麻醉药理学 第六章 局部麻醉药

局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂 量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。

1）.浓度从低到高： 痛觉最先消失；依次为温觉、触觉 和深部感觉，最后运动功能消失。
2）.细的神经纤维局麻作用快， 粗的神经纤维局麻作用慢， 感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以 感觉神经纤维先受局麻药的影响。 3）.神经纤维鞘膜的有无： 无神经纤维鞘膜的易受局麻药的影响； 有神经纤维鞘膜的不易受局麻药的影响。
1.细的神经纤维局麻作用快，粗的神经 纤维局麻作用慢： 感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感 觉神经纤维先受局麻药的影响。
2.神经鞘膜的有无
无髓鞘的神经易受局麻药影响，因髓鞘可
阻止局麻药进入。
（五）局麻药混合应用
目的：取长补短
例如：作用快局麻药 + 维持时间长局麻药
利多卡因 丁卡因
五、不良反应
1.毒性反应
（三）局部组织的pH
1. 多数局麻药为弱碱性叔胺或仲胺，不溶于水。 临床上常用其盐（溶解于水）。
RN + HCI
RNH+ + CI-
2. 局麻药在体内以解离型和非解离型存在 解离型： RNH+ 带阳电荷 非解离型： RN 不带电荷(脂溶性高) 3. 根据质量作用定律可知 Ka（解离常数）=
[H+ ] [RN] [RNH+] = [H+] [碱基] [阳离子]
依替卡因
NHCOCH2N
C2H5
C2H5
利多卡因
特点：（1）脂溶性依替卡因高于利多卡因 （2）局麻强度明显高于利多卡因
3. 甲哌卡因氨基上的甲基改为丁基，生成布比 卡因 CH3 C4H9 CH3 CH3 N N NHCO NHCO CH3 甲哌卡因 CH3 布比卡因
特点：（1）脂溶性和蛋白结合率布比卡因明显增强 （2）局麻作用布比卡因比甲哌卡因强，局麻 作用时间延长
局麻药均属于芳香基—中间链—氨基结构的化 合物，由三部分组成： 氨基 芳香环 中间链 叔胺 （R）
000000 N 亲脂性 亲水基（R）
芳香基团是局麻药亲脂疏水性的主要结构；氨 基主要影响亲水疏脂性；中间链可分为酯链和酰胺 链，影响作用的强弱。
（二）分类：
根据中间链的不同，局麻药可分为两类： 1.酯类局麻药 药物：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因 特点：（1）在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解。 （2）可形成半抗原，可引起过敏反应。 2.酰胺类局麻药 药物：利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺 卡因，依替卡因 特点：（1）在肝内被酰胺酶水解 （2）不形成半抗原，引起过敏反应罕见
四、影响局麻药作用的因素
（一）局麻药的剂量：剂量主要影响？ （二）加入血管收缩药物
常用药物？ 通过激动血管平滑肌上？受体引起血管 收缩。目的？
目的：
1. 延长局麻药作用时间
2. 延缓吸收，减少不良反应
用药注意：
1. 一般局麻药中肾上腺素浓度为1：
200000，每毫升5 µg ，剂量过大可引起出
汗、心动过速等？
C2H5 C2H5 CH3 CH3
N
COOCH2CH2N
丁卡因
H 特点：（1） 脂溶性增高100多倍 （2） 蛋白结合率增高10多倍 （3） 麻醉强度增强 （4） 麻醉时间延长
2. 依替卡因中间链比利多卡因多一个C2H5 侧 链，并以丙基取代利多卡因氨基上的乙基 CH3 NHCOCHN C2H5 CH3 CH3 CH3 C2H5 C3H7
2. 有些病人及某些手术部位不宜加肾上腺素 （1）心血管疾病或甲亢病人。 （2）手指、足趾、阴茎等部位局部麻醉时：因 手指、足趾、阴茎部位手术用局麻药，可引起注 射区域组织肿胀而压迫血管。 由于局麻药均有血管扩张作用，可代偿性 增加血流量，使麻醉区域不产生明显缺血现象。 如：加用肾上腺素可引起血管收缩，加上组 织肿胀，明显压迫血管，加上末梢部位循环较差， 可造成手指、足趾等 因较长时间缺血，影响术 后伤口愈合。
理想的局麻药应具备的条件
1. 阻滞神经冲动传导效应显著，即感觉神经纤维的 阻滞比运动神经纤维明显。 2. 无刺激性，不损伤细胞组织；毒性小。 3. 性质稳定， 经高压蒸汽消毒不分解。 5. 穿透力强，作用快，维持时间长。
目前临床上常用的局麻药并非尽善尽 美，但基本上可满足需要。
第一节 概述
一、局麻药的分类和构效关系 （一）局麻药化学结构
4. 临床用药注意 （1）在炎症组织及坏死组织作局部麻醉 时，局麻药应该注射在什么部位？ 炎症组织和坏死组织均呈酸性， 影响 局麻药作用，所以在脓肿切开引流时， 该在脓肿周围作环行局部麻醉。 （ 2 ）在临床上作局麻时，如局部组织 pH降低时，局麻作用减弱，应予注意。
（四） 神经纤维的粗细和神经鞘膜
二：局部麻醉方法有五种： 1.表面麻醉：又称黏膜麻醉 2.浸润麻醉： 3.传导麻醉： 4.硬膜外麻醉： 5.蛛网膜下腔阻滞麻醉： （蛛网膜下隙麻醉、腰麻）
二:局部麻醉方法： 1.表面麻醉:又称黏膜麻醉,是将 穿透力强的局麻药滴、喷或涂布 于黏膜表面，使黏膜下的神经末 梢麻醉。 常用于眼、鼻、咽喉、气道、尿 道等部位的手术。
表现：荨麻疹、皮疹、支气管痉挛、血 压下降、 心动过速和心律失常等。 防治： （1）询问过敏史和家族史 （2）过敏反应实验 皮试阳性率为40%
（3）治疗：
A.停药
将上式改为
10
pKa -pH
=
[阳离子]
[碱基]
=
[离子型]
[非离子型]
大多数的局麻药的pKa为7.5～9.0之间，故体液
pH变化可影响局麻药作用：
因非解离型（碱基）易通过神经膜，局麻作用强；
而阳离子（解离型）不易透过神经膜。
只有局麻药透入神经膜阳离子才能发挥作用（与受体 结合达到阻滞神经冲动的传递）。
pKa
[H+] 故
解离常数Ka的负对数值
负对数为pH pKa = pH - log [碱基] [阳离子]
由上式可知，pKa值的大小取决于[碱基]与[阳离
子]之比与体内pH，因局麻药的pKa是固定的，所以 体液 pH 值的变化可影响 [ 碱基 ] 和 [ 阳离子 ] 的比值， 即影响局麻药解离型和非解离型的比值。
（二）吸收作用：
主要表现为中枢神经和心血管系统，实 际上就是毒性反应。 1. 中枢神经系统 通常表现为抑制作用，因中枢抑制性神经元 比兴奋性神经元对局麻药更敏感。 *但中毒时多表现为先兴奋后抑制。 当局麻药血药浓度迅速增高，如误入血管等， 可能无明显前驱症状，立即出现惊厥。 2. 心血管系统 小剂量局麻药表现为抑制作用，中毒剂量 可出现窦性心动过缓或停博。
二、局麻药作用机制 （一）正常神经冲动传导功能
神经细胞传导功能的关键是动作电位的 产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递 信息的基础。 1.静息膜电位 2.动作电位 当神经细胞受到适宜的刺激，膜的通透性发生 了短暂而可逆性改变，Na+ 迅速内流，使膜内电位 迅速增高，由原来的内负外正变为内正外负（去极 化），即动作电位形成，神经冲动得以传递。
三、局麻药的药理作用
（一）局部麻醉作用
局麻药阻滞神经冲动的产生和传
递产生局麻作用。
局麻药应具备的三个条件
1. 足够的浓度。 2. 充分的时间，局麻药应达到神经膜 上的受体。
3. 有足够的神经长轴与局麻药直接接
触。
至少接触 1cm 神经（因为有鞘神经纤维
的冲动能跳越 2～3个 Ranvier结）。
临床主要表现为中枢神经系统和心血 管系统毒性。
发生原因：误入血管内或剂量过大
预防措施： （1）控制剂量（安全剂量）。 （2）适当加入血管收缩药，延缓吸收。 （3）注射药时避免注入血管内。
预防措施： （4）注意观察中毒先兆症状： 突然入睡，多语，惊恐，肌肉抽搐 等。 （5）麻醉前尽量纠正病人病理状态： 发烧，低血容量，心衰，贫血，术 中避免缺氧等。
小结
局麻药作用机制是通过阻Na+内流产生局麻 作用，即通过碱基（脂溶性）进入细胞内，又 通过在细胞内解离形成的阳离子与膜内受体结 合，使 Na + 通道关闭，阻滞 Na + 内流产生局麻作 用。
1. 局麻药中阳离子（RNH+）是结合 钠通道受体所必须的。 2. RN（非离子化形式）是药物到达细 胞内作用部位所必须的。
3. 特异质反应
概念：是一种性质异常的药物反应，通 常是有害的，甚至是致命的。常与剂量无关， 这种反应只在极少数人中出现，通常与遗传 变异有关。 例1：氯霉素导致再障，发生率为 1/50000 例2：伯氨喹，阿霉素，磺胺类药物，新 鲜蚕豆等在极少数人可引起溶血性贫血。 原因：G-6-PD缺乏。
4. 变态反应
2.浸润麻醉：是将局麻药液注入 皮下或手术野附近，使局部神经 末梢麻醉。常用于浅表小手术。 3.传导麻醉：(传导阻滞麻醉) 是将局麻药液注射到神经 干周围，阻断神经冲动传导。常 用于四肢、面部、口腔等手术。
4.硬膜外麻醉:是将局麻药液注入硬
膜外隙,麻醉通过此隙穿出的神经根. 麻醉范围广,常用于胸、腹部手术。 5.蛛网膜下腔阻滞麻醉： 椎管内 （蛛网膜下隙麻醉、腰麻） 麻醉 是将局麻药液经腰椎间隙注 入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神 经根。常用于下腹部和下肢手术。
此外，根据临床上局麻药作用时效的 长短又分为三类 1. 短效局麻药 普鲁卡因，氯普鲁卡因 2. 中效局麻药 利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因 3. 长效局麻药 丁卡因，布比卡因，依替卡因
（三）局麻药结构与理化性质、作用的关系
1. 将丁基加到普鲁卡因生成丁卡因
H2N
H9C4
Biblioteka Baidu
C00CH2CH2N
普鲁卡因
第六章
局部麻醉药 (local anesthetics)
目标要求


1．掌握局部麻醉药的分类、作用原理、 影响局麻药的因素、毒性反应的防治， 常用局麻药（普鲁卡因、丁卡因、利多 卡因、布比卡因）的特点。 2 了解局麻药的概念、药代动力学特点、 其他不良反应，构效关系，常用的局部 麻醉方法。
主要内容
4. 脂溶性与局麻作用的关系 （1）神经膜含有丰富的脂质，因此局麻药脂溶 性可作为衡量与神经亲和力的尺度。
（2）长效局麻药（丁卡因、 布比卡因、依替卡 因）比短、中效的利多卡因、甲哌卡因更 具脂溶性。 （3）在酰胺类中甲哌卡因、丙胺卡因脂溶性最 低，局麻作用也最弱，依替卡因与此相反。 5. 血浆蛋白结合率与局麻时间的关系 结合的特点？ 问题：为什么低蛋白血症病人易发生局麻药中毒？
局部麻醉药(局麻药)概念：
（local anesthetics）简称局麻药
是一类能可逆地阻滞神经冲 动的发生和传导，在意识清醒的 条件下，使有关神经支配的部位 出现暂时性感觉丧失的药物。
局麻药在临床上应用极为广泛。 可卡因在1884年首次应用于眼科手术 麻醉，以后又相继合成了普鲁卡因（1905 年）、利多卡因（1943年）、布比卡因 （1963年）、依替卡因（1972年）、罗哌卡 因（1976年）等一大批局麻药，使局麻药及 镇痛治疗的疗效大为提高，局部麻醉药在麻 醉学上占有一定地位。
治疗：
（1）停止给药，保持呼吸道通畅，给氧。 （2）病人紧张、烦躁：可静注地西泮。 （3）惊厥： 吸氧，短效肌松药，气管内 插管，人工呼吸等。 （4）注意病人体温、血压变化，及时发现
及时解决。
2.高敏反应：
不足正常用量的1/2 ～ 2/3 ，突然出现晕 厥，呼吸抑制，甚至循环衰竭等。
原因：个体差异
（二）作用机制
主要学说：是阻滞Na+通道，使传导阻滞， 产生局麻作用。
RN RNH+
神经鞘
RN 神经膜 RNH+ RN RN RNH+ RNH+ RNH+ 外侧
钠通道 内侧
局麻药分子在体液中存在两种形式。 未解离的碱基和解离的阳离子。碱基具有 亲脂性（脂溶性）， 可穿透细胞膜，进 入细胞内，细胞内 pH 比膜外低，部分碱 基解离为阳离子，阳离子可与膜内受体结 合，使钠离子通道关闭，阻滞 Na+内流， 达到阻滞神经冲动传递功能，产生局麻作 用。
一、概述 1.局麻药的分类和构效关系 2.药理作用和作用机制 3.影响局麻药作用因素 4.局麻药不良反应 二、酯类局麻药 普鲁卡因，氯普卡因，丁卡因。 三、酰胺类局麻药 利多卡因，布比卡因，依替卡因 四、常用的局麻方法 表面麻醉，浸润麻醉，传导麻醉， 蛛网膜下腔麻醉， 硬膜外麻醉
一：局部麻醉药(局麻药)概念： 是一类能可逆地阻滞神经 冲动的发生和传导，在意识清醒 的条件下，使有关神经支配的部 位出现暂时性感觉丧失的药物。