2--口腔炎住院病历
口腔住院病历
口腔住院病历
病历编号：XXXXXX
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：患者因左下颌牙龈肿胀疼痛，口臭，口腔异味，口腔不适，口干等症状，前往就诊。
病史：患者有高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
检查：患者左下颌出现牙龈肿胀，明显红肿，压痛明显，牙龈有明显渗出物。
口腔内气味刺鼻，口腔干燥，舌苔较厚。
诊断：1.左下颌急性牙龈炎；2.口腔异味；3.口腔干燥综合征。
处理：口腔护理，口腔漱口，对症治疗，补液，控制血糖，降压等治疗。
观察：观察患者是否有发热、头痛、恶心呕吐、情况加重等症状。
出院指导：
1.定期口腔护理，包括漱口、刷牙等。
2.控制补液，补充水分，保持水分平衡。
3.控制血糖，饮食控制、运动等。
4.避免熬夜、吸烟、喝酒等不健康行为。
5.定期复诊。
以上为患者口腔住院病历，仅供参考。
如有不适请及时就医。
2 口腔炎住院病历
鹤峰卫生院住院病历姓名庞春芳职业：居民性别女住址鹤峰10年龄 58岁入院日期 2015-1-14婚否已婚病史采取日期2015-1-14籍贯四川病史记录日期2015-1-14民族汉病情陈述者患者本人主诉口腔内红肿痛红疹5天现病史患者5天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔炎”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。
婚育史：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
口腔住院病历范文(3篇)
口腔住院病历范文(3篇)
对各级护理人员进行三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急
预案及护理核心制度，并在护理早查房和晨会进行各种基础理论知识、院
感知识和专科知识的提问，每月进行理论与技术操作考核。
各护理人员用
心参加医院组织的各种业务及技能操作培训，每位护士都能熟练掌握心肺
复苏急救技术及各种抢救操作技能与流程。
其中护理理论知识考核全科平
均分90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分分、吸痰护理平均分分、心肺复苏平均分分。
病房每日定时通风，持续病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病
人带给安全有效的防护措施，按分级护理标准护理病人，落实健康教育，
加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。
20xx
年（1月至10月）住院病人618人次，同比去年住院病人577人次，增
长41人次；出院病人603人，同比去年出院病人555人次，增长48人次；一级护理及基础护理合格，无发生护理并发症，褥疮发生率为0。
护理文书也是法律文书，也是判定医疗纠纷的客观依据，在书写过程
中每位护士都能认真的根据自已所观察到病人状况进行书写，能够客观、
真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，不断强化护理文书正规
书写的重要好处，使每位护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，
每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期
检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质
量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，今年x月至10月出院
病历603份，护理文书书写质量到达了95分以上。
口腔科住院病历范文(必备6篇)
口腔科住院病历范文(必备6篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔炎病例书写范文
口腔炎病例书写范文# 口腔炎病例。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如教师、程序员等]联系方式：[电话号码]住址：[详细地址]二、主诉。
“大夫啊，我这嘴可疼死了，感觉像着了火似的，好几天都没好好吃饭了。
”患者一进门就皱着眉头说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前开始感觉口腔不舒服。
最开始是舌头有点刺痛，就像被小刺扎了一样，当时没太在意，以为是吃东西不小心划到了。
可是过了一天，舌头不仅疼，嘴唇里面也开始疼起来了，而且口腔里慢慢出现了一些小溃疡，白色的，周围红红的，像一个个小火山口似的。
这几天疼痛越来越厉害，尤其是在吃东西的时候，那简直是一种折磨，稍微热一点、辣一点或者咸一点的食物碰到溃疡处，就像触电一样，疼得眼泪都要出来了。
刷牙的时候也不敢用力刷，一碰到溃疡就疼得要命。
患者自己回忆说，发病前几天工作特别忙，经常熬夜加班，喝水也比较少，还吃了不少辛辣的外卖。
而且这几天精神压力也比较大，感觉整个人都很疲惫。
四、既往史。
既往身体还算不错，没有什么重大疾病。
就是偶尔会感冒，一年大概[X]次。
小时候得过一次水痘，已经痊愈了。
没有药物过敏史，也没有做过什么大型手术。
五、家族史。
家族里没有遗传性疾病。
父母身体都比较健康，就是父亲有高血压，一直在吃药控制。
六、口腔检查。
患者坐在治疗椅上，满脸痛苦。
我打开口腔灯，仔细查看患者口腔情况。
唇部：上下唇内侧黏膜可见多个散在的溃疡，直径大约2 3毫米，溃疡表面覆盖着一层淡黄色的假膜，周围黏膜充血明显，呈现出红色。
舌头：舌尖和舌侧缘也有溃疡，其中舌尖的溃疡较大，大概有4毫米左右，形状不规则。
舌体因为疼痛有些肿胀，舌苔较厚，稍微发黄。
颊黏膜：双侧颊黏膜也有散在的小溃疡，数量大概有3 4个，同样是中间白色假膜，周围充血。
口腔卫生状况不是很好，牙齿上有不少软垢，牙龈轻度红肿。
七、诊断。
根据患者的症状（口腔黏膜多处溃疡、疼痛，进食和刷牙时疼痛加剧）以及口腔检查（溃疡的形态、位置、周围黏膜表现等），初步诊断为复发性阿弗他溃疡（轻型）。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历病历：口腔科住院病历患者信息：姓名：王先生性别：男年龄：45岁住院号：20211234入院日期：2021年5月15日疾病诊断：牙周炎合并牙髓炎主诉：王先生于近期发现牙龈红肿疼痛，伴有牙齿松动和口臭，口腔不适感明显加重，效果不显著，遂于2021年5月15日入院。
现病史：王先生牙周炎病程长达3年，之前曾轻微出血，但未引起重视。
近期，牙龈明显红肿，牙齿感到松动，出现口臭，出现不适感明显加重。
既往史：患者无特殊疾病史，无慢性疾病史，无口内外伤史，无过敏史。
过敏史：患者无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，饮酒史，不吃辛辣食物，保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快。
家族史：患者没有家族中患牙周炎的人。
体格检查：患者神清，体温正常，呼吸、心率正常。
口腔检查显示，牙龈深红色，明显肿胀，有明显牙石堆积，牙结石现象。
有多颗牙齿感到松动。
口腔有明显口臭气味，并伴有口腔内的溃疡。
辅助检查：1.牙周检查：患者牙周深度增加，部分牙齿牙石明显，存在牙周袋。
2. X线检查：患者口腔X线片显示骨质密度减少，有牙周袋，无明显颌骨吸收和骨质破坏。
诊断：王先生口腔科住院诊断为牙周炎合并牙髓炎。
治疗过程：患者进行了全口牙结石清除，并进行了口腔抗菌治疗，口腔冲洗，局部漱口，并根据患者个人情况给予了口腔抗炎药物治疗，并定期进行口腔复查。
后续观察：患者症状稳定，口臭明显减轻，口腔不适感有所改善，牙齿松动减轻。
出院指导：1.保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快，使用牙线清洁牙齿间隙。
2.定期复诊，跟进治疗效果。
3.注意饮食习惯，良好的饮食结构。
4.保持心情舒畅，减少压力。
5.遵守医嘱，按时服药，定期复查。
以上为王先生的住院病历，详细描述了其口腔科疾病的病程、诊断和治疗过程，为患者出院后的康复起到指导和参考作用。
同时，强调患者在日常生活中保持良好的口腔卫生习惯和定期复诊的重要性，以确保治疗效果的长久效果。
口腔住院病历书写范文
口腔住院病历书写范文口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认严重疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2陈列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平汲取达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋构成，无牙槽骨汲取，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
医治方案：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确把握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消退牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后痛苦，开头嚼觉轻痛苦，今痛苦渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认严重疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧脸蛋部水肿；体温38度。
余牙检查无特别状况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其痛苦特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
医治方案：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状衰退后行根管医治术，然后永久充填。
3.必要时作爱护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物简单出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认严重疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度堆积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丢失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
口腔炎病例书写范文
口腔炎病例书写范文一、基本信息。
患者姓名：小明。
性别：男。
年龄：25岁。
职业：程序员（天天盯着电脑，忙起来水都顾不上喝一口，这不，口腔出问题了吧）二、主诉。
“医生啊，我嘴里疼得厉害，都好几天了，吃啥都不得劲儿。
”（说话的时候，嘴巴都不敢张太大，一脸痛苦）三、现病史。
患者大概5天前开始觉得口腔不舒服，最初是感觉口腔黏膜有点干干的，像砂纸在嘴里磨一样。
随后，口腔右侧颊黏膜出现了红肿，而且越来越疼，慢慢的，舌头碰到那块儿就像触电一样，疼得他直咧嘴。
这几天，吃饭都成了大问题，稍微热点、辣点或者咸点的食物碰到那块儿就像在伤口上撒盐。
患者自己对着镜子看，发现红肿的地方好像还有一些小白点，以为是上火了，猛灌了好几杯水，还吃了点下火的药，但是一点用都没有，疼痛反而加重了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
这小伙子以前身体还算不错，没得过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
不过他说自己有个坏习惯，就是经常熬夜，有时候写代码写到凌晨一两点（为了改那些bug，也是拼了命了）。
另外，他抽烟，一天大概能抽个半包烟，烟龄也有个三四年了。
（这烟啊，对口腔可没什么好处，就像在嘴里放了个小火源，不发炎才怪呢）五、家族史。
家族里没有类似的口腔疾病史，父母身体都挺健康的，爷爷奶奶也是长寿老人，没听说过有口腔方面的问题。
六、体格检查。
1. 口腔检查。
患者口腔卫生状况一般（小伙子啊，以后可得好好刷牙了）。
右侧颊黏膜可见大约1.5cm×1cm的红肿区域，边界尚清晰，黏膜表面有散在的白色小点，像是溃疡的早期表现，周围黏膜轻度充血。
舌头活动自如，但是舌尖和右侧边缘有点红，估计是老是去触碰右侧颊黏膜的红肿处给刺激的。
牙龈情况还可以，没有明显的红肿和出血，牙齿也比较整齐，就是有点烟渍（这抽烟抽的，牙齿都变色了）。
2. 全身检查。
体温正常，36.8℃，没有发热的情况。
颌下淋巴结可触及肿大，右侧更为明显，大约有花生米大小，质地中等，活动度尚可，有压痛。
最实用的口腔住院病历
住院病历姓名xx职业：居民性别女住址xx市年龄48岁入院日期2012-5-7婚否已婚病史采取日期2012-5-7籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7民族汉病情xx患者本人主诉左下磨牙区肿痛5天现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经xx：岁已绝经。
婚育xx：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
xx一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
急性口腔感染病历模板
急性口腔感染病历模板
患者情况：李某，男性， 28 岁，于 2020 年 11 月 18 日就诊。
主诉：患者2天前发现口腔疼痛，伴随着口腔黏膜出现红肿及水肿，伴随发热、出汗、呕吐、乏力，并有头痛症状。
患者于2天前服用抗生素，但仍有发热情况。
现病史：患者2天前口腔疼痛，除发热外，伴有口腔黏膜红肿及水肿、头痛、呕吐等。
既往史：患者既往无重要病史。
体格检查：全身检查无明显异常，T38.6℃，口腔黏膜出现红肿及水肿。
诊断：急性口腔感染
治疗：针对以上症状，患者予以抗生素治疗，同时补充多种营养和抗炎药物，并学习口腔护理知识，经过一周的治疗，患者症状已得到明显缓解。
观察：治疗期间，患者情绪稳定，外周血白细胞计数正常，口腔炎症也得到有效控制。
结论：本次诊治急性口腔感染取得良好效果，患者症状明显缓解，可以按计划出院。
口腔病例报告范文
口腔病例报告范文
口腔病例报告范文
患者概况：男，55岁，因口腔溃疡反复发作，于本院口腔科就诊。
主诉：于近4个月内多次出现口腔黏膜溃疡，伴有轻度灼热感及疼痛感。
口腔检查发现：舌头正中线处有一群大小不等的溃疡，较浅，表面并
无装饰。
触之有轻度疼痛感，周围未见明显红肿。
其他口腔黏膜未见
明显异常。
初步诊断：本例考虑为复发性阿弥陀住性口腔溃疡。
治疗方案：口腔治疗方面，建议患者口腔清洗和漱口，用盐水或者洁
治口腔抗炎口腔溃疡喷雾剂对口腔黏膜进行喷洒治疗。
建议患者忌烟酒，忌热辣刺激性食物。
同时，患者持续观察口腔情况，若症状加剧，建议再次就诊。
随访情况：患者按照治疗方案进行治疗，口腔溃疡逐渐缓解。
随访2
周后，患者口腔黏膜基本恢复正常，未见复发性病变。
随访3个月后，患者仍未出现任何口腔症状。
结论：本例口腔溃疡治疗经验表明，对于初期、轻度的复发性阿弥陀
住性口腔溃疡，口腔治疗可以有效地缓解患者症状，促进口腔黏膜的
修复。
同时，建议患者积极预防口腔溃疡的发生，定期口腔检查，保
持口腔卫生，注意饮食健康。
口腔炎病历书写范文(汇总3篇)
口腔炎病历书写xxx 第1篇二、根尖周病牙片根尖周病x线片检查十分必要，能确定病变的性质、程度及范围，有助于治疗方案的制定。
（一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。
脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。
（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。
图3－2－1 慢性根尖周炎的x线特征依病变的性质不同，分为四种：1.慢性根尖脓肿x线片表现为患牙根尖区呈弥散性，边界不清楚，形状不规则的低密度透射区，密度不均匀，根尖区骨硬板消失，周围骨质呈云雾状。
2.根尖肉芽肿x线片显示在病源牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或椭圆形的密度减低，病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清晰，无致密骨白线。
病变周围的骨质正常或稍变致密。
3.根尖囊肿临床上多有龋齿、畸形牙等病源牙存在，x线片显示以病源牙根尖为中心，形成大小不等的边缘清晰锐利的圆或卵圆形的低密度透射区。
其特点是病源牙的根尖位于囊腔中，囊肿边缘有一薄层致密骨白线。
注意：当囊肿继发感染时，其致密骨白线可消失。
4.致密性骨炎患牙根尖区，骨小梁增多、增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失。
与正常骨组织无明显分界。
根尖部牙周膜间隙可增宽，根尖无增粗膨大。
（三）牙骨质增生由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使患牙牙根增粗变大。
如仅位于根尖，则表现为根尖呈球状增生；如波及整个牙根，则牙根体积膨大，有的可见牙周膜间隙消失，与牙槽骨发生粘连。
[思考题]1.试述慢性根尖脓肿在x线片上的影像特点。
2.试述根尖肉芽肿在x线片上的影像特点。
3.试述根尖周囊肿在x线片上的影像特点。
4.试述致密性骨炎在x线片上的影像特点。
5.试述牙骨质增生在x线片上的影像特点。
口腔炎病历书写xxx 第2篇第十七条xxx是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
口腔科住院病历范文份
口腔科住院病历范文份文章一：口腔科住院病历范文姓名：王先生年龄：40岁性别：男住院号：20220101 入院日期：2022年1月1日主诉：牙痛、咀嚼困难已3个月。
病史：患者有吸烟史和过度饮酒史。
3个月前开始出现牙痛和咀嚼困难，伴有口臭和口干。
患者之前在社区医院治疗过，但效果不佳。
前来就诊，建议进行口腔检查和治疗。
体格检查：口腔检查：口腔干燥，唇颊粘膜炎症表现、呈现浅裂。
上颌右侧牙齿龋齿，已严重磨损，需要拔牙。
下颌右侧牙齿牙髓炎，需要进行根管治疗。
其他牙齿存在龋齿，但未到需要治疗的程度。
医学检查：无特殊发现。
诊断：上颌右侧龋齿，需要拔牙;下颌右侧牙齿牙髓炎，根管治疗。
治疗方案：在降低口干的基础上，拔牙和根管治疗。
过程：患者进行预处理，如清洁口腔和麻醉。
在治疗过程中，患者有轻微的疼痛感。
拔牙后，出现轻度出血，但很快止住了。
观察结果：治疗后，患者出现镇痛效果。
随着治疗的持续，牙齿疼痛，咀嚼困难等症状不断缓解。
结论：在降低口干的基础上，进行拔牙和根管治疗，是治疗口腔疾病的有效措施。
文章二：口腔科住院病历范文姓名：吕女士年龄：32岁性别：女住院号：20101111入院日期：2020年11月11日主诉: 牙齿松动、牙痛。
病史：患者因饮食不注意，导致牙齿出现龋齿，龋坏明显。
去年曾到医院就诊并治疗，但一直没有完全治愈。
2个月前，患者发现牙齿逐渐松动，咬东西时常常出现牙痛。
就诊之后，拍了牙片，确诊为牙结石严重。
体格检查：口腔检查：齿龈红肿、呈现明显的牙结石形成，有一些龋齿残留。
右上颌第二磨牙丧失牙冠和一些较大的龋洞。
牙上的合成渗出物和牙髓刺激存在明显症状。
口气增大、呼吸不畅，有喉部不适感。
医学检查：血常规、血生物化学、心电图均无不正常。
诊断：牙结石严重、病情严重，需要及早治疗。
牙齿出现松动现象，可能需要拔牙。
治疗方案：清理牙结石，治疗牙髓炎，拔牙。
过程：在麻醉后，清理了牙结石和一些龋齿残留。
进行牙髓治疗，缓解口气增大和喉部不适感。
口腔炎病例书写范文
口腔炎病例书写范文# 口腔炎病例。
一、基本信息。
姓名：小李。
性别：男。
年龄：25岁。
职业：程序员（天天对着电脑敲代码，忙起来水都顾不上喝几口，这口腔炎啊，感觉就是这么被“憋”出来的）二、主诉。
口腔疼痛、溃疡3天。
三、现病史。
患者3天前开始感觉口腔内不舒服，刚开始就觉得嘴角有点火辣辣的疼，像被小蚂蚁咬了似的。
照镜子一看，嘴角有点发红。
当时没太在意，以为就是上火了，多喝点水就好了。
谁知道啊，第二天早上起来，好家伙，嘴里像开了“溃疡派对”。
舌头边缘、腮帮子内侧都出现了溃疡，那疼啊，就像有人在嘴巴里拿着小针到处扎一样。
吃饭的时候简直是折磨，稍微碰到那些溃疡的地方，就疼得直咧嘴。
说话也不利索了，一张嘴就疼得“嘶嘶”吸气。
这3天来，溃疡不仅没好，还越来越严重，嘴里感觉又干又涩，实在是受不了了，才来咱这儿看病。
四、既往史。
既往身体还算不错，就是平时有点小毛病。
有点轻度的鼻炎，一到换季的时候就容易打喷嚏、流鼻涕。
没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术。
平时也没有药物过敏史，连青霉素都不怕（这倒是挺让人省心的）。
五、个人史。
这小伙子啊，生活习惯有点不太健康。
前面也提到了，工作太忙，每天坐在电脑前的时间至少得八九个小时，除了上厕所，基本就不怎么活动。
喝水特别少，一天有时候就喝个两三杯，还都是咖啡或者可乐，就靠着这些东西提神呢。
吃饭也不规律，经常是早餐随便对付两口，午餐就点个外卖，晚餐有时候忙起来就直接省略了。
而且他还特别爱吃辣的，什么麻辣烫、麻辣香锅，那是隔三岔五就得吃一顿。
这口腔不发炎才怪呢。
六、体格检查。
1. 口腔检查。
口腔黏膜整体比较干燥，缺乏光泽。
嘴角有明显的红肿、皲裂，周围皮肤还有点脱屑。
舌头边缘有3处溃疡，最大的直径约0.5厘米，溃疡面呈现灰白色，周围黏膜红肿。
腮帮子内侧也有2处溃疡，大小不一，溃疡周围黏膜充血明显。
牙龈有些轻度红肿，轻轻按压牙龈沟时，患者有轻微疼痛感，没有发现明显的出血或者化脓现象。
2. 其他检查。
口腔炎病例书写范文
口腔炎病例书写范文一、基本信息。
1. 姓名：小李。
2. 性别：男。
3. 年龄：28岁。
4. 职业：程序员（就是那种整天对着电脑敲代码，忙起来水都顾不上喝的那种）二、主诉。
“大夫啊，我这嘴里可难受了，就像着了火一样，疼得我吃饭都不香了，这都好几天了。
”三、现病史。
小李皱着眉头开始讲述他的遭遇。
大概一周前吧，他接了个特别紧急的项目，每天都得加班到很晚。
那几天忙得呀，喝水的次数屈指可数，更别说好好吃顿饭了。
然后呢，他就感觉嘴里开始不得劲儿，刚开始就是有点干干的，他也没当回事儿。
结果过了两天，嘴巴里面就像被一群小恶魔给霸占了一样，牙龈红肿得厉害，舌头也像被砂纸磨过似的，吃东西的时候那叫一个疼啊，尤其是碰到那些辣的、咸的食物，就像被电了一下。
而且，口腔里还有好几个小溃疡，他自己对着镜子看了看，那溃疡周围红红的，中间白白的，看着就吓人。
这几天因为嘴里疼，他吃饭都成了一种折磨，每吃一口都得小心翼翼的，整个人都没什么精神了。
四、既往史。
这小伙子以前身体还算不错，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，不过他说自己因为工作原因，经常吃外卖，饮食不太规律。
（唉，现在的年轻人啊，为了工作把身体都搞垮了。
）五、检查。
1. 口腔检查的时候，我让小李张大嘴巴，那画面可真是有点“惨不忍睹”。
牙龈普遍红肿，就像一个个小红灯笼似的，轻轻一碰他就喊疼。
舌头表面黏膜也有充血的情况，舌乳头肿大。
2. 在他的下唇内侧和颊黏膜上，能看到好几个圆形或者椭圆形的小溃疡，直径大概2 3毫米，溃疡表面覆盖着一层淡黄色的假膜，周围黏膜呈现出红晕，这是典型的口腔溃疡的表现。
3. 用压舌板轻轻压他的舌头，查看咽喉部，发现咽后壁稍微有点充血，但没有化脓的迹象。
六、诊断。
根据小李的症状、病史以及口腔检查的结果，诊断为：口腔炎（主要是由于近期身体疲劳、饮水过少、饮食不规律导致的机体抵抗力下降，从而诱发了口腔炎症）。
七、治疗计划。
1. 局部治疗。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病历概述
患者,男,35岁。
主因“左下周围炎症2周”于2022年月日就诊。
患者2周前无明显诱因出现左下智齿周围疼痛,伴肿胀,影响进食。
既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
门诊口腔专科医师初步诊断为左下智齿周围炎,建议住院拔除左下智齿。
经全身及局部检查后拟行左下智齿拔除术。
患者病情稳定,术后恢复良好,于术后第3天出院。
二、病史特点
1. 本病例主要症状为左下智齿周围疼痛和肿胀,病程2周,影响进食。
2. 患者既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
3. 初步诊断为左下周围炎。
三、辅助检查
1. 血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果正常。
2. 线片示左下智齿未完全冠出,周围软组织肿胀。
3. 全身检查:各系统检查未见明显异常。
四、治疗过程
1. 患者入院后完善相关检查,未见手术禁忌症。
2. 于月日在局部浸润麻醉下顺利实施左下智齿拔除术。
3. 术后予以冰敷,嘱咐口腔保洁及进食注意事项。
4. 观察患者伤口愈合情况良好,未见出血、肿胀等异常。
五、术后病程
患者术后恢复良好,伤口愈合一期治疒,未出现感染等并发症。
于术后第3天痊愈出院。
六、讨论及建议
本例患者为典型左下智齿周围炎,根据病情需要住院实施拔牙手术治疗。
术后通过口腔保洁、抗炎等治疗,痊愈出院。
建议患者出院后定期复诊,加强口腔卫生保健。
如再出现口腔疼痛、肿胀等异常,需及时就医治疗。
2 口腔炎住院病历
鹤峰卫生院住院病历姓名庞春芳职业：居民性别女住址鹤峰10年龄 58岁入院日期 2015-1-14婚否已婚病史采取日期2015-1-14籍贯四川病史记录日期2015-1-14民族汉病情陈述者患者本人主诉口腔内红肿痛红疹5天现病史患者5天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔炎”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。
婚育史：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
口腔病历模板
口腔病历模板
患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：联系电话：地址：
主诉。
患者主诉，患者自述口腔不适、疼痛、出血、肿胀等症状。
现病史。
患者口腔疾病病程，患者口腔疾病的发病时间、症状表现、病情变化等详细描述。
既往史。
患者既往口腔疾病史，患者以往是否有过口腔相关疾病、手术史、治疗史等。
个人史。
患者个人口腔卫生习惯，患者口腔卫生习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等个人生活习惯。
家族史。
患者家族口腔疾病史，患者家族中是否有口腔疾病史，如龋齿、牙周病、口腔肿瘤等。
体格检查。
口腔检查，患者口腔检查所见，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜、舌、颌面部等情况。
辅助检查。
口腔X线片、口腔CT、口腔MRI等辅助检查结果。
诊断。
根据患者口腔病史、体格检查、辅助检查等综合分析，对患者口腔疾病进行明确的诊断。
治疗方案。
根据患者口腔疾病的诊断结果，制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、口腔护理等。
随访及复查。
制定患者口腔疾病的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项。
对患者口腔疾病的注意事项，包括饮食、口腔卫生、生活习惯等方面的指导。
总结。
对患者口腔疾病的诊疗过程进行总结，提出个人见解和建议。
以上为口腔病历模板，医生应根据患者实际情况进行详细记录，并在诊疗过程中严格遵守医疗伦理和法律法规，确保患者信息的保密和隐私权的尊重。
米计爱口炎病历
入院记录姓名：米计爱性别：女性年龄： 49岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：石口乡黄崖村职业：农民入院记录：2014年7月8日记录日期：2014年7月8日陈述者：患者本人主诉：反复口腔溃疡半年多现病史：半年前患者无明显诱因口腔内出现散在溃疡，针尖大小至黄豆粒大小，经门诊治疗，口服消炎药阿莫西林、清火栀麦片等，口疮稍有减轻，但没有明显减轻，于又经另一门诊治疗，又口服中药十多剂，同时口服头孢类消炎药，口疮稍有减轻，随后又依然如故，期间因颜面部起了很多痤疮，在中阳县某门诊治疗，口服一月多中西药物，面部痤疮好转，但口疮时好时坏，未有明显好转，于今日就诊我院，门诊以‘口疮’收入院，入院以来，精神状态差，饮食少，睡眠一般，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史，但有因不明原因疾病而经常使用抗生素史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.2℃呼吸：18次/分脉搏：76次/分血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。
咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。
颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
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鹤峰卫生院住院病历
姓名庞春芳职业：居民
性别女住址鹤峰10
年龄 58岁入院日期 2015-1-14
婚否已婚病史采取日期2015-1-14
籍贯四川病史记录日期2015-1-14
民族汉病情陈述者患者本人
主诉口腔内红肿痛红疹5天
现病史患者5天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔炎”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。
婚育史：22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
体格检查
一般情况体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。
无规律。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音。
听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动正常。
心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无抬举性搏动，无震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常，大小如下表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间左(cm)
2 Ⅱ 2
3 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ 9
听诊：心率84次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
周围血管未见异常。
腹部
视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝、脾肋下未及。
叩诊：肝区无叩击痛。
腹部无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门未检。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查暂未报。
入院诊断：口腔炎
出院诊断：
病历记录者：
日期
鹤峰卫生院首次病程记录
2015年1月14日
庞春芳，女性，58岁，已婚，居民，口腔内红肿痛5天，于2015年1月14日门诊拟“口腔炎”入院。
患者5天前自觉口腔内红胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔炎”收住。
体检检查T 36.7℃，P 84次/min, R 20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。
耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。
无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。
口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。
咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率84次/分。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
Murphy’s征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。
肝脾区、双肾区无叩击痛。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。
生理反射存在，病理征未引出。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
初步诊断：口腔炎
治疗计划：1、完善入院相关检查。
2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。
3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。
签字：
病程记录
2015-1-06
今日查房，仍感疲乏，夜间跳痛难睡眠，饮食由于张口受限缓解只能进流食，二便正常。
查体：T 36.2℃ P 72次/分,R 18次/分,BP135/85mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体轻度肿大。
，张口受限， .静滴抗菌消炎药，，用药暂如前，继观疗效。
签字：2015年1月18日
今日查房，患者诉疼痛缓解，张口度两指，仍感疲乏，夜间睡眠尚可，饮食好转，二便正常。
查体：T 36.5℃ P 70次/分,R 18次/分,BP130/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部无充血，双扁桃体无肿大。
用药暂如前，，继观疗效。
签字：
2015年1月20日
今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。
查体：T 36.7℃ P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体无肿大。
，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。
嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。
签字：
出院记录
王凤，女性，48岁，已婚，农民，主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4天，，于2012年3月30日门诊拟“冠心病（心绞痛）”入院。
2012年4月7日临床治愈出院，共住院7天。
病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏，心电图示心悸缺血表现。
入院后给予果糖二磷酸钠，灯盏花素和脉络宁，营养心肌及活血化瘀保护心脏，改善微循环等治疗7天，目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转，予以好转出院。
出院诊断： 1.冠心病（心绞痛）.
出院医嘱：1、避风寒，注意休息。
2、按时服药，不适随诊。
签字：。