~2周自行愈合，若超过一月仍未停止漏液的可 考虑行硬脑膜修补术。
4、原发性脑干损伤
5、下丘脑损伤
(三) 颅内血肿
硬膜外血肿 按部位分为
硬膜下血肿
脑内血肿
分类
按时间分为
脑室内血肿
急性血肿 亚急性血肿
慢性血肿
1、硬膜外血肿 a、形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血
b、临床表现与诊断 1、 外伤史 2、 意识障碍 3、 瞳孔改变 4、 锥体束征 5、 生命体征 中间清醒期 意识好转期
（2）促进颅内外漏通道尽早闭合 ⑵病情观察
维持特定体位至停止漏液后3—5天，患侧、半卧位、30℃
（3）病情观察 颅内继发性感染 高颅压综合征 低高颅压综合征
(二) 原发性颅脑损伤和继发性颅 脑损伤
1、脑震荡
a、意识障碍不超过半小时 b、逆行性遗忘 c、头痛、头昏、恶心、呕吐 d、无神经体征 e、脑脊液、CT未异常发现
护理
1、护理评估：健康史、身体状况、心理社会状况
2、护理问题：感染的危险、知识缺陷、潜在并发症
3、护理措施
⑴防止颅内感染
脑脊液漏的护理：
①病人鼻内或耳内有渗出液流出，通知医生，协助检查是否有脑脊液漏 。 ②确定是脑脊液漏，注意： a 卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，