脓胸

脓胸简介

病因

脓胸的病因

慢性脓胸病因概要：

慢性脓胸病因大概有四个方面：为急性脓胸治疗不及时或处理不适当、外伤手术后胸腔内异物残留、引起脓胸的原发疾病未能治愈和特异性感染。

慢性脓胸详细解析：

1.急性脓胸治疗不及时或处理不适当

急性脓胸期间选用抗生素不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多。如果此时引流管的位置高低或深浅不合适，管径过细，或者引流管有扭曲及堵塞，造成引流不畅，均可形成慢性脓胸。

2.胸腔内异物残留

外伤后如果有异物，如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈。即使引流通畅彻底，也会因为异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。

3.引起脓胸的原发疾病未能治愈

如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成慢性脓胸。

4.特异性感染

结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。潜在的肺结核灶溃破，或胸壁结核向胸腔内穿破，未经有效的抗痨治疗或因胸膜增厚、钙化，抗结核药不能到达病灶，形成慢性脓胸。此类病人往往合并有混合感染。

【慢性脓胸的病理改变】

由于长期积脓，大量纤维索沉积并逐渐机化，慢性脓胸时可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板。可以造成胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，导致呼吸运动受到极大的影响，严重减弱。同时闭纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环，患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾）。

慢性脓胸患者由于长期慢性感染，可出现肝、脾肿大，肾功能障碍。部分脓胸侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，也可以直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃形脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。

症状

脓胸的症状

1.急性脓胸

临床表现主要症状有高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、痰多、厌食、全身乏力等。体格检查可发现心率增快、呼吸急促、气管可向健侧移位，视诊患侧胸壁肋间隙饱满、呼吸运动减弱，触诊语颤消失，叩诊呈浊音并有叩击痛，心浊音界移向健侧，听诊呼吸音减弱或消失。

2.慢性脓胸

常有发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，可有气促、咳嗽，咳脓痰等症状。体格检查患侧胸壁下陷、肋间隙窄、胸廓呼吸运动受限，纵隔向患侧移位，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。脓脚内注入少量亚甲蓝（美蓝），若咳出蓝色痰液，即可证实有支气管胸膜瘘；口服少量亚甲蓝，若穿刺或引流出蓝色脓渡，即可证实有食管（吻合口）瘘。

脓胸可分为：

1.全脓胸

脓液占据整个胸膜腔。

2.局限性或包裹性脓胸

脓液积聚于肺与局部胸壁之间、肺叶之间、肺与膈肌或纵隔之间。脓胸又可根据病程的长短和病理反应分为急性及慢性脓胸，实际上两者没有明确界限。一股病程在6周以内的属急性脓胸，超过6周的为慢性脓胸。

检查

脓胸的检查

1.脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。

2.查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。

3.白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。

4.胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。

诊断

脓胸的诊断

1.急性脓胸：

（1）有肺炎、胸外伤或胸部手术史，发热、胸痛、咳嗽、气促，血液白细胞及中性粒细胞计数增多。

（2）有胸膜腔积液体征，积脓多者可有纵隔移位。

（3）胸部X线检查胸腔内有积液现象，纵隔推向健侧、伴支气管胸膜瘘时见肺萎缩及液平面。

（4）胸腔穿刺抽出脓液可确诊，细菌培养可为阳性。胸穿后可注入美蓝（亚甲蓝）1毫升，确定有无支气管胸膜瘘。

2.慢性脓胸：

（1）有急性脓胸处置不当或引流不畅，或有引起脓胸的原发病源未愈的病史，脓腔尚未闭合。

（2）呈慢性消耗体质、低热、患侧胸膜增厚，胸壁下陷或有积液体征。常有杵状指（趾）。

（3）胸部X线检查：胸廓下陷，胸膜增厚，肋间隙变窄，有积液或液气面。胸壁窦道碘油造影见有脓腔。有时可见胸膜钙化影。

（4）胸腔穿刺抽出脓液，培养有细菌生长。胸内注入美蓝液检查，可确定有无支气管胸膜瘘。

治疗

脓胸的治疗

脓胸的治疗概要：

脓胸治疗原则是积极控制感染、排出脓液消除脓腔。应尽量寻找引起脓胸的原因和感染的病原菌，及时进行处理。发热时应卧床休包，多饮水。抗生素治疗。应早期尽快排出脓液，避免转为慢性脓胸。慢性根据药物敏感试验选用有效的抗生素。

脓胸的详细治疗：

治疗

治疗原则是积极控制感染、排出脓液消除脓腔。困此，合理使用生素及尽快排尽脓液是治疗的关键。

1.找出并处理引起脓胸的原因

应尽量寻找引起脓胸的原因和感染的病原菌，及时进行处理。胸腔内残存异物应及时取出；食管破裂引起者，尽可能进行修补并引流；寻找败血症原因，有

助于估计感染的病原菌，败血症引起肺部多发性脓肿溃破所致的脓胸，多为金黄色葡萄球菌感染。确定为单纯结核性脓胸者，应尽量避免作切开引流。纤维支气管镜检查是发现和清除支气管内异物或痰栓，以及诊断肺癌阻塞的重要手段。

2.一般治疗

发热时应卧床休包，多饮水。加强营养，给予高热量、高维生素饮食，必要时可少量多次输血。脓液快要排净时，嘱患者多做深呼吸，以促使肺复张。

3.抗生素治疗

目前由于抗生素广泛应用，细菌耐药率增高，因此明确感染的病原菌及其药敏情况，做到针对病原菌选用敏感的抗生素，是治疗成败的关键。穿刺抽吸脓液进行涂片革兰染色及抗酸染色检查和细菌培养（包括普通及厌氧培养，必要时加结核菌培养）、药物敏感试验，是常用的措施。继发于肺部感染者，痰液细菌培养有助于病原菌的诊断。在缺乏厌氧菌培养条件下，如果涂片革兰染色找到细菌，而普通培养阴性，应想到厌氧菌感染的可能；革兰染色涂片检查及普通培养均阴性，应注意可能是结核感染，脓液及痰液恶臭者多为厌氧菌感染。在细菌培养结果未出来前，可先用青霉素400万一600万U/d及氧哌嗪青霉素6～8g/d，分3～4次注射，疑有厌氧菌感染者，可加用甲硝唑0.4g/d，或用克林霉素l.2～l.8g/d 静脉滴注，待细菌培养及药敏试验结果出来后，再调整抗生素。由于同前金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高，估计为金葡菌感染者，最好选用第一代头孢霉素或新型青霉素或万古霉素。结核性脓胸应加用抗结核治疗。阿米巴感染，可用依米丁、甲硝唑（灭滴灵）或氯喹治疗。

4.脓液引流

应早期尽快排出脓液，避免转为慢性脓胸。常用的方法：