常用溶液配制注意

临床注射，滴注用溶液配制注意
①钙剂和磷酸盐应在不同溶液中配制，以免发生沉淀反应。

②葡萄糖的最终浓度＜23%，有利于混合液稳定。

③最好现配现用。

④全过程注意无菌操作。

⑤混合液PH 值为5.0-5.5。

2 药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）
当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的固体小颗粒，如果直径超过5～7μm，而进入中枢循环，将对患者的生命构成威胁。

2.1 磷酸钙沉淀的生成
钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，所以营养液中通常要加入这两种成分。

但磷酸氢钙（CaHPO4）却是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀的生成会导致输入营养液的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。

美国已有数例患者由于输入产生了磷酸氢钙的沉淀的营养液而死亡1。

磷酸氢钙的沉淀的生成固然与营养液中的浓度有关，还与pH值和温度有关，一般，pH值越高，温度越高，越易生成磷酸氢钙沉淀。

另外，与配制营养液时的混合顺序也有关系。

一般来说，应该在先加入磷酸根，钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。

另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。

磷酸氢钙沉淀的形成
2.2 碳酸钙沉淀的生成
有时在纠正患者的酸碱失衡时，选用碳酸氢盐。

但碳酸氢盐容易与钙离子反应产生不溶的碳酸钙沉淀。

2.3 草酸钙沉淀的生成
当大剂量使用维生素C时，容易与钙离子产生草酸钙沉淀，因为维生素C的性质极不稳定，在营养液中容易降解产生草酸。

而草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀3。

2.4 避免产生沉淀应采取的措施和处方设计
2.4.1 为了避免产生沉淀，要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉淀的要分开输注，或选用替代品。

营养液中有一定浓度的钙离子存在时，在需要大剂量的输入维生素C时，维生素C应单独输注，尽量不要加入胃肠外营养液中；在选用碱化试剂时，可以用醋酸钾或醋酸钠来代替碳酸氢钠。

2.4.2 如果营养液中容易产生沉淀的物质同时出现，一定要注意各种成分的体积和浓度，不仅仅是最终体积和浓度，还要注意在配制过程中的浓度，例如要严格注意在加入钙离子时营养液的体积和磷酸根的浓度。

2.4.3 在配置胃肠外营养液时应注意混合的顺序，例如为避免产生磷酸氢钙沉淀，在
混合时，要先加入磷酸根；混合顺序的末尾加入碳酸根。

2.4.4 为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。

2.4.5 在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。

但肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要使用在线过滤器。

3 维生素的降解
3.1 维生素C的降解
维生素C在营养液成分中属于极不稳定的一个元素，它极易氧化，一般在混合以后几分钟以内就损失10～30%，并随着时间的推移含量持续的下降。

下降的速度受到多种因素的影响。

3.1.1 营养液包装材料对维生素C稳定性的影响
现在营养液的包装材料聚氯乙烯（PVC），聚乙烯醋酸酯（EVA）及多层袋（一般是由三层EVA/EVOH材料组成）。

有研究发现，当把一定量的多种维生素和微量元素的溶液加入到分别装有相同配比的2500ml的营养液（碳水化合物1200kcal，脂肪950kcal，氨基酸
380kcal）的EVA袋和多层袋中，维生素C在多层袋中的半衰期是4℃68.6小时，21℃24.4小时，40℃6.8小时；在EVA袋中的半衰期是4℃7.2小时，21℃3.2小时，40℃1.1小时。

由此可见，维生素C在多层袋中要比在普通的EVA和PVC袋中要稳定，因为EVA袋对空气的透过率比多层袋大，维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快7。

3.1.2 容器中残余空气的影响
在将营养液混合完成以后，袋内残存的空气中的氧气将对维生素C起氧化作用。

一般氨基酸输液和脂肪乳输液的输液瓶中充填了氮气或抽真空，但大部分葡萄糖输液、电解质输液的输液瓶中也会残余空气，还有配制过程中引入的气体，这些气体都将影响维生素C的稳定性。

3.1.3 营养液组分中的还原性物质对维生素C的影响
某些氨基酸输液产品中含有焦亚硫酸钠等还原性物质，某些氨基酸例如半胱氨酸自身具有还原性，某些脂肪乳组分中含有维生素E，这一些物质会与维生素C竞争与氧气反应，所以对维生素C会具有一定的保护作用。

3.1.4 pH值的影响
维生素C的初始降解产物是DHAA，DHAA同样不稳定，仍会以氧化或水解的方式继续降解。

DHAA对pH值较为敏感，实验证明，当营养液的pH值在5.8～6.6范围时，当pH值越接近7，DHAA的降解速率越大8。

3.2 维生素B1的还原
维生素B1的还原与维生素C的还原一样都是令人关注的问题。

比较容易引起维生素还原的物质是某些氨基酸输液产品中的还原性保护剂偏亚硫酸钠。

还原的速度取决于偏亚硫酸盐的浓度和pH值，pH值上升到6时，反应速度最大9。

3.3 维生素的光降解
维生素A的降解途径是光分解而维生素E是光氧化途径。

有人研究了在光照下，营养液输注过程中脂肪乳和营养袋的类型对两种维生素光降解的影响。

实验发现，维生素A在输注过程中迅速降解，6小时内损失了80%，而脂肪乳的光保护作用不明显，而维生素E在EVA 袋中的降解作用也很明显，但多层袋却能够对维生素E的光氧化作用起到明显的抑制作用10。

又有实验研究了维生素A、维生素E、维生素K1在营养液中，脂肪乳存在与否、微量元素存在与否、在玻璃容器中、单层或多层塑料袋中稳定性。

发现这3种维生素在黑暗条件下储存20天，不论在4℃或室温下，这些维生素都很稳定，以上条件对维生素的稳定性没有影响。

但暴露在日光下时，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50%，维生素E在暴露12小时以后，浓度没有变化11。

已有实验证明光照可以加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解，其中维生素A最为敏感，其次是维生素B2。

在光源中，含紫外线的阳光的光降解作用较强，而人工光源作用较弱，所以储存过程和输注过程尤其要避免阳光的直射9。

3.4 减少维生素降解的措施和处方设计
3.4.1 为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。

3.4.2 为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。

3.4.3 有条件的话，选用多层的营养袋。

3.4.4 加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内再加入维生素。

4 微量元素的稳定性
随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降，温度越高，这种下降速度越快。

而输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）、铝（Al）、钒（V）、钛（Ti）、钯（Ba）、锶（Sr）和钴（CO）12。

有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化铜沉淀，可能是与氨
基酸溶液中的半胱氨酸反应的结果。

当溶液当pH值较低，而维生素C或还原性物质的含量较高时，可溶性的以离子形式存在的硒容易被还原成不溶性的元素硒，形成沉淀。

有人在Ph<5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒沉淀9。

5 包装材料对有效成分的吸附
包装袋对药物的吸附：现在较常使用的输液袋是PVC材质，实验证明，PVC袋对维生素A和胰岛素有较强的吸附作用。

将胰岛素加入PVC容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%，但发现0.9%生理盐水可略改善这种吸附作用13。

PVC输液袋对维生素A
的吸附性也取决于维生素A的酯形式，一般维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率较大，PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显9。

6 配置混合顺序
应注意正确的混合配置顺序。

钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。

而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过14。

因此，具体步骤通常是将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中；最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。

排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。

总之，影响肠外营养液的因素很多，还存在着很多未知的因素。

为了保证病人获得安全有效的治疗，医务人员在全胃肠道营养液的配制过程中和配制完成后以及病人使用前，要严密的观察营养液的稳定性，有条件的可以采取一些质控的手段，配制后储存的时间不宜过长，如果在室温下保存，营养液在混合后24小时内使用，如果再冷藏的条件下储存，在恢复室温后24小时内必须使用。

要尽量使用在线过滤器（含脂肪乳的营养液采用1.2μm的滤除气体过滤器，不含脂肪乳的采用0.22μm的滤除气体过滤器）。

因此，为了确保全肠外营养液的安全、有效，药师应该承担职责15，仔细的审核好各种营养成分的比例，使处方更加合理、规范。

TNA分别与环孢霉素，呋塞米，甲氧氯普胺，米达唑仑，复合磷酸氢钾，盐酸异丙嗪，碳酸氢钠，复合磷酸氢钠，阿昔洛韦，两性霉素，头孢唑林钠，环丙沙星，更昔洛韦，米诺环素，顺铂，阿糖胞苷，盐酸阿霉素，氟尿密啶，甲氨喋呤，米托恩醌，乙酰唑胺或氯塞嗪配伍，别溶于5％Gs模拟输液管中，23℃，0—4小时内观察配伍液分别产生颜色变化，混浊、沉淀等属于配伍禁忌，应单独给药。

维生素 K1 注射液的配伍禁忌：
维生素 K1 注射液作为促凝血药物可合成凝血因子，在临床上特别是外科手术后经常使用。

而维生素 C 可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能，因此，两药在药理作用上具有协同作用。

但是，维生素K1 有甲基化萘醌环，为酮式结构，具有氧化性：维生素 C 具有强还原性，与维生素K1 配伍后可发生氧化还原反应，导致维生素K1 药效下降，因此二者不能配伍使用。

奥美拉唑注射液的配伍禁忌（通常单独使用）：
1. 奥美拉唑注射液与维生素 C 溶液配伍后，溶液变色；
2. 奥美拉唑与抗菌药物如青霉素，克林霉素等配伍会出现白色沉淀；
3. 奥美拉唑与氨基酸、葡萄糖酸钙、氨甲苯酸等配伍也会出现白色沉淀；
TNA配制步骤通常是
（a）将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；
（b）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；
（c）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；
（d）将(a)混合液加入脂肪乳中；最后将(c)混合液加入静脉输液袋中。

最后排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，配制好的TNA应尽快使用。

维生素K1 与维生素C、氯化钾、雷尼替丁、肌苷配伍时，溶液的稳定性较差，维生素K1 的含量和溶液的PH 值以及微粒都有不同程度的变化，所以，维生素K1 不要与这些药物配伍使用。

含钙离子制剂的配伍禁忌含钙离子制剂不能与磷酸盐，碳酸盐配伍，可形成沉淀，影响吸收。

钙离子除存在于钙盐如氯化钙、葡萄糖酸钙中，还存在于林格氏液、乳酸钠林格注射液等药物中；磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷、二磷酸果糖等药物中；碳酸盐存在于部分药物的辅料中如头孢他啶等。

因此，对于含有这些离子的药物，审核配伍时要谨慎。

○2维生素B1注射液（肌内注射，现已很少采用；多口服片剂）（又名硫胺）
配伍用药：1不与碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钠配伍，易引起变质。

（本品在碱性溶液中易分解破坏）
2 在酸性溶液中较稳定，PH在3.5时可耐100度灭菌，PH大于5则渐失效。

○3烟酰胺（肌注可引起疼痛，已较少使用，多静滴和口服）
配伍用药：耐酸碱及高温，与异烟肼有拮抗作用。

故长期服异烟肼，应适当补充烟酰胺。

○4维生素B6注射液（皮下注射、肌内或静脉注射）
配伍用药：1氯霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺、盐酸肼酞嗪、免疫抑制剂包括肾上腺皮质激素、环磷酰胺、环孢素、异烟肼、青霉胺等药物可拮抗维生素B6或增加维生素B6排泄（经肾），可引起贫血或周围神经炎。

2服用雌激素时应增加维生素B6用量。

3 不与左旋多巴合用，会降低后者药效。

○5维生素B12注射液
配伍用药：不与氨基水杨酸合用，氨基水杨酸可减弱本品的作用。

○6维生素C注射液（抗坏血酸、维生素丙）
配伍用药：1 在酸性溶液中较稳定，临用时可用葡萄糖溶液稀释后滴注；
2 不宜与碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠、谷氨酸钠（味精的主要成分）、磷酸钠）配伍不与铜、铁离子(微量)制剂配伍，以免影响疗效。

3 合用抗生素时，不与青霉素G、甲氧西林、头孢唑林、头孢匹林、红霉素、博来霉素配伍。

4 不与结合雌激素、右旋糖酐（发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物，目前最佳的血浆代用品之一。

）、氨丁三醇、多沙普仑（新型呼吸兴奋剂。

作用、用途及不良反应均与尼可刹米相似）、维生素K3、核黄素（维生素B2）配伍。

4 不与巴比妥或扑米酮等抗癫痫药合用，会促使维生素C的排泄增加。

5 不与抗凝药（如法华林）配伍，大剂量维生素C可干扰其抗凝效果。

6 长期或大量应用维生素C时，能干扰双硫仑（戒酒药物）对乙醇的作用。

7 水杨酸类能增加维生素C的排泄。

○1维生素D2注射液（骨化醇，麦角骨化醇，钙化醇）
配伍用药：1除非遵医嘱，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂。

（维生素D2促进小肠黏膜刷状缘对钙的吸收及肾小管重吸收磷，提高血钙、血磷浓度。

）大剂量钙剂或利尿药与常用量维生素D同用，有发生高钙血症的危险。

2 大量含磷药与维生素D2同用，可诱发高磷血症。

3 降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。

4 洋地黄类与维生素D2同用时应谨慎，因维生素D2可能引起高钙血症，容易诱发心律失常。

5 含镁的制酸药不与维生素D2同用；特别是慢性肾功能衰竭病人，可引起高镁血症。

6 长期服用抗惊厥药时应补给维生素D，以防止骨软化症。

（巴比妥、苯妥英钠、抗惊厥药、扑米酮等可降低维生素D2的效应。

）
○4维生素E注射液（肌内注射）
配伍用药：1不与维生素k3合用，两者疗效会相互减弱或消失。

○5维生素K1注射液（凝血维生素）
配伍用药：1 本品不与苯妥英钠合用，两者混合2小时后可出现颗粒沉淀。

2 不与维生素C、维生素B12、右旋糖酐合用，混合易出现混浊。

3 不与双香豆素类口服抗凝剂合用，合用会相互抵消药理作用。

4 不与水杨酸类、磺胺类、奎宁、奎尼丁等合用，影响维生素k1药效。

○11葡萄糖酸钙注射液
配伍用药：1 禁与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍；
2.不与唾嗪类利尿药同用，合用时可增加肾脏对钙的重吸收而致髙钙血症；
3 应用强心苷期间禁止静注本品。

○4维生素E注射液（肌内注射）
配伍用药：1不与维生素k3合用，两者疗效会相互减弱或消失。

○5维生素K1注射液（凝血维生素）
配伍用药：1 本品不与苯妥英钠合用，两者混合2小时后可出现颗粒沉淀。

2 不与维生素C、维生素B12、右旋糖酐合用，混合易出现混浊。

3 不与双香豆素类口服抗凝剂合用，合用会相互抵消药理作用。

4 不与水杨酸类、磺胺类、奎宁、奎尼丁等合用，影响维生素k1药效。