支气管哮喘的诊断及鉴别诊断
支气管哮喘鉴别诊断
医学生支气管哮喘鉴别诊断 文字表述：【鉴别诊断】１．毛细支气管炎此病多见于１岁内小婴儿，冬春两季发病较多。
也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。
病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒３型。
但目前国内外学者均认为由ＲＳＶ感染的毛细支气管炎也能产生特异性ＩｇＥ，参予Ⅰ型变态反应。
自７０年代以来，在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。
２．喘息性支气管炎好发于１～４岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。
临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。
但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。
３．支气管淋巴结核本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。
结核菌素试验阳性。
Ｘ线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。
个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。
４．支气管扩张症在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。
一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓性痰液的病史予以鉴别，必要时胸部Ｘ线片及支气管造影或ＣＴ检查可以诊断。
５．呼吸道内异物有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。
但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。
此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。
异物如在一侧气管内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。
经Ｘ检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。
６．热带嗜酸性粒细胞增多症一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过１０％或更多，Ｘ线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。
哮喘临床表格现,诊断,鉴别诊断
哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。
可引起频频发生的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发生。
症状时隐时现，能够连续几分钟也许几天，症状可轻可重，严重时能够危及生命。
因此，及时正确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是特别要点的。
本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。
一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为频频发生性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。
不典型的症状为频频发生性的胸闷、咳嗽。
可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发生先兆；夜间和/ 或清晨简单发生或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。
（二）体征非重症支气管哮喘可无明显体征，也可存在散在或洋溢性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。
重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不行句，忧愁，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。
（三）实验室检查血老例：可见嗜酸粒细胞增加，平时增高不会高于10％；合并感染时可见WBC或 Ne%增加，需注意的是全身使用 GCS后可使 WBC、Ne%增加。
痰检：可见嗜酸粒细胞增加。
血气解析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2↓、 PaCO2↓、 PH↑；后期、重度支气管哮喘可见PaO2↓、PaCO2↑、 PH↓。
（四） CXR急性发生期可呈过分充气状态，双肺透光度增加。
（五）肺功能检查1．支气管舒张试验FEV1<70％预计值可进行支气管舒张试验。
试验方法：第一测定受试者基础FEV1。
试验前 12 小时内停用短效β 2 激动剂，茶碱缓释片应停用24 小时，阿托品应停用8 小时。
尔后吸入β 2 激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15～20min 重复测定FEV1。
计算吸药后 FEV1 改进率。
FEV1=（用药后FEV1-用药前 FEV1） / 用药前 FEV1× 100%阳性判断标准：FEV1 改进率≥ 12%且 FEV1增加绝对值≥ 200 ml2．支气管激发试验FEV1≥70％预计值可进行支气管激发试验。
支气管哮喘
嗽是唯一的临床表现，无喘息症状。临床 上易误诊为“支气管炎”等疾病。
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临床表现
咳嗽
尤其
喘息
胸闷
活动后
呼吸时产生 哮鸣音
吸入冷空气后
夜间
感冒后
哮 喘
突然发作性
呼吸困难
尤其 间歇性或多变
活动后出现 夜间发作
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临床表现
体征
症状。
运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。 阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮
喘。 职业性哮喘 月经性哮喘 妊娠精选期ppt 哮喘
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实验室检查
1 ．血液常规检查 2 ．痰液检查
3 ．呼吸功能检查
4 ．动脉血气分析 5 ．胸部 X 线检查 精选ppt 6. 过敏原检查
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气管痉挛 引起
。
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发病机制
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正常人
哮喘患者
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病理
早期肉眼解剖学上较少器质性改变。 疾病进展，病理表现典型：
1 、炎症细胞浸润 2 、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞
损伤 3 、基底膜变化：基底膜增厚 4 、黏液腺肥大
5 、气道黏液栓形成
气道重塑 精选 ppt
等） 患者是否有过敏反应性疾病的家族史。 （ 下1 ）列支肺气功管能激实发验试至验或少运有动一实项验呈；阳性结果：
（ 2 ）支气管舒张试验：给予 β2 受体激动剂吸入后， FEV1 增加 15% ， 且 FEV1 增加值＞
200ml ； （实验精3选性）ppt 治PE疗F：昼给夜予波平动喘率或≥抗2过0%敏；治疗，症状迅速缓解，考虑哮喘。
病例分析支气管哮喘
（一）初步诊断及诊断依据
• 初步诊断：支气管哮喘 初步诊断： • 上呼吸道感染 • 过敏性鼻炎 • 诊断依据： 诊断依据： • 支气管哮喘 1.中青年男性，急性病程。 中青年男性， 中青年男性 急性病程。 • 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为 患者咳嗽、喘息， 患者咳嗽 对刺激性气体或冷空气敏感。 周前咽痛 周前咽痛， 著，对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛，咳 发热。 嗽，发热。 • 3.既往“过敏性鼻炎”5年。 既往“ 既往 过敏性鼻炎” 年 • 4.查体示双肺可闻及哮鸣音。 查体示双肺可闻及哮鸣音。 查体示双肺可闻及哮鸣音 • 5.血嗜酸性粒细胞明显升高 血嗜酸性粒细胞明显升高
鉴别诊断
• 3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺 急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息， 急性左心衰竭 部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。 线胸 体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸 片可见心脏增大，肺淤血等表现。 片可见心脏增大，肺淤血等表现。 • 4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热， 嗜酸性粒细胞肺浸润症： 嗜酸性粒细胞肺浸润症 病人可有发热， 喘息，血嗜酸性粒细胞升高， 喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确 接触史，病情较轻， 接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑 片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考 片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符， 虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。 虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。
（二）鉴别诊断
• 1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出 急性支气管炎：可有发热、咳嗽， 急性支气管炎 现喘息。常常由病毒感染引起， 现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常 呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重，无 呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重， 明显过敏原接触史及过敏性疾病史。 明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜 酸粒细胞一般不高。 酸粒细胞一般不高。 • 2.COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于 ：可表现为咳嗽、喘息。 中老年人，常有长期大量吸烟史。 中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性 咳嗽、咳痰为主要表现， 咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿 表现。患者青年男性，无吸烟史，无慢性 表现。患者青年男性，无吸烟史， 咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。 咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。
支气管哮喘诊断及鉴别诊断
[鉴别诊断]
四、变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。 致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，病人常 有发热，胸部X线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活 检也有助于鉴别。
性呼吸困难
给予激素和氨茶
碱等药物治疗， 三天后痊愈出院
可自行缓解或支气管 典型的急性发作症状
C 解痉剂得以缓解
和体征
D
或发作性咳 嗽、胸闷
鉴
心原性哮喘别Fra bibliotek诊断
喘息型慢性支气管炎
支气管肺癌
变态反应性肺浸润
[鉴别诊断]
一、心原性哮喘 心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高 血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常 咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖 部可闻奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别， 若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造 成危险。
[诊断]
根据有反复发作的哮喘史，发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可 自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及典型的急性发作症状和体 征，除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病，一般诊断并不困难，但过敏 原常不明确。
对不典型或轻症哮喘可用激发试验证实气道高反应性的存在。通常用 组胺或乙酰甲胆碱作雾化吸入，测定吸入前后通气功能的改变。FEV1在 吸入10min时下降＞20％所需的组胺吸入量（＜7.8umol为组胺激发阳 性）。90％以上哮喘患者激发试验为阳性。但气道反应性增高，并非都是 哮喘，必须排除其他呼吸道炎症。
支气管哮喘诊断金标准
支气管哮喘诊断金标准
支气管哮喘的诊断金标准是根据国际哮喘管理指南（GINA）所提供的标准来进行诊断的，包括以下几个方面：
1. 症状：患者必须有经常性或周期性的呼吸困难、咳嗽、哮鸣音或胸闷感。
2. 可逆性支气管阻塞：通过进行肺功能测试来评估患者的支气管通畅程度。
通常使用峰流速测定（PEF）或者呼气屏气量测定（FEV1）来评估。
如果患者在使用支气管扩张剂后，峰流速或者呼气屏气量增加20%以上，支持支气管哮喘的诊断。
3. 排除其他疾病：需要排除其他与气道有关的疾病，例如支气管扩张、阻塞性肺疾病或者其他气道狭窄引起的症状。
4. 此外，还需要根据患者的病史、家族史、过敏史以及症状的缓解与加重情况来确定诊断。
需要注意的是，确诊支气管哮喘是一个综合性的过程，需要多种因素进行综合考虑。
因此，如若存在疑虑，最好请教专业医生进行详细的诊断和鉴别。
支气管哮喘鉴别诊断
支气管哮喘首次病程录1.慢性阻塞性肺疾病多为中老年起病，有慢性咳嗽咳痰，秋冬季节加重，有吸烟史，患者病史不符，行肺功能舒张试验鉴别。
2.心源性哮喘多有冠心病等心脏病病史，平素多有胸闷胸痛、活动后气急等症状，患者病史不符，行BNP 检查，必要时心超鉴别。
3.上气道阻塞多为吸气性呼吸困难，影像表现可见大气道的阻塞，肺功能亦可有特异性表现，患者病史不符。
行肺功能、肺CT、肿瘤标记物检查鉴别。
支气管哮喘主治医师查房1.慢性阻塞性肺疾病多为中老年起病，有慢性咳嗽咳痰，秋冬季节加重，有吸烟史，患者病史不符，且病程较短，两肺干啰音为主，故初步鉴别，肺功能舒张试验阴性可以鉴别。
2.心源性哮喘多有冠心病等心脏病病史，平素多有胸闷胸痛、活动后气急等症状，患者病史不符，且无冠心病危险因素，BNP阴性，必要时心超检查鉴别。
3.上气道阻塞多为吸气性呼吸困难，影像表现可见大气道的阻塞，肺功能亦可有特异性表现，患者病史不符。
行肺功能、肺CT、肿瘤标记物检查鉴别。
4.弥漫性泛细支气管炎多有慢性咳嗽咳痰，鼻窦炎病史，肺CT可见支扩、小结节，患者病史不符，行肺CT过敏原等检查鉴别。
支气管哮喘主任医生查房1.心源性哮喘（急性左心衰）患者无高血压、冠心病及风湿性心脏病病史，无端坐卧位，无双下肢水肿，肺部未闻及干湿性罗音，未咳出粉红色泡沫痰，心肌酶正常，肺CT未见心影增大，故依据不足。
2.慢性阻塞性肺疾病患者幼年发病，以发作性气急为主，发作间期活动如常人，行解痉平喘治疗，效果明显，肺CT未见慢性支气管炎性病变，故依据不足。
3.上气道阻塞患者无喘鸣音，无吸气性呼吸困难，无三凹征，无异物吸入史。
肺CT未见肺内肿瘤压迫，无主气管内新生物，故依据不足。
4.支气管扩张症患者幼年出现咳嗽气急，需与此病鉴别多，但患者平素未咳大量脓臭痰，无咯血，双肺未闻及固定湿罗音，肺CT未见支气管扩张，故依据不足。
支气管哮喘治疗计划1.抗感染：患者咳嗽咳痰，予头孢呋辛抗感染（留好痰标本后，入院四小时内）。
支气管哮喘的诊断与治疗(教学)
质激素或 -中剂量皮质激素 +白三烯调节剂
三级: 四级: 中度持续 重度持续 缓解症状用药: 短效 β 2-激动剂 prn, ≤3-4 次／日. 一旦哮喘达到控制并保持 至少3月，逐步尝试降级治疗,使哮喘得以控制. -GINA 2005
一级: 轻度间歇
二级: 轻度持续
哮喘的药物治疗
快速缓解用药
临床表现：症状
自觉胸闷、气急，即为呼吸困难，以呼气 期为明显，但可以自行缓解或经用平喘药治疗 而缓解。
临床表现：体征
发作时两肺（呼气期为主）可听到如笛声 的高音调，而且呼气期延长的声音，称为哮鸣 音，是诊断哮喘的主要依据之一。
临床表现：严重发作
1、哮喘持续状态。 2、脆性哮喘。
临床表现：特殊类型
1、运动性哮喘。 2、药物性哮喘。 3、阿司匹林性哮喘。 4、职业性哮喘。
支气管哮喘的诊断
1、病史采集。 2、胸部影像学检查。 3、肺功能检查。 4、变应原检查。
支气管哮喘的诊断：肺功能
1、通气功能。 2、弥散功能。 3、动脉血气分析。 4、气道激发试验。 5、支气管舒张试验。
典型肺功能 (FEV1) 曲线
变异率 20 - 30%
80% 预计值 变异率 < 20%
分级中以最重一项为准
支气管哮喘鉴别诊断
1、慢性支气管炎和肺气肿。 2、心源性哮喘。 3、上气道阻塞。 4、变态反应性肺浸润。 5、自发性气胸。 6、肺栓塞。 7、弥漫性肺间质纤维化。 8、高通气综合征。
支气管哮喘治疗和预防
1、治疗原则。 2、治疗目标。 3、控制的标准。 4、治疗方案的组成。 5、长期治疗方案的确定。
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年
支气管哮喘
实验室和其他检查(3)
4.动脉血气分析：哮喘发作时动脉血气演变
有一定规律性，由于肺内通气和灌流不均 衡，肺不张肺气肿同时存在导致V/Q失衡， 同时耗O2增加。生理死腔和生理分流增高， 因此可出现低氧，但在早期阶段由于代偿 性过度通气可使PaCO2降低，PH上升表现 为呼碱，病情进一步发展气道阻塞严重可 有缺O2及CO2潴留PaCO2上升表现为呼酸， 缺O2明显可合并代谢性酸中毒。
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二、气道炎症 (2)
肥大细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞、上皮
细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症 介质，根据介质产生的先后可分为快速释 放介质：如组胺，继发产生性介质：如前 列腺素（PG）、白三烯、血小板活化因子 （PAF）等，血小板活化因子可促进嗜酸细 胞聚集，活化和释放毒性蛋白的作用。
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第2级轻度持续
第1级间歇发作
每周发作少于1次，两次发作间无症 FEV1/PEF〉预计值80%， 状且PEF正常，夜间症状每月≤2次 PEF昼夜变异率〈20%，用 β2受体激动后正常
*PEF昼夜变异率（%）=（最大PEF值-最小PEF值）÷1/2（最大PEF值 +最小PEF值）根据其中最为严重的指标决定分级
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哮喘急性发作的分级
轻度 气短 体位 谈话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 步行时 可平卧 成句 尚安静 无 ↑ 中度 梢事活动 喜坐位 字段 稍烦躁 有 ↑↑ 重度 休息时 前弓位 单词 焦虑 大汗淋漓 ＞30次/分 不能讲话 嗜睡，意识模糊 极重度
辅助肌活动
喘鸣声 脉率（次/分） 肺性奇脉 应用支扩剂后 PaO2（吸空气时） PaCO2 SaO2（吸空气时）
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鉴别诊断（2）
三、支管肺癌： 癌肿导致支气管狭窄或伴发感染时可出现喘鸣 或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻哮鸣音，但肺癌 的呼吸困难及气喘症状进行性加重，咳嗽可有血 痰，痰中可找到癌细胞的x—摄片、胸部CT、MRI、 纤支镜检查可明确诊断。 四、变态反应性肺浸润多于肺嗜酸性细胞增多性浸 润，多源性变态反应性肺泡炎、变态反应性肺曲菌 病等。
哮喘的鉴别诊断
哮喘的鉴别诊断哮喘是一种常见的慢性疾病，其特点是可逆性支气管痉挛和气道炎症。
哮喘患者往往会出现呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状，影响患者的生活质量。
然而，有些疾病会表现出与哮喘相似的症状，因此在进行诊断时需要进行鉴别诊断，以确保患者能够获得正确的治疗和管理。
鉴别诊断方法1. 临床症状哮喘患者常常表现为频繁的气道痉挛和呼吸困难，特别是在夜间或清晨时症状加重。
咳嗽、喘息和胸闷是哮喘的典型症状。
与之相似的疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）可能会出现相似的症状，但COPD患者通常有吸烟史、咳嗽、咳痰等症状。
2. 肺功能检查肺功能检查是诊断哮喘和其他呼吸系统疾病的重要手段。
哮喘患者在肺功能检查中通常会表现出气道过敏和可逆性支气管狭窄的特征。
与哮喘相似的情况如支气管扩张可能会表现出不同的肺功能检查结果。
3. 过敏原检测过敏是哮喘发作的常见诱因之一。
通过过敏原检测可以确定患者是否对某些过敏原敏感，从而帮助诊断哮喘。
与哮喘相似的变态反应如过敏性鼻炎也可以通过过敏原检测来确定诊断。
4. 影像学检查胸部X光和CT检查可以帮助医生排除其他肺部疾病，如肺癌、肺部感染等。
哮喘患者的影像学检查通常不会显示明显异常，但在排除其他病因方面有一定帮助。
鉴别诊断的重要性正确的鉴别诊断对于制定有效的治疗方案和管理哮喘患者至关重要。
如果将其他疾病误诊为哮喘，患者可能会接受不必要的治疗或延误正确治疗的时间。
因此，在面对症状与哮喘相似的情况时，医生需要通过详细的病史询问、体格检查和相应的辅助检查来进行鉴别诊断，确保患者能够及时获得准确的诊断和治疗。
总之，哮喘的鉴别诊断需要综合运用临床症状、肺功能检查、过敏原检测和影像学检查等方法，以确保患者获得正确的诊断和治疗。
只有通过准确的鉴别诊断，我们才能更好地帮助哮喘患者管理疾病、减轻症状，并提高生活质量。
支气管哮喘的诊断和鉴别诊断ywzppt课件
男∶女=1∶1 过敏史 发作时有 发作时有 发作时有 无 无 无 发作时呈阻塞性 重度发作时 各级气道 重度发作时有 好 多无效 好
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表5 支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别
比较项目 发病年龄 病史 发病季节 诱因 体征 缓解办法
心电图
超声心动图
支气管哮喘
心源性哮喘
婴幼儿 哮喘发作史 多有季节性 过敏原 呼气相延长、哮鸣音 吸入平喘药
一过性肺性P波
正常
中老年 高血压、冠心病 不明显 感染、劳累 湿罗音, 左心扩大 利尿剂、快速洋地 黄、扩血管剂 心律失常或房室扩 大 异常
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• 气道或纵隔肿瘤 • 1.既往多无反复发作性喘息史 • 2.中老年多见 • 3.多呈吸气性呼吸困难,三凹征明显 • 4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血 • 5.平喘药物治疗常无效
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治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1） （慢性持续期病情严重度的分级）
分级
间歇状态 （第1级）
临床特点
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状<每月2次 FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳 值,PEF或FEV1变异率<20%
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• 附 支气管激发试验： • 用以测定气道反应性。
• 受试者FEV1在正常预计值的70%以上 • 吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。
• 结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积 剂量（PD20- FEV1）或累积浓度 （PC20- FEV1），＜8mg/ml者为气道 反应性增高。
五.鉴别诊断
1.心源性哮喘 2.慢性支气管炎 3.气道或纵隔肿瘤 4.肺嗜酸细胞浸润症 5.外源性过敏性肺泡炎 6.囊性肺纤维化 7.支气管内膜结核
哮喘的诊断和分级-
物理、化学性刺激、病毒性上呼 6. 支气管激发试验或运动试验阳性；
吸道感染、运动等有关。
7. 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫
呼气容积（FEV1）≥12 % 以上,
性, 以呼气相为主的哮鸣音, 呼气
且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
单字
危重 不能讲话
精神状态
可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊
出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征
无 轻度增加
常无
有 增加 可有
大汗淋漓 常>30次/min
常有
胸腹矛盾运动
哮鸣音
散在，呼气相末期 响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
脉率（次/min） 奇脉
<100 无，<10 mmHg
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A. 哮喘控制水平
控制 (达到以下所有)
日间症状 活动受限 夜间症状/憋醒 需要使用缓解药/使用缓解药
≤2次/周 无 无
≤2次/周
部分控制 (任何一周存在以下 任何一项表现)
>2次/周 有 有
>2次/周
未控制
任何一周存在3项 或者3项以上部分 控制的表现
肺功能(PEF或FEV1)
正常
<80%正常预计值或个人最 佳值（若已知）
Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011
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临床特点 气短 体位 讲话方式
轻度 步行、上楼时
可平卧 连续成句
儿童哮喘的诊断和鉴别诊断
7、毛细支气管炎
以喘息和呼吸困难为特征； 肺部体征、胸片变化与哮喘相似； 但多见于1岁内婴儿，好发于<6个月婴儿； 冬春季发病较多，起病较缓， 支气管扩张剂无显著疗效， 多为首次喘息发作。 若患儿有IgE升高、ECP升高、个人和（或）一级亲属具有过敏性疾病史，也可能是哮喘的首次发作
1
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3
4
5
伴有胃食管返流的哮喘
药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；
其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮
可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为
01
03
02
药物性哮喘
01
某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）， OSAS经多导睡眠图（PSG）进行睡眠呼吸 监测可明确诊断。
规范化治疗期间患儿病情严重程度评估。
慢性持续期（非急性发作期）病情严重程度评估，包括：
哮喘病情严重程度评估
GINA2002版提出了“治疗期间哮喘病情严重程度评估”这一概念，即当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。
01
哮喘病情严重程度评估
02
表1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标
级别
日间症状
夜间症状
第1级 轻度间歇
<1次/周 发作间歇无症状
≤2次/月
≥80% <20%
第2级 轻度持续
≥1次/周，但<1次/天 发作时可能影响活动
>2次/月
≥80% 20%∽30%
临床诊断根据：
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干咳、呼吸困难的临床表现； 结合X线检查和肺功能等。
支气管哮喘的诊断及中西医治疗良方
支气管哮喘的诊断及中西医治疗良方【概述】支气管哮喘（Bronchialathma，以下简称哮喘），是由于外在或内在过敏原或非过敏原等因素，致使以支气管发生可逆性阻塞为特点的疾病。
临床上表现为反复阵发性支气管痉挛而致的气急、咳嗽、咯泡沫痰和肺部伴有哮呜音。
近年来我国由于工业的不断发展，大气污染SO2、NO2等日益增重，各种工业尘埃在空气中的深度超过国家规定的最高浓度，因此城市发病率高于农村。
但据国内外报道，由于诊断标准、气候、地区、调查对象和调查人数的不同，其发病率也有很大差异。
比如美国1946年为0.5%，1978年为1%～9%。
国内上海市两个街道居民104284人中，哮喘发病率为0.69%。
北京市1959年发病率为4.59%，1980年为5.29%。
从一些工业发达地区来看，其发病率与20年前比较仍比国内为高。
近年国内一般报道哮喘发病率以北方偏高，南方相对偏低；高原偏低，平原偏高。
此病在我国已是一种常见病和多发病，其发病率约占人口的2%。
世界各地不同地区患病率约为0.3%～9.2%，有些地区可高达30%。
此外，由于本病流行病学研究其困难在于确定诊断仍缺乏明确的客观指标，因此本病常易与慢性喘息性支气管炎、泛细支气管炎及肺气肿相混淆，使各地报道的发病率不完全可靠。
本病性别差异在儿童期较明显，男：女=1.5～3.1：1。
至成年以后便无性别差异。
中医认为哮喘是一种反复发作的痰鸣、气喘疾患，以呼吸急促，喉间有痰鸣为主证。
清·林佩琴《类证治裁》叙述哮喘证时说：“哮者，气为痰阻，呼吸有声，喉若拽锯，甚则喘咳，不能卧息……”，历代医家如朱丹溪、王肯堂、李梃等人提出“呼吸气促者谓之喘，喉中有声响者谓之哮”；“哮以声响言，喘以气息言”；“喘促侯中如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。
从概念上哮与喘虽有区别，然而中医古籍中又强调哮必兼喘，故一般通称“哮喘”。
【病因病理】一、西医病因病理（一）病因哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
哮喘诊断及鉴别诊断
奇 脉 （ 收 缩 压 无 （ <10 可 有 （ 10～ 常 有（ >25
下降）
mmHg） 25mmHg） mmHg）
使用β2激动 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值
%
>70%
50% ～ 70%
<50%或 <100 升/ 分钟或 作用时间 <2 小时
哮 喘 急 性 发 作 分 度 的 诊 断 标 准 (4)
* 既往无反复咳嗽、气喘病史；
* 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈；
* 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性；
* 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性；
如≥20％是支持哮喘的有力证据。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定：适用于FEV1≥70％正常预计值。 • 支气管舒张试验: EFV1<70%的正常预计值者。 • PEFR监测：适用于发作期及缓解期。
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[诊 断]
* 是否哮喘
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期
非急性发作期总体评价
临床特点
PaO 2 （吸空气）
PaC O 2 SaO 2 （吸空气）
PH
轻度
正常
中度
重 度 /危 重
60～ 80mmHg <60mmHg
<40mmHg ≤ 45mmHg >45mmHg
>95%
90%～ 95%
≤ 90%
降低
“只咳不喘”
[鉴别诊断]
肺炎支原体肺炎：
肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。
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正常 60～80mmHg <60mmHg
<40mmHg ≤45mmHg >45mmHg >95% 90%～95% ≤90%
降低
“只咳不喘”
[鉴别诊断]
肺炎支原体肺炎：
肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。
主要鉴别点：
* 既往无反复咳嗽、气喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈； * 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性； * 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性； * 支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率<15％； * 大环内酯类抗生素治疗有效。
临床特点：
* 多见于<3y尤其<6M * 既往无反复发作史； * 起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难； * 体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音； * 胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影； * 吸入β2激动剂及全身使用激素疗效不确切； * 与哮喘关系密切。
肺结核：
反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）
• 气道反应性测定 • 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
简易的运动激发试验及支气管扩张试验
几种常见的简易峰流速仪
3. PEFR昼夜波动率：
多变性、时间规律性 -- 哮喘临床特征之一 测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测
PEFR ，至少连续测定1周。 计算方法：
PEFR高值 - PEFR低值 PEFR昼夜波动率= ———————————— x 100%
美 国 跳 水 名 将 洛 加 尼 斯
美 国 田 径 全 能 乔 伊 娜
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定 • 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
什么是气道高反应性（BHR）
• 俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种 物理、化学、生物刺激因素表现出一种过 强﹑过快的反应
• 引起咳嗽﹑呼吸困难﹑喘息﹑咳痰等症状
主要鉴别点：
* TB接触史； * TB慢性中毒症状； * PPD试验阳性； * 痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性； * 支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时
方法：吸入2激动剂后15分钟，FEV1(PEFR)增加≥15％， 且绝对值增加 ≥200ml（成人）为阳性。
吸入2激动剂后FEV1值-FEV1基础值
FEV1改善率= ————————————— x 100%
FEV1基础值
阳性--哮喘的有力证据
* 适用于发作期，EFV1<70%的正常预计值者。
证实哮喘的检查：
充
血
水
肿
狭
窄
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易
感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
* 适用于FEV1≥70％预计值或以上的患者。
BHR --- 哮喘的有力证据：
轻度BHR 极轻度BHR
需结合临床表现来诊断
中度BHR 重度BHR
几乎可以肯定是哮喘
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定 • 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
.
支气管舒张试验：
--评价气道阻塞可逆程度
什么东西会诱发哮喘？
• 尘螨 • 烟草烟雾 • 动物毛发 • 室外花粉 • 霉菌 • 蟑螂
什么东西会诱发哮喘？
• 运动 • 紧张、兴奋或强烈情绪 • 病毒感染 • 化学气雾剂霧剤 • 药物
临床特征：
• 诱发因素： • 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重； • 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重； • 季节性：常在秋冬季节发作或加重； • 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。
气道高反应性的评价
• 临床粗略判断：
可以通过了解患者对气候改变﹑刺激性气味﹑剧烈 运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严 重程度
• 客观评价：支气管激发试验
让受检者依据标准化的程序，从少到多﹑从稀 到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等）， 比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在BHR及 其严重程度
重度 休息时
危重
呼吸频率 轻度增加 增加
常>30 次/分钟
(清醒儿童正常呼吸频率)
<2 月:<60 次/分 2-12 月:<50 次/分 1-5 岁:<40 次/分 6-8 岁:<30 次/分
辅助呼吸肌 常无 活动及三凹 征
可有
常有
胸腹矛质运动
哮鸣音
散在，呼 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 吸末期
2 次/月 预计值的 80% 无症状 PEF 正常,
变异率<20%
病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内
临床哮喘严重度分级的几个问题
白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一 级即应将病人按高一级方案治疗
询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确 分级
根据症状及体征的分级常低估了哮喘的严重程度， 肺功能检测在哮喘分级中十分重要
频繁
预计值的 60% 变异率>30%
三级 中度持续
二级 轻度持续
每日有症状 每日应用2 激动剂 发作时影响活动
1 次/周 但<1 次/日
>1 次/周
>2 次/月 <1 次/周
>预计值的 60% <预计值的 80% 变异率>30%
预计值的 80% 变异率 20-30%
一级 <1 次/周 间歇发作 间歇发作
下降）
mmHg） 25mmHg） mmHg）
使用β2 激动 >70% 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值
%
50%～70%
<50%或 <100 升/ 分钟或 作用时间 <2 小时
哮喘急性发作分度的诊断标准(4)
临床特点
PaO2 （吸空气）
PaCO2 SaO2 （吸空气）
PH
轻度 中度
重度/危重
病例1
男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予 系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次 发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%Pre。
中度持续
重度持续
轻度持续
哮喘严重程度？
重度持续性哮喘
哮喘严重度分级（治疗后） 2002 GINA
目前治疗等级
目前症状和 间歇发作(0) 轻度发作(1) 中度发作(2) 重度发作(3) 肺功能
支气管哮喘的诊断及鉴别诊断
广州医学院第一附属医院儿科 陈爱欢
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易
感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
支气管哮喘诊断依据： .
1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽, 常有相
关诱因。（发作性、时间性、季节性、可逆性）
2. 发作时呼气相延长,双肺闻呼气相哮鸣音。（伴呼
气流量下降） 3. 可经平喘药治疗缓解或自行缓解。 4. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：
非急性发作期：指经过治疗或末经治疗症状、 体征缓解或消失，肺功能恢复 到急性发作前水平。
[诊 断]
* 是否哮喘
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期
非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
哮喘严重度分级（治疗前）
四级 重度持续
白天症状
连续有症状 体力活动受限
夜间症状 FEV1 或 FEF
[支气管哮喘的定义]（2002年)
哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道 炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道
高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的 喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或 凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受 限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
[临床表现]
(PEFR高值 + PEFR低值)/2
如≥20％是支持哮喘的有力证据。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定：适用于FEV1≥70％正常预计值。 • 支气管舒张试验: EFV1<70%的正常预计值者。 • PEFR监测：适用于发作期及缓解期。
[诊 断]
* 是否哮喘
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期
支气管组胺激发试验：
吸入组胺累积剂量7.8mol范围内FEV1下降20％ 者为AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入组胺量)
重度BHR: <0.1umol(0.03mg) 中度BHR： 0.1～0.8umol(0.03～0.24mg) 轻度BHR： 0.9～3.2umol(0. 25～0.98mg) 极轻度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg)
真正严重程度=目前治疗级别 +目前严重程度级别
(间歇发作:0 轻度发作:1 中度发作:2 重度发作:> 3)
病例2
轻度持续的 治疗方案
患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予
每 天 4 0 0 微 克 BDP 等 治 疗 ， 目 前 症 状