国家基本医疗保险诊疗目录课件
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北京友谊医院率先试点改革诊疗费
2012年7月1日北京友谊医 院试点，挂号费和诊疗费改为 医事服务费（从普通号到专家 号分别为42、60、80、100， 个人自费一部分，报销一部分 ），医药分开，取消药品加成 15%，开药不再赚钱，多看病 才赚钱，增加专家出诊时间
国家基本医疗保险诊疗项目范围说明 为了提高理赔审核质量，为理赔 审核医疗费用提供依据,我们根据劳 社部印发的《关于印发城镇职工基 本医疗保险诊疗项目管理、医疗服 务设施范围和支付标准意见的通知 》等文件，制定了理赔审核中适用 的国家基本医疗保险诊疗项目范围
不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面
哪五方面呢？
不予支付费用的诊疗项目范围
服务项目类 非疾病治疗项目类 诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 其他
服务项目类
挂号费、院外会诊费、病历工 本费等。 出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
服务项目类
非疾病治疗项目类
心脏及血管造影χ线机 （含数字减影设备）
– 利用放射性核素检查方法，将放射性药
物引入人体后，在病变组织和正常组织之 间形成一个浓度差异，利用计算机成像的 技术 SPECT是ECT的一种,除了能显示肿 瘤病灶外，还可以显示脏器功能变化，， 如心功能 肾功能改变 动态 静态 平面 断层 显像） 、彩色多普勒仪（超声诊断 21世纪 临床大夫的听诊器，体检、诊断 对软组织 的分辨能力强，全身脏器、血管、淋巴结 、肿瘤等很多病变，无辐射、无痛苦、便 捷
应用正电子发射断层扫描装置
–
应用正电子发射断层扫描装置 （PET）。日本研制、与正常细 胞相比，癌细胞会吸收更多的葡 萄糖，注射含放射性物质的葡萄 糖后，可发现3mm以下的肿瘤 。用于癫痫、老年痴呆、心肌缺 血等的早期诊断，明确发病部位
电子束CT
– 超快速CT，原理：利用电子束穿透人体完 成扫描 。总体评价，优于螺旋CT扫描 。 可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的 病变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍 十分困难;腹部病变的定性也存在不少问题 特别是电子束CT检查费用高，当前一般认 为CT、B超、常规X线、核素扫描以及 MRI等影像手段是互相补充、相辅相成的 ，而最后的定性诊断仍需细胞学的检查。
单光子发射电子计算机扫描装置 （SPECT）
体外震波碎石与高压氧治疗
（高压氧舱 吸入高浓度的氧进行的治疗 作 用促进有害气体排出，改善缺血缺氧状态 ） • 提高血氧浓度，改善缺血缺氧，促进骨折 等愈合 • 收缩血管，改善水肿症状 • 抗菌作用，氧化细菌中某些成分，降低酶 的活性，细菌代谢发生障碍 • 微循环障碍，血液循环差
国家基本医疗保险 诊疗项目范围划分 采用的是什么方法百度文库？
– 排除法
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国家基本医疗保险诊疗项目范围
不予支付费用的诊疗项目范围 支付部分费用的诊疗项目范围
国家基本医疗保险诊疗项目
手术费 麻醉费 护理费 注 射费 – 挂号费 化验费 会诊费 国家基本医疗保险诊疗项目中的 – 全部自费 理算中全额扣除 – 部分自费 理算中部分扣除
高压氧治疗
治疗项目类
血液透析、腹膜透析(洗肾
尿毒 症等引起肾衰 体内蓄积毒素和多 余水分，腹透液通过腹透管灌入 腹腔，保留一段时间后排出体外)。 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、 血管、骨、骨髓移植。 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免 疫疗法和快中子治疗项目。
其它
各省劳动保障部门规定的 价格昂贵的医疗仪器与设备 的检查、治疗项目和医用材 料。
各种美容、健美项目以及非功能 性整容、矫形手术等。 各种减肥、增胖、增高项目。 各种健康体检。 各种预防、保健性的诊疗项目。 各种医疗咨询、医疗鉴定。
非疾病治疗项目类
诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（Ｐ ＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子 激光治疗仪等大型医疗设备进行的 检查、治疗项目。 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器 等康复性器具。 各种自用的保健、按摩、检查和治 疗器械。 各省物价部门规定不可单独收费的 一次性医用材料。
应用χ－射线计算机体层摄影装置（ ＣＴ） – 由X—射线摄片发展而来。准确 率、分辨率比X-光片高，脑肿瘤、 脑出血、脑栓塞检查效果好，其 次是腹部、乳腺、甲状腺肿瘤效 果较好，对炎症、胃肠肿瘤效果 稍差，6mm以下肿块分辨效果差。
– （将造影剂 目前最常用泛影葡胺从选定的 管腔注入血流，使心脏和血管在X线照射 下显影，心血管畸形，冠脉搭桥术必不可 少的检查）。数字减影，显影和未显影的 图像，影像增强器，数字化 相减 转换成 减影图像，无骨与软组织影） 、核磁共振 成像装置（ＭＲＩ）（高科技影像学诊断 方法软组织分辨能力高 80年代初用于临 床 肿瘤、心脑血管、炎症无放射性损害 ）
诊疗设备及医用材料类
治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮 肤、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或组织移植。 近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、保健性 的营养疗法、磁疗等辅助性治疗 项目。
其他
各种不育（孕）症、性功 能障碍的诊疗项目。 各种科研性、临床验证性 的诊疗项目
国家基本医疗 保险诊疗项目目录
2012年
国家基本医疗保险三大目录
药品目录 诊疗项目目录 医疗服务设施标准
医疗服务设施标准包括哪些
1
床位 费
2
医疗服务 设施标准
电冰 箱费
3
4
保温 箱费
电视 费等
国家基本医疗保险诊疗项目划分原则
– 划分原则：排除法 ，缺一个全国统一的 标准，各地名称、数量、价格不一致 – 基本需要： 麻醉费 、手术费 、注射费 – 临床必需：比如美容、治疗中的音乐疗 法不算 – 安全有效、 长期 公认，比如心、肺、脑 移植不算，尚处于研究阶段 – 费用适宜，物价部门明确 – 定点医疗机构提供，非定点医疗机构不 算
支付部分费用的诊疗项目范围
诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 各省劳动保障部门规定的价 格昂贵的医疗仪器与设备的检 查、治疗项目和医用材料
诊疗设备及医用材料类
应用χ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、立体定
向放射装置（γ－刀、χ－刀）（立体定向伽玛射线放 射治疗系统，将Co-60发出的γ射线集中照在病灶上 ，一次集中摧毁病灶）、心脏及血管造影χ线机（含 数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单 光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色 多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检 查、治疗项目。 体外震波碎石与高压氧治疗。 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内 置换的人工器官、体内置放材料。 各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
北京友谊医院率先试点改革诊疗费
2012年7月1日北京友谊医 院试点，挂号费和诊疗费改为 医事服务费（从普通号到专家 号分别为42、60、80、100， 个人自费一部分，报销一部分 ），医药分开，取消药品加成 15%，开药不再赚钱，多看病 才赚钱，增加专家出诊时间
国家基本医疗保险诊疗项目范围说明 为了提高理赔审核质量，为理赔 审核医疗费用提供依据,我们根据劳 社部印发的《关于印发城镇职工基 本医疗保险诊疗项目管理、医疗服 务设施范围和支付标准意见的通知 》等文件，制定了理赔审核中适用 的国家基本医疗保险诊疗项目范围
不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面
哪五方面呢？
不予支付费用的诊疗项目范围
服务项目类 非疾病治疗项目类 诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 其他
服务项目类
挂号费、院外会诊费、病历工 本费等。 出诊费、检查治疗加急费、点 名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务
服务项目类
非疾病治疗项目类
心脏及血管造影χ线机 （含数字减影设备）
– 利用放射性核素检查方法，将放射性药
物引入人体后，在病变组织和正常组织之 间形成一个浓度差异，利用计算机成像的 技术 SPECT是ECT的一种,除了能显示肿 瘤病灶外，还可以显示脏器功能变化，， 如心功能 肾功能改变 动态 静态 平面 断层 显像） 、彩色多普勒仪（超声诊断 21世纪 临床大夫的听诊器，体检、诊断 对软组织 的分辨能力强，全身脏器、血管、淋巴结 、肿瘤等很多病变，无辐射、无痛苦、便 捷
应用正电子发射断层扫描装置
–
应用正电子发射断层扫描装置 （PET）。日本研制、与正常细 胞相比，癌细胞会吸收更多的葡 萄糖，注射含放射性物质的葡萄 糖后，可发现3mm以下的肿瘤 。用于癫痫、老年痴呆、心肌缺 血等的早期诊断，明确发病部位
电子束CT
– 超快速CT，原理：利用电子束穿透人体完 成扫描 。总体评价，优于螺旋CT扫描 。 可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的 病变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍 十分困难;腹部病变的定性也存在不少问题 特别是电子束CT检查费用高，当前一般认 为CT、B超、常规X线、核素扫描以及 MRI等影像手段是互相补充、相辅相成的 ，而最后的定性诊断仍需细胞学的检查。
单光子发射电子计算机扫描装置 （SPECT）
体外震波碎石与高压氧治疗
（高压氧舱 吸入高浓度的氧进行的治疗 作 用促进有害气体排出，改善缺血缺氧状态 ） • 提高血氧浓度，改善缺血缺氧，促进骨折 等愈合 • 收缩血管，改善水肿症状 • 抗菌作用，氧化细菌中某些成分，降低酶 的活性，细菌代谢发生障碍 • 微循环障碍，血液循环差
国家基本医疗保险 诊疗项目范围划分 采用的是什么方法百度文库？
– 排除法
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25
国家基本医疗保险诊疗项目范围
不予支付费用的诊疗项目范围 支付部分费用的诊疗项目范围
国家基本医疗保险诊疗项目
手术费 麻醉费 护理费 注 射费 – 挂号费 化验费 会诊费 国家基本医疗保险诊疗项目中的 – 全部自费 理算中全额扣除 – 部分自费 理算中部分扣除
高压氧治疗
治疗项目类
血液透析、腹膜透析(洗肾
尿毒 症等引起肾衰 体内蓄积毒素和多 余水分，腹透液通过腹透管灌入 腹腔，保留一段时间后排出体外)。 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、 血管、骨、骨髓移植。 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免 疫疗法和快中子治疗项目。
其它
各省劳动保障部门规定的 价格昂贵的医疗仪器与设备 的检查、治疗项目和医用材 料。
各种美容、健美项目以及非功能 性整容、矫形手术等。 各种减肥、增胖、增高项目。 各种健康体检。 各种预防、保健性的诊疗项目。 各种医疗咨询、医疗鉴定。
非疾病治疗项目类
诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（Ｐ ＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子 激光治疗仪等大型医疗设备进行的 检查、治疗项目。 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器 等康复性器具。 各种自用的保健、按摩、检查和治 疗器械。 各省物价部门规定不可单独收费的 一次性医用材料。
应用χ－射线计算机体层摄影装置（ ＣＴ） – 由X—射线摄片发展而来。准确 率、分辨率比X-光片高，脑肿瘤、 脑出血、脑栓塞检查效果好，其 次是腹部、乳腺、甲状腺肿瘤效 果较好，对炎症、胃肠肿瘤效果 稍差，6mm以下肿块分辨效果差。
– （将造影剂 目前最常用泛影葡胺从选定的 管腔注入血流，使心脏和血管在X线照射 下显影，心血管畸形，冠脉搭桥术必不可 少的检查）。数字减影，显影和未显影的 图像，影像增强器，数字化 相减 转换成 减影图像，无骨与软组织影） 、核磁共振 成像装置（ＭＲＩ）（高科技影像学诊断 方法软组织分辨能力高 80年代初用于临 床 肿瘤、心脑血管、炎症无放射性损害 ）
诊疗设备及医用材料类
治疗项目类
各类器官或组织移植的器官源 或组织源。 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮 肤、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或组织移植。 近视眼矫形术。 气功疗法、音乐疗法、保健性 的营养疗法、磁疗等辅助性治疗 项目。
其他
各种不育（孕）症、性功 能障碍的诊疗项目。 各种科研性、临床验证性 的诊疗项目
国家基本医疗 保险诊疗项目目录
2012年
国家基本医疗保险三大目录
药品目录 诊疗项目目录 医疗服务设施标准
医疗服务设施标准包括哪些
1
床位 费
2
医疗服务 设施标准
电冰 箱费
3
4
保温 箱费
电视 费等
国家基本医疗保险诊疗项目划分原则
– 划分原则：排除法 ，缺一个全国统一的 标准，各地名称、数量、价格不一致 – 基本需要： 麻醉费 、手术费 、注射费 – 临床必需：比如美容、治疗中的音乐疗 法不算 – 安全有效、 长期 公认，比如心、肺、脑 移植不算，尚处于研究阶段 – 费用适宜，物价部门明确 – 定点医疗机构提供，非定点医疗机构不 算
支付部分费用的诊疗项目范围
诊疗设备及医用材料类 治疗项目类 各省劳动保障部门规定的价 格昂贵的医疗仪器与设备的检 查、治疗项目和医用材料
诊疗设备及医用材料类
应用χ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、立体定
向放射装置（γ－刀、χ－刀）（立体定向伽玛射线放 射治疗系统，将Co-60发出的γ射线集中照在病灶上 ，一次集中摧毁病灶）、心脏及血管造影χ线机（含 数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单 光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色 多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检 查、治疗项目。 体外震波碎石与高压氧治疗。 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内 置换的人工器官、体内置放材料。 各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。