骨与关节结核

临床合理用药规范

A18骨与关节结核

一、概述

骨与关节结核（bone and joint tuberculous）是指全身骨骼系统以及关节发生的一种继发性结核病变，90%继发于肺结核，.绝大多数病例是通过血液传播的。一般在全身抵抗力降低时发病.，好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.。骨结核多发于脊柱，占1/2，其次是膝、髋、肘关节。好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等。

二、诊断

（一）诊断依据

1.病史这是建立诊断必不可缺少的第1步。骨关节结核是一种慢性继发性疾病，应询问

个人和家庭有无结核病史及结核病接触史。对于病因、发展过程和症状表现，要详细询问记录，以便进行分析。

2.临床表现

（1）起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童。

（2）病灶部位：骨关节结核一般多为单发，多发的只占少数。病人常同时有肺、胸膜或淋巴腺结核，因此，除检查骨与关节外，还应常规检查胸部和淋巴结。

（3）关节检查：首先观察步态和肢体位置，然后检查局部有无肿胀、窦道和疼痛。如有肿胀，皮肤颜色是否正常，有无热感和波动。有波动则进行穿刺，检查脓液的性状，并做细菌培养。如窦道是寒性脓肿自行破溃后形成，要观察窦道的性状，与急性炎症脓肿破溃鉴别。对病灶位置深、死骨不明显、窦道长期不愈，应做窦道造影，明确窦道的径路和来源，供手术作参考。检查能否自动活动，有无活动受限和活动时疼痛加重，有无局部压痛，压痛的部位和程度。

（4）脊柱检查：首先观察脊柱生理曲度，又无侧弯和后凸畸形。注意脓肿的部位和流向。如颈椎结核，可发现在纵隔两侧有脓肿，胸腰椎结核可在小腿上1/3发现脓肿。

（5）神经系统检查：脊柱结核并发截瘫的初期症状是肌力减弱，活动失灵，腱反射亢进，感觉减退及膀胱和肛门括约肌功能障碍，甚至完全丧失控制。因此对于主诉不灵活的患者不能忽视，应想到是否为截瘫早期症状，要进行脊柱和神经系统检查，通过检查才能判定有无截瘫及其与脊柱有无关系。

3 影像学检查

（1）X线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一。通过X线平片和断层片，它不但能够确定病变的部位和程度，而且还能明确病变的性质和病理改变，对于早期诊断和指导治疗都有重要价值。肺结核的发现不但可以协助诊断，更有利于治疗方案的选择，也有一定的指导意义，骨与关节结核X线征像在发病初期是显示不出来的，按Schinz 的意见，X线的表现是发病后3个月左右，X线征像显示以后是逐渐缓慢发展，所以说定期X线复查对诊断骨与关节结核非常重要。骨关节结核初期的X线片所见为局部骨质疏松，关节间隙或椎间隙狭窄模糊。继而骨质局部骨纹理结构紊乱，密度减低，境界模糊不清。骨松质结核的一般表现为周围骨质疏松，而没有明显的增生。管状骨尤其是手足短管状骨结核在骨质破坏的同时有骨膜增生，与骨髓炎的X线表现不易区别，这就需要结合发病缓急和有无急性炎症过程进行鉴别。

病变靠近边缘，骨纹理紊乱发展为溶骨破坏，在X线片上呈现磨玻璃样改变，病变位于中央，在破坏区内有时可见到半溶骨的条块状密度增高的死骨阴影。病变处于进展期时，病灶周边境界一般表现模糊不清，而且周围骨质一般无明显密度增高的增生阴影。病变停止发展处于稳定时期时，破坏区的境界比较清晰，但仍无明显的骨质增生。

治愈修复期时，境界清晰并有密度增高硬化现象。

脊柱结核除锥体和椎间隙改变外，还可见到脓肿的阴影。颈椎结核侧位像常显示椎前有弧形脓肿阴影。胸椎结核正位像显示病变双侧椎旁有梭形脓肿阴影。腰椎结核正位像可见腰大肌内脓肿阴影增宽。

（2）CT检查：对于脊柱结核，CT检查较一般的X线检查更具优越性，不仅发现锥体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织如腰大肌等部位的改变，从而能确切定位，也给定性及手术治疗提供依据。

CT检查对锥体结核可提供更多的信息，如锥体破坏呈碎片状，或散在椎旁低密度软组织中呈碎片型；椎体前缘或中心骨破坏成溶骨型；椎体前缘参差不齐的骨破坏，椎旁有环形或半环形钙化灶呈骨膜下型；或破坏区周围有硬化带呈局限性骨破。若作CTM 检查，可清晰显示脊髓受压的情况。

（3）MRI检查：对于骨与关节结核的诊断目前主要还是依靠X平片、断层和CT。但对于一些复杂疑难病例或为进一步明确病变的程度和范围以及行早期或特异性诊断，MRI检查会更有帮助。特别是对脊柱结核的诊断意义更大。

近年来，人们对MRI在脊柱结核诊断方面的作用进行了比较多的研究，认为MRI

在明确病变范围，椎间盘破坏程度及硬膜受压程度等方面具有优势。Desai通过对24例X线正常而临床怀疑脊柱结核的患者进行MRI检查，发现23例存在结核性破坏，提出MRI可比常规的X线检查方法提前4～6个月发现结核病变。另外,MRI可能提供三个平面的图像，为从多角度研究病变（尤其是病变范围）、帮助诊断的确定以及手术方式的选择提供了可能。如MRI能很好地显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结核性骨质破坏，T1加权像表现为低信号，于T2加权像表现为高信号。对于骨膜下型结核和椎旁寒性脓肿的显示，MRI较X线平片和CT片为好，可清楚地显示大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压，寒性脓肿的信号强度T1加权像与肌肉相似，T2加权像为高信号。对脊柱结核并发截瘫者MRI可显示脊髓受压的平面，其影像增强后可区别椎管内脓肿或结核性肉芽组织，并可显示其纵向延伸所到的阶段，藉以界定手术减压范围。这对于手术失败者更有意义。

4 实验室检查

（1）血沉：血沉增快是结核病活动期的一种表现。虽不是结核病所特有，但测定血沉对诊断结核有帮助。血沉的变化比X线反应的要快，因此定期检查血沉可随时判断病变活动程度。但是必须结合临床及影像学，需要与炎症和恶性肿瘤相鉴别。

（2）结核菌素试验：这种试验对5岁以下儿童在早期诊断上有帮助，因为阴性转阳性表明感染结核时间不长。至于5岁以上的儿童，大部分已经阳性，做此试验对诊断帮助不大。但是出现强阳性反应时，亦应给于足够重视。

（3）结核菌培养：脓液结核菌培养一般阳性率在50%～60%，因此依靠脓液培养来确定诊断骨与关节结核的诊断率不高。在化疗之前先行细菌学检查，可提高检出的阳性率。

Bactec结核菌快速培养和药敏试验，对耐药病例，特别是耐多药（MDR-TB）者可对化疗方案个体化的修订提供重要依据。

（4）动物接种：结核性脓液进行动物接种阳性率较高。对诊断有帮助。但是动物接种手续复杂，时间较长，在有条件的单位可以进行。

（5）病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。活组织采取的方法：①用粗针头吸取；②小切口活检；③手术探查采取标本。

5.诊断标准：通过上述病史和各种检查，一般可以确诊。

6. 诊断注意事项：骨关节结核应与骨关节退行性病损，慢性、亚急性骨关节炎症、慢性脓肿、慢性骨髓炎和骨肿瘤特别是骨转移癌等鉴别。