深静脉血栓形成风险评估表
医院深静脉血栓评估表
**人民医院 深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁 性别：男女 住
院号
评估内容
计
分
日期
手术时间＞45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危
因素
择期关节置换手术
5
競、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危脸
因素
（累 积计 分）
肢体需要制动
1
卧床（时间＞72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞
病史
3
下肢静脉系统疾病
1
糖尿病
1ห้องสมุดไป่ตู้
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖(BMI>25)
1
口服避孕药或激素替代
疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下 床活动；④使用间歇充气加压装置； ⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他—
护士签名
说明：1分提示低度风脸，2分提示中度风险，3—4分提示高度 风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周 一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并 做好记录。（可记录序号）
产科深静脉血栓形成风险评估表
血栓形成
4
高危疾病
分 值
外科手术(只选择一个 合适的手术)
分 值
红细胞增多症
2
小手术<30mi n
1
血红蛋白
v80g/L
3
手术时间〉2h
3
预防深静脉血栓的措施：
静脉曲张
3
急诊大手术
3
慢性心脏病
3
腹部手术
3
分级弹力袜 抗血栓袜 下肢静脉泵 抬高下肢20° 每2H翻身，主动屈伸下肢 其他
分 值
特殊风险
分 值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药：
分值范围危险等级
胸部受伤
1
20-35岁
1
<10低风险
脊柱受伤
2
35岁以上
2
10-14中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
》15咼风险
下肢受伤
4
怀孕/产褥期
3
评估时机：
(1)高风险人群入院24h内手术 后患者即时兀成；
(2)〉正常
3
泌尿系手术
3
凝血酶明显升
咼(>500)
3
妇科手术
3
恶性肿瘤
5
神经系统手术
3
脑血管疾病
6
其他分
静脉栓塞病史
7
不配合护理与治疗分
1
情绪紧张、焦虑者
2
产科深静脉血栓形成风险评估表
1年龄⑵值体畀指数身高Mim)值活动分值
10-30岁
0
低体重<18.5
0
自由活动
0
31-40
1
下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评
估表
科别姓名床号性别年龄住院号
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治
预防措施：
1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜：使用□拒绝使用□
3.药物措施：低分子肝素皮下注射□；□服药物□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿护士＿＿＿＿＿
年月日
备注：经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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深静脉血栓评分量表
深静脉血栓评分量表
深静脉血栓评分量表是一种用于评估患者发生深静脉血栓风险的工具。
以下是常见的深静脉血栓评分量表：
1.Caprini评分量表：该量表包括13个与深静脉血栓形成相关的风险因
素，每个风险因素根据其严重程度分配不同的分数。
根据总分，将患者分为低风险（0-2分）、中风险（3-4分）和高风险（≥5分）三个等级。
2.Padua评分量表：该量表包括10个预测深静脉血栓形成的风险因素，
每个因素也根据其严重程度分配不同的分数。
总分越高，患者发生深静脉血栓的风险越大。
3.Wells评分量表：该量表包括7个预测深静脉血栓形成的风险因素，
每个因素也根据其严重程度分配不同的分数。
总分越高，患者发生深静脉血栓的风险越大。
这些评分量表可以帮助医生评估患者发生深静脉血栓的风险，并采取相应的预防措施。
然而，需要注意的是，这些评分量表并不是绝对准确的预测工具，仍需结合患者的具体情况进行评估。
医院下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PTE)形成风险评估表
61－70
3
怀孕/产褥期
3
70以上
5
得分
得分
得分
肥胖程度
分值
高危疾病
分值
外科手术（只选一个）
分值
消瘦
0
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
正常
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
肥胖
3
糖尿病
2
急诊大手术
3
得分静脉曲张3源自神经系统手术3活动
分值
慢性心脏病
3
胸部（肺癌）手术
3
自由活动
0
急性心肌梗死
4
腹部肿瘤手术
3
需要助行工具或他人协助
1
恶性肿瘤
5
妇科肿瘤手术
3
使用轮椅或医嘱制动
3
脑血管疾病
6
泌尿肿瘤手术
3
绝对卧床
4
静脉血栓病史
7
骨科髋膝关节置换术及髋部手术
5
得分
得分
得分
评估指引
预防措施
评估时机（说明）
分值范围
危险等级
A基本
戒烟、每2小时翻身、关节活动、下床活动、多饮水
1.内科疾病入院48小时内完成
＜10
1.低危
上饶县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
年龄（岁）
分值
特殊风险
分值
创伤风险
（术前评分项目）
分值
10－30岁
0
口服避孕药:
20－35岁
35岁以上
1
头部受伤
1
静脉血栓风险评估表-深静脉血栓评估表
XXX 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型）□妊娠期或产后（＜1个月） □不明原因死产，习惯性流产（ 绍次），早产伴有新生儿 毒血症或发育受限□其他风险因素小计： _______________小计： ____________风险因素总分： ______________________ 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □ VTE 预防禁忌症 _患者或家属 _________ 关系 __________ 医师 _____________风险因素总分风险等级 DVT 发生率 推存预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动2 中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4高危 20-40%药物预防和/或物理预防 5-7极高危DVT 发生率40-80%，死亡率1-5%药物预防和物理预防精选范本以下每项风险因素记1分□年龄为41-46岁 □急性心肌梗塞□下肢水肿（现患） □静脉曲张 □肥胖（BMI 淳5） □计划小手术 □败血症□严重肺部疾病、含肺炎（ □充血性心力衰竭（＜1个月） □卧床内科患者 □炎症性肠病史 □大手术史（＜1个月） □肺功能异常（COPO ）＜1月） 口服避孕药或雌激素替代治疗 以下每项风险因素记2分□年龄60-64岁口中心静脉置管 □关节镜手术 □大手术（45min ）□恶性肿瘤（既往或现患） □腹腔镜手术（＞45min ） □患者需要卧床（＞72小时） □石膏固定（＜1个月）小计：以下每项风险记3分□年龄勿5岁□血栓家族史以下每项风险因素记5分□脑卒中（＜1个月） 口多发性创伤（＜1个月）□ DVT/PE 患病史 □因子VLeiden 阳性 □凝血酶原20120A 阳性 □狼疮抗凝物阳性□选择性下肢关节置换术 □血清同型半胱氨酸升高 □髋关节、骨盆或下肢骨折、□急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月）□肝素引起的血小板减少（HIT ）（不可使用肝素或者任何低分子肝素） □抗性磷脂抗体升高小计： ___________________□其他先天或后天血栓形成。
老年患者VTE风险评估表
老年患者VTE风险评估表
介绍
老年患者（65岁及以上）是深静脉血栓形成（深静脉血栓栓塞症，VTE）的高风险群体。
提供一份老年患者VTE风险评估表，以帮助医生评估老年患者的VTE风险程度。
描述
以下是老年患者VTE风险评估表：
使用方法
1. 对每个项目进行评估，将相应的分数填入表格中。
2. 每个项目根据不同的风险水平分配不同的分值。
根据相关研究和指南，可以参考以下分值标准：
- 高风险：>10分
- 中等风险：5-10分
- 低风险：<5分
3. 将所有项目的分值相加，得到总分。
根据总分可以判断老年患者的VTE风险程度。
4. 根据总分的结果，采取相应的预防措施和治疗策略。
注意事项
- 评估表仅作为VTE风险的辅助工具，医生应结合患者的具体情况和临床判断做出决策。
- 评估表的分值标准仅供参考，具体分值标准可能因研究和指南的更新而有所变动。
- 评估表的使用应遵循医院和相关规定，并确保信息的保密性和安全性。
该文档旨在提供老年患者VTE风险评估表，以帮助医生对老年患者进行VTE风险评估，并制定相应的预防和治疗措施。
深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁性别：男女住院号
评估内容
计分
日期
手术时间>45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危因素
择期关节置换手术
5
髋、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危险因素（累积计分）
肢体需要制动
1
卧床（时间>72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞病史
3
下肢静脉系统疾病
家属签名护士长签名
1
糖尿病
1
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖（BMI>25）
1
口服避孕药或激素替代疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下床活动；④使用间歇充气加压装置；⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他
护士签名
说明：1分提示低度风险，2分提示中度风险，3—4分提示高度风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并做好记录。（可记录序号）
深静脉血栓形成风险评估表 (1)
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1 外伤或骨折部位是：9 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：
①DVT或肺栓塞病史
2 年龄：＜40岁、40~60岁、＞60岁10 肢体需要制动②恶性肿瘤
3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）11 卧床③下肢静脉系统疾病
5 手术时间：＜45min、＞45min12 肥胖④有无服用避孕药史
6 全麻13 吸烟史⑤糖尿病病史
7 术中应用止血带14 血液高凝状态⑥肾病综合症
8 重度创伤
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）
根据上述危险分度，您的风险为：低危中危高危极高危。
预防措施：
1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒
酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2、物理措施：间歇充气加压装置，使用拒绝使用。
穿弹力袜：使用拒绝使用
3、药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师/护士＿＿＿＿＿
年月日。
深静脉血栓风险评估表
深静脉血栓风险评估量表
备注：1、≤10分低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动），必要时物理预防
11-14分中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗
≥15分高度危险：基本预防+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物）
2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分≥15分每三天评估1次，＜14
分时每周评估一次。
3、CVA：脑血管意外
4、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)2
5、机体活动能力评估： 0度：完全能独立，可自由活动；
1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）
2度：需要他人的帮助、监护和教育
3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械
4度：完全不能独立，不能参加活动
..。
深静脉血栓风险评估量表Padua
活动性癌症
3分
既往VTE病史（不包含浅表性静脉血栓）
3分
危险因素总分
/
评估护士签名
/
护理措施
低危（＜4分）
基础预防或物理预防
基础预防：
1、饮食：病情许可多饮水，每日2000ml以上，禁烟、进低脂多纤维素的饮食，保持大便通畅
2、体位及活动：双下肢抬高15-30°,早期床上主动及被动肢体活动，日间Q2-3小时，15分钟/次，病情许可尽量早期下床Padua量表
分值
评估内容
评分
得分
每项
1分
年龄工70岁
1分
心力衰竭和/或呼吸衰竭
1分
心肌梗死或缺血性卒中
1分
急性感染和/或风湿性疾病
1分
肥胖(BMI≥30kg∕m2)
1分
目前正接受激素治疗
1分
2分
近期（1个月内）发生创伤和/或手术
2分
每项3分
已知的易栓症
3分
活动减少（卧床叁3天）
3、禁止双下肢穿刺及输液，不在胭窝或小腿下垫枕头
物理预防：
1使用梯度压力袜，间歇充气加压装置或足底静脉泵
2、观察患肢远端皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度；观察患肢肿痛或腹股沟区疼痛等。
高度危险（叁4分）
基础+物理+药物预防
1、采用基础+物理的所有措施
2、药物预防：给予低分子肝素钠、华法林等抗凝药物治疗（遵医嘱）
下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
科别姓名床号性别年龄住院号
DVT危险等级
根据上述危险分度，您的风险为：低危□中危□高危□极高危□。
预防措施：
1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜：使用□拒绝使用□
3.药物措施：低分子肝素皮下注射□；□服药物□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿护士＿＿＿＿＿
年月日
备注：经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。
深静脉风险评估表
科室：床号：姓名：住院号：
评估内容
计分
评估日期
年龄
≤60岁
1
＞60岁
2
手术
时2
肥胖
1
静脉曲张
1
大手术史
1
卧床时间预计＞72h
2
下肢石膏固定
2
恶性肿瘤
2
有DVT或肺栓塞病史
3
下肢手术
5
脊髓损伤
5
髋、骨盆或下肢骨折
5
分值
护士签名
护理措施
（请填写序号）
评估时间：术后0,1,4天，以后每周评估一次，有病情变化随时评估。评分1分提示低度风险；2—3分提示中度风险；4分提示高度风险；≥5分提示超高度风险。评分≥4分高度风险时采取护理措施。
护理措施：①抬高患肢 ②早期被动活动 ③下床活动 ④使用弹力袜 ⑤其他：气压泵等
深静脉血栓风险告知□是□否病人或家属签名：
Autar深静脉血栓形成风险评估及防范措施表
超重 23.0～24.9
肥胖 25.0～29.9
过度肥胖 ≥30
活动
自由活动
自行使用助 行工具
需要他人协助
使用轮椅
创伤风险 部受伤
脊柱受伤 骨盆受伤 口服避孕药35
口服避孕药 20～35
岁以上激素治 疗
怀孕/产褥期
绝对卧床 下肢受伤 血栓形成
高危疾病
溃疡性结肠 炎
红细胞增多症
Autar深静脉血栓形成风险评估及防范措施表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
诊断：
手术名称（包括部位）：
深静脉血栓形成高危风险评估（Autar评分表）
分值
0分
1分
2分
3分
4分
5分 6分
7分
年龄
10～30 31～40
41～50
51～60
61～70 70以上
体重指数
低体重 <18.5
平均体重 18.5～22.9
3.注：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高㎡
预防/治 疗措施
□多饮水 □抬高患肢
□弹力绷带或分级弹力袜
□下床活动 □床上肢体功能锻炼 □气压波治疗
□戒烟
□保护静脉，避免反复穿刺
□并发症预防与处理 □其他
□药物 □有效止痛
评估时间 年龄
BMI
活动
创伤风险
特殊风险 高危疾病
外科 手术
总分 评估者
静脉曲张/慢 性心脏病
急性心肌 梗死
恶性肿瘤
脑血管 疾病
静脉栓塞病史
外科手术
小手术＜ 30min
择期大手术
急诊大手术 妇科手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系统手术 神经系统手术
下肢深静脉血栓形成风险评估表
下肢深静脉血栓形成风险评估表
XXX提供下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表，以评估患者的风险等级。
在填写表格时，需要根据患者的性别、年龄、住院号和入院诊断等信息，对下列风险因素进行评估。
这些风险因素包括外伤或骨折部位、年龄、肢体需要制动、DVT或肺栓塞病史、骨科大手术、手术时间、
全麻、术中应用止血带、重度创伤、肾病综合症、血液系统疾病等。
对于每个风险因素，如果存在，则在相应项目前打√。
明显有问题的段落已被删除。
根据评估结果，可以确定患者的DVT危险等级。
根据骨
科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及XXX抗栓溶栓治疗指南，手术患者的静脉血栓栓塞危险分度分为低度危险、中度危险、高度危险和极高危，而非手术患者的危险分度则分为无危险因素、有危险因素和有多项危险因素。
对于不同危险等级的患者，需要采取不同的预防措施，包括基本预防、物理预防和药物预防等。
预防措施包括抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅、早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜、低分子肝素皮下
注射等。
患者或家属需要在表格上勾选自己能够做到的预防措施。
静脉血栓风险评估表
静脉血栓风险评估表静脉血栓风险评估表（Venous Thromboembolism Risk Assessment Profile）静脉血栓是指形成在深静脉内的血栓，包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺动脉栓塞（PE）。
为了预防和减少静脉血栓的发生，医疗机构常用静脉血栓风险评估表来评估患者的静脉血栓风险程度，从而采取相应的预防措施。
下面是一个常见的静脉血栓风险评估表，分为高危、中危和低危三个等级，总共有13项评估指标。
一、个人因素：1. 年龄<40岁：0分40-60岁：1分>60岁：2分2. 性别女性（除去孕妇和产后妇女）：1分男性：0分3. 肿瘤史阳性：2分阴性：0分4. 过敏史阴性：0分二、手术尤其是创伤相关的因素：5. 大手术或严重创伤是：1分否：0分6. 麻醉时间>2小时：1分<=2小时：0分7. 围术期卧床休息时间>3天：1分<=3天：0分三、系统疾病：8. 中风或卒中史阳性：2分阴性：0分9. 心脏病史阳性：2分阴性：0分10. 慢性呼吸系统疾病阳性：1分11. 慢性肾脏疾病阳性：1分阴性：0分12. 高血压阳性：1分阴性：0分四、诱因性因素和疾病导致的因素：13. 急性感染或炎症有：1分无：0分总分：0-2分：低危3-5分：中危≥6分：高危根据静脉血栓风险评估表的评分结果，可以制定相应的预防措施。
低危患者可采取一些基本的预防措施，如提醒活动、穿弹力袜、间断气压等措施。
中危患者除了以上措施外，还可以考虑使用服用抗凝药物进行预防。
高危患者需要采取更加积极的措施，如使用药物治疗进行静脉血栓预防，并密切观察患者的病情。
评估表的使用可以帮助医务人员及时判定患者的静脉血栓风险，采取预防措施以降低静脉血栓的发生率。
同时，也可以对患者进行个别化的干预，提高预防效果，减少并发症和不良事件的发生。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：