个体化阶梯式疾病管理模式在2型糖尿病治疗中的应用

个体化阶梯式疾病管理模式在2型糖尿病治

疗中的应用

摘要：目的探讨个体化阶梯式疾病管理模式在2型糖尿病治疗中的应用价值。方法选取2011年9月～2013年4月在我院内分泌科就诊的140例2型糖尿病患者，将其随机分为对照组和观察组，每组70例，其中对照组患者采取传统糖尿病护理干预措施，观察组实施个体化阶梯式疾病管理，比较两组干预前后体质量指数、血压、糖化血红蛋白、血糖、和血脂等代谢指标的变化以及对糖尿病知识水平掌握程度。结果干预后观察组体质量指数、收缩压、糖化血红蛋白、空腹血糖、甘油三脂以及高密度脂蛋白改善情况明显优于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；观察组在糖尿病知识水平的掌握程度上明显高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）. Conclusion Stepped-nursing model is useful in overall treatment of patients with type 2 diabetes， it improves the condition of BMI ， SBP levels ， HbAlc， FBS ，TG， HDC-C and increases the command of diabetic knowledge.

Key words：Type 2 diabetes mellitus； Disease management model of stepped- nursing intervention；Metabolic indexes； Self- management

糖尿病是临床常见的慢性终身性疾病之一，目前，我国糖尿病患者占全国总人口的9.7%[1]，且其患病率呈逐年增加的趋势，严重威胁我国人群的健康。目前国内外临床上普遍采用强降糖的方法治疗糖尿病，较好的控制患者的血糖，但显著增加了低血糖事件的发生。因此，对糖尿病患者进行糖尿病教育，提高患者自我管理能力，改善患者饮食习惯进而改善体质量、血压、糖化血红蛋白、血脂等代谢指标控制，已成为治疗糖尿病的首要方案。研究表明，对2型糖尿病患者进行严格的行为方式干预能有效改善患者体质量、血糖。因此合理开展糖尿病健康教育是控制糖尿病的有效措施[2]。个体化阶梯式疾病管理模式是一种新兴的疾病管理模式，通过为患者制定灵活的、个体化的、阶梯式行为干预方案，有效改善行为干预的耐受状态，提高患者疾病控制能力。本研究选取2011年9月～2013年4月在我院内分泌科就诊的70例2型糖尿病患者，对其实施个体化阶梯式疾病管理，并进行1年的随访，探讨该疾病管理模式在2型糖尿病治疗中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料随机选取2011年9月～2013年4月在我院内分泌科就诊的140例糖尿病患者作为研究对象，所选患者均符合1999 年世界卫生组织（ WHO）糖尿病相关诊断标准。将140例患者随机分为对照组和观察组，每组70例，

其中对照组中男性42例，女性28例；年龄60～83岁，平均年龄（57.6±8.8）岁；病程6个月～18年，平均病程（12.2±6.2）年；观察组中男性43例，女性27例；年龄60～81岁，平均年龄（56.4±9.1）岁；病程6个月～28年，平均病程（11.6±5.8）年，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法

1.2.1对照组患者入院后由负责糖尿病教育的主管护士根据患者的一般资料和疾病相关资料进行危险因素的评估，并实施个体化教育计划。由主管护士向患者提供糖尿病教育手册并对其进行一对一的糖尿病相关知识教育，但不进行糖尿病疾病管理平台操作指导，出院后不要求定期上传病情相关数据信息。

1.2.2观察组①患者入院后进行一般资料和疾病相关资料的登记，由负责糖尿病教育的主管护士根据患者的个体情况进行危险因素的评估，并在专科医生协助下制定患者的个体化饮食、运动、教育计划及阶梯式行为干预方案。主管护士向患者提供糖尿病教育手册并对其进行一对一的糖尿病相关知识教育，使患者在住院期间充分了解糖尿病的相关知识，指导患者登录糖尿病疾病管理平台进行血糖、血压、体质量等数据输入，以保证患者出院后可自行操作。患者出院时发放血糖登记本，并在血糖登记本上注明随访电话，患者可拨打该电话进行管理平台操作以及疾病相关咨询。②出

院后进行阶梯式行为干预。患者被要求在出院后第1个月内，每1w上传1次血糖、血压、体质量等数据信息。第2个月，每2w上传1次血糖、血压、体质量等数据信息，3个月后如血糖平稳每2w上传1次血糖、血压、体质量等数据信息，对未上传的患者由主管护士通过短信或电话了解原因[3]。主管护士根据患者上传的数据信息进行分析评估，并将结果及时反馈给患者。若发现问题及时与专科医生联系，并督促患者及时就诊以调整药物。

1.3评价指标所有患者于1年后会医院进行复诊，记录代谢指标：体质量指数（ BMI）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）、糖化血红蛋白（ HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）及总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度和高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和（HDL-C），同时进行糖尿病知识问卷的填写。

1.4统计学方法应用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析，计量资料用采用均数±标准差（x±s），采用t检验，计数资料采用χ2检验，结果以P0.05）。

2.2两组糖尿病管理知识测试得分比较干预后观察组的及格率为71.42%明显高于对照组的52.85%，χ2值为5.13，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3讨论

糖尿病为慢性终身性疾病，患者康复时间长，康复过

程大多是在院外进行。对糖尿病的治疗首先要对患者进行教育，让患者充分了解糖尿病的相关知识并通过不断的自我教育，提高患者自我调整能力，最终实现自我管理。

传统的糖尿病健康管理在患者住院期间给予糖尿病相关知识的教育，但在患者出院后缺乏连续性的关注与指导，导致了患者健康教育与行为监测严重脱节。①对患者的健康教育仅仅是是”一刀切式”的课堂教育，忽略了患者特殊的生活方式以及心理的接受能力，导致患者在一定程度上对行为干预产生课畏惧，降低了患者接受教育的依从性，进而使血糖控制效果不佳；②糖尿病患者由于对自身血糖情况不了解，未能及时发现异常情况，即使发现了异常情况，未能将数据信息及时反馈给专科医护人员以便于调整药物，导致血糖管理的不理想；而作为管理人员的专科医医护人员要了解患者血糖、血压等相关代谢指标的变化情况，只能等到患者再次就诊时，由于得不到患者的即时信息，专科医护人员不能即时对患者出现的异常情况进行相关指导，进而可能导致急诊率和再住院率的增加[4]。

个体化阶梯式疾病管理模式在患者住院期间根据患者的自身情况，制定个体化的饮食、运动计划并进行系统性的糖尿病相关知识的教育，在患者出院后给予连续性的关注和指导，确保患者和医务人员之间联系不中断，达到血糖控制稳定的目的。对于糖尿病患者来说，个体化阶梯式疾病管