局限期小细胞肺癌的放射治疗进展

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收稿日期: 2006- 11- 03
试验都为其提供了肯定的支持, 最近发表的 5 篇荟 萃分析中, 大部分结果认为放疗参与的时机是影响 LSCLC 预后最重要的指标。而其中 Spiro SG[6]以 及 De Ruysscher D[7]更进一步提出, 从治疗开始到放疗 结束的时间长短 ( the start of any treatment until the end of radiotherapy, SER) 会对 LSCLC 患者的长期生 存有明显影响, 他们的分析提示 SER 小于 30 天能 显著提高 LSCLC 患者的 5 年生存率。
肿瘤学杂志 2007 年第 13 卷第 1 期
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Journal of Oncology,2007,Vol.13,No.1
增加这一反应的发生率。与 20 世纪 90 年代的研究 不同的是, 接受同期放化疗的患者很少出现与治疗 相关的死亡, 虽然在治疗过程中可能出现Ⅲ ̄Ⅳ级的 急性放射性食管炎, 但基本上没有在治疗后出现穿 孔或狭窄等远期反应。研究提示在采用同期放化疗 时, 适当延长化疗间期( 从 3 周延长至 4 周) 、积极的 营养支持治疗可提高患者对治疗的依从性[6 ̄8]。
1 放射治疗参与的时机
加拿大国立癌症研究所 ( National Cancer Insti- tute of Canada, NCIC) , 南 斯 拉 夫 研 究 组 ( Yugosla- vian) 和日本临床肿瘤研究组( Japan Clinical Oncol- ogy Group, JCOG) 在 20 世纪 90 年代初分别进行的 3 个有代表性的临床随机试验 均 [1 ̄5] 提示在化疗的早 期进行放射治疗能明显提高 LSCLC 患 者 的 远 期 生 存率, 5 年生存率达 22% ̄30%, 在化疗的晚期进行 放射治疗为 13% ̄15%[1 ̄3]。自此以后进行的多个临床
肿瘤学杂志 2007 年第 13 卷第 1 期
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人出现Ⅲ度急性放射性食管炎。总而言之, 目前总剂 量 45Gy, 1.5Gy 每次, 每天 2 次照射为最常采用的治 疗方式, 局部放射剂量的提高尚有待进一步临床实验 予以证实。
5 预防性脑照射
脑是 SCLC 患者常见的远处转移部位, Arrigada[22] 的报告指出经治疗后达到完全缓解的患者中, 2 年 内 脑 转 移 率 为 67% , 而 脑 为 首 个 转 移 部 位 者 占 45%。虽然预防性脑照射( prophylactic brain irradi- ation, PCI) 可使 SCLC 患者的脑转移率从 51%降低 至 11%[24], 但同时也可使长期生存的患者出现一系 列精神或神经症状如记忆力减退、紧张性痴呆、运动 失调及意识障碍等后遗症。Auperin 等[23]进行了荟萃 分析, 发现 PCI 可提高 3 年生存率和无病生存率, 降 低脑转移率, 治疗组与对照组的 3 年生存率分别为 20.7%和 15.3%( P=0.01) ; 研究亦按全脑照射剂量 8、 24 ̄25、30 以 及 36 ̄40Gy 将 接 受 PCI 的 患 者 分 为 4 个组, 认为总剂量对生存率无显著影响。这是自 CALGB 于 1974 年第一 次 在 临 床 应 用 PCI 以 来 , 第 一次大宗病例分析提示这一方法可以延长 SCLC 患 者的生存期。Tai 等 [24] 通过 Q-TwiST (quality time without symptoms and toxicity) 方法来评估 PCI 对经 治疗后已达完全缓解患者生存期的影响, 认为 PCI 可以延长其无病生存时间。与此同时, 人们并未忽视 全脑放射治疗可能引起的神经系统并发症, Arriaga- da 等[22]以神经心理学测试及脑 CT 在治疗前以及治 疗后 6、18、30、48 个月对患者进行评价, 发现接受 PCI 组与对照组相比, 神经系统功能受损的发生概 率、CT 显示脑萎缩和脑室扩张的发生率均无显著差 异。Yang 等[25]则认为神经毒性的发生率与不恰当的 放射治疗分割剂量、同时化疗有关, 建议 PCI 应在胸 部综合治疗结束后进行, 总剂量 25Gy~36Gy, 分割剂 量为 2Gy/次~3Gy/次。Lee JJ 等[26]对接受 PCI 的患者 进 行 生 存 质 量 荟 萃 分 析 ( quality-adjusted life ex- pectancy, QALE) , 接 受 PCI 患 者 的 5 年 生 存 率 为 26%, 而无 PCI 者为 22%, 接受 PCI 的患者出现轻 度、中度神经系统反应的概率较未行 PCI 者低, 这可 能与脑转移的发生率降低有关。此外, SCLC 患者的神 经系统并发症非常普遍, 回顾性文献提示发生率可达 到 65%, 但这些临床症状更多由脑转移病灶引起, 必 须仔细将其与放射治疗所致的神经毒性区别开来[27]。
局限期小细胞肺癌的放射治疗进展
Progress of Radiotherapy in Limited-stage Small Cell Lung Cancer

LIU Hui, CHEN Ming

刘 慧, 陈 明

( 中山大学肿瘤防治中心, 广东 广州 510060)

摘 要: 文章主要对局限期小细胞肺癌放射治疗参与的时机、化疗与放疗联合的方式、放射治 疗的剂量和分割方式、照射靶区、预防性脑照射等问题进行探讨, 并回顾这些方面的进展。 主题词: 癌, 小细胞; 肺肿瘤; 放射疗法 中图分类号: R734.2 文献标识码: A 文章编号: 1671- 170X( 2007) 01- 0033- 04
2 化疗与放射治疗联合的方式
化疗与放射治疗联合的方式主要分为以下三 种: ⑴序贯治疗( sequential) : 放射治疗在全程化疗结 束 后 进 行 ; ⑵同 期 治 疗 ( concurrent) : 放 射 治 疗 与 化 疗 同 时 进 行 ; ⑶交 替 治 疗 ( alternating) : 放 射 治 疗 穿 插在任意两次化疗的间期进行。
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4 放射治疗的剂量和分割方式
LSCLC 的放射治疗总剂量多为 40Gy ̄55Gy, 每 次 1.8Gy ̄2Gy, 5 次/周, 由于 LSCLC 患者在联合治 疗后仍有较高的局部复发率, 因此不少研究试图探 讨选择合适的放射治疗剂量以加强肿瘤局部控制。 De Ruysscher 等[17]回顾非随机研究资料发现, LSCLC 放射治疗剂量在 40、45、50、60Gy 时, 局控率分别为 57% ̄77%、58% ̄84%、58% ̄75%和 53% ̄96%, 存 在 着一定的剂量—效应关系, 但这些非随机研究中照 射体积、总治疗时间、化疗与放射治疗联合方式等各 不相同, 难以从中得出结论。Arriagada 等[18]开展了一 个小样本的研究, 照射剂量为 45、50、60 ̄65Gy, 相应 的局部控制率分别为 58%、75%、53% ̄96%, 统计学 处理认为剂量提高对增加肿瘤局部控制率没有明显 帮助。Turrisi 等[19]比较 417 例 LSCLC 患者化疗联合 常规放射治疗和化疗联合加速超分割放射治疗的疗 效, 第 1 程 EP 方案化疗的同期进行胸部放射治疗, 常规放射治疗 1.8Gy/次, 1 次/日, 总量 45Gy; 超分割 放 射 治 疗 1.5Gy/次 , 2 次/日 , 间 隔 6 小 时 , 总 量 45Gy, 再续以 6 个疗程 CAV 或 EP 方案化疗。加速 超分割放射治疗组与常规放射治疗组相比, 中位生 存 期 分 别 为 23、19 个 月 ; 5 年 生 存 率 分 别 为 26% 、 16%; 局部失 败 率 分 别 为 36%、52%; 但 放 射 性 食 管 炎 发 生 率 亦 明 显 上 升 , 加 速 超 分 割 组 为 26%, 而 常 规组仅为 11%。这是第一宗加速超分割放射治疗联 合化疗治疗 LSCLC 能提高局部控 制 率 和 长 期 生 存 率的报告, 得到令人鼓舞的效果。Glisson 等[20]总结 67 例 LSCLC 患者, 第 1 程化疗开始的同时进行加速超 分割放射治疗( 1.5Gy/次, 2 次/日, 间隔 6 小 时 , 总 量 45Gy) , 治疗后达到完全缓解的患者还需接受预防性 脑照射( 25Gy/10 次) , 其中 67%患者达完全缓解, 中 位生存期 23.5 个月, 主要的治疗毒性包括 55%患者 出现Ⅳ级的粒细胞减少、26%出现Ⅳ级的血小板 减 少 、10%出 现Ⅲ ̄Ⅴ级 的 感 染 或 发 热 、43%出 现Ⅲ或 Ⅳ级的食管炎。Komaki R 等[21]在 RTOG9712 临床Ⅰ 期实验中则继续研究 LSCLC 患者 放 疗 的 量 与 效 的 关系, 64 例患者分为 5 组均接受 4 个疗程 EP 方案 化疗, 胸部放疗与第 1 疗程化疗同时进行, 首先以 1.8Gy 每天 1 次至 36Gy, 然后改为 1.8Gy 每天 2 次, 总 剂 量 分 别 为 50.4Gy、54Gy、57.6Gy、61.2Gy 和 64.8Gy, 接受 50.4Gy 组的 18 个月生存率为 25%, 而 61.2Gy 组为 82%, 仅接受 64.8Gy 的 5 名患者中有 3
在病理证实的小细胞肺癌患者中, 约有 30%属 于局限期。这些患者由于病变范围局限于半侧胸腔、 纵隔和锁骨上区, 常常能较广泛期者获得更高的长 期 生 存 率 。 尽 管 局 限 期 小 细 胞 肺 癌 ( limited-stage small cell lung cancer, LSCLC) 对 放 、化 疗 都 相 当 敏 感, 但中位生存期目前仅为 16 ̄24 个月。接受单纯 化 疗 的 LSCLC 患 者 局 部 失 败 的 概 率 为 75% ̄90%, 提示放疗必须成为其中一种重要的治疗手段。20 世 纪 90 年代末发表的 3 篇荟萃分析从数据上证明胸 部放疗能为 LSCLC 患者提高 5%的长期生存率, 并 使局部复发率降低 50%[1 ̄3]。虽然放疗的作用得到进 一步的肯定, 但放射治疗的剂量、照射靶区、分割方 式、放射治疗加入时机以及与化疗联合的方式等一 系列问题仍有待进一步探讨。本文将回顾近几年关 于这些方面的进展, 以为临床工作提供一定的参考。
尽管累及野的应用日趋普遍, 我们仍需经常面 对多程化疗后的 LSCLC 患者。Liengswangwong V 等 的研究中, 将患者随机分为两组, 分别按化疗前、化 疗后的肿瘤范围予以照射, 在随访中发现, 绝大多数 的 复 发 患 者 病 灶 位 于 照 射 野 内 [16]。 故 此 对 已 经 接 受 过化疗的 LSCLC 患者而言, 按化疗后的肿瘤范围进 行照射是安全的, 至于化疗后肿瘤达到完全消退者, 有学者建议按第 2 程化疗后的肿瘤范围予以照射。
此外, 治疗方案的改变并未增加放射性肺炎的 发生, 文献报道其发生概率在 0 ̄8.5%之间[1,9,10], 因此 在 EP 方案的基础上合理安排放射治疗的照射方式和 剂量, 严重的放射性肺炎是可以避免的, 当然病例的选 择和患者的肺功能状态也是非常重要的影响因素[11]。
3 放射治疗靶区
LSCLC 预 防 性 照 射 野 ( elective nodal irradiation field) 按照肿瘤的原发和可能转移的部位包括原发 灶、肺门、纵隔和双侧锁骨上淋巴引流区。照射野范 围过大会降低患者对治疗的耐受性, 影响治疗剂量 的提高, 故有学者认为在 LSCLC 的放射治疗中, 可 采用累及照射野( involved field) 照射, 即仅包括影像 学检查( CT/MRI/PET) 可见的肿瘤, 以使肿瘤细胞密 度最高的区域得到足够的照射剂量, 其余的亚临床 病灶则由化疗来清除 [12]。Belderbos J 等[13]的研究中, 累 及 野 包 括 原 发 肿 瘤 和 转 移 性 淋 巴 结 外 扩 2cm 的 范围。Baas P 等的临床Ⅱ期研究亦采用累及野照射, 37 例 LSCLC 患者 5 年生存率可达 27%, 其中 27% 患者出现Ⅲ度急性放射性食管炎, 而放射性肺炎的 发生率仅 6%[14]。但 De Ruysscher D[15]则提出相反的 看法, 在这一临床Ⅱ期研究的 27 例接受累计野照射 的 LSCLC 患者中, 7 例出现局部复发, 其中 3 例发 生在同侧的锁骨上区, 可能与样本量小有关。虽然目 前缺乏前瞻性的随机研究数据直接证明两者之间的 差别, 但由于化疗强度的增加, 放疗的早期加入, 仍 然使累及野成为最常采用的照射方式。
近 年 一 般 认 为 除 了 放 疗 应 早 期 加 入 到 LSCLC 患者的治疗日程中外, 放化疗也应同期进行。JCOG 对此开展了一个前瞻性的随机临床研究, 同期组的 患者放疗与第 1 个疗程化疗同时进行, 序贯组的患 者放疗在 4 个疗程化疗后进行, 所有患者均接受 4 个 疗 程 的 EP 方 案 化 疗 , 放 疗 均 采 用 超 分 割 照 射 ( 45Gy/30 次, 每天 2 次) 。同期组的 5 年生存率为 23.7%, 序贯组为 18.3%, 但统计结果并无显著差异 ( P=0.097) , 这可能与参与实验 的 样 本 量 较 小 ( 共 231 例患者) 有关[8]。目前的研究亦提示, 放射性食管 炎是治疗中的剂量限制性毒性, 同期放化疗可明显
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