伤寒杂病论义疏第十六卷(繁体版)

伤寒杂病论义疏卷十六XXXX昆湘述義XXXX瑞瀜XX邁疏釋受業XX 振群敬錄XXXX校字XXXXXX同校XXXXXXXX 同校XXXX文斗XX雲崧同校辨发汗吐下后病脉证并治师曰：病人脉微而涩者，此为医所病也。

大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热无休止时，夏月盛热，欲著覆衣；冬月盛寒，欲裸其身。

所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热。

此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱，五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著覆衣；十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。

又阴脉迟涩，故知亡血也。

重集辨发汗吐下后脉证并治者，使学者于病转坏之中，析邪缘体异之义，单提错综，以求诊道一贯之旨。

兹示坏病之例，乃以亡血为首者，明气分之病易治，血分之病难瘳。

凡初由外感，转辗误治，以成内伤者，莫不皆病责血分。

诊道失传，象势不辨，医家虽熟读气血为病之文，实不悟气血在脉之异。

俗所谓伤风不醒便成劳者，大抵皆不辨气血，误治以转坏也。

本条即由伤寒病后，转内伤血痹寒热之证，留连岁月，缠绵不愈。

病人于夏月阴升井寒之候，则阴浮阳陷而恶寒。

于冬月阳升井暖之时，则阴陷阳浮而发热。

病者苦喜之情，反乎常人之好，此之所谓内损。

学者于此反复，当知转坏由于误治之逆，病异由于体秉之偏，而病机进退消长之变，莫不与令气之阴阳升降天人交感。

故凡朔望盈虚之义，节候转变之差，皆于审度病机相关最切。

世欲废夏时以乱天地之政令者，何心哉。

寸口脉浮紧（通行本误作大）而（通行本在浮字下）医反下之，此为大逆。

浮则无血，紧（通行本误作大）则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。

医乃不知，而反饮冷水，令汗不（通行本误作大）出，水得寒气，冷必相搏，其人则饐[juzhuo 校注：原字不知]。

凡坏病缠绵难愈，致损于因循不觉之中者，皆邪伏血分，病在经络。

若邪在肠胃之间者，则误治即病势暴迫，变证蜂起，本条所举之治例是也。

脉浮紧为客邪在表，误下则荣卫内陷，此为大逆。

寒气相搏，即客寒内与本体阳气胜拒之意。

既下而复与冷水，一逆再逆者，知亡血之变，必阴弱发热。

口渴证象多热，始令医工再误。

饮冷水而转饐者，明饐证由冷气内逼，浮热上冲（亦有外冷逼内热上冲者，又是一例），与哕逆皆为寒热二气相搏之变。

冷必相搏者，谓冷与热搏[juzhuo 校注：原作捕]也（若纯寒之证，则变哕饐者少）。

由此知误治转坏，半由阴虚化热，故示例以亡血为重。

若体秉中寒之人，则变证既少，且证象易辨，亦难召庸工凶凶之误，又可知矣。

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。

此示病变半由误治之逆，内伤多始外感之证，故太阳为六经之门户，而汗、吐、下、温针诸逆，乃病机转坏之根源也。

本条发汗、吐、下、温针，皆指医误。

凡由误治而病机转变者，谓之坏病。

由自汗、吐、下而病机变化者，谓之变证。

坏病者，谓病已异于六气初感正病之常，与证治之顺逆难易无关。

随脉证之变而调理之，谓之救逆。

曰“知犯何逆，随证治之”者，明救逆本无定法，但调和血气之偏，复其生化之常云尔。

脉浮数者，法当汗出而愈。

若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。

所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液和，便自汗出愈。

此示病机转坏，虽由治逆，亦缘府藏气血各有偏盛偏衰之异，所谓病由体变者是也。

如同一脉浮数在表，其误下之变不一。

若下之令身重心悸者，必由体秉心脾偏虚，气微血弱，脉象则尺微可验，故曰：所以然者，此里虚也。

里虚而表仍未解，不可汗，复不可不汗，庸工必至此束手。

曰：“当自汗出乃解”者，非不治可以自解，亦非不药可以自汗，须表里实，津液和，便自汗出愈。

即示使其自汗得解之法，举实其表里，和其津液之治，乃又不著方治之例者，明相体救逆之用，非通乎平辨制方之义，即广之万卷，而其例莫穷。

世欲执禁方以应病机之变者，吾有以知其难矣。

凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，无津液，阴阳自和者，必自愈。

上示实表里，和津液，为救逆制方之法，恐陈义广泛，读者尚难洞解，故更约示以阴阳自和之喻，使学者有审度用思之处。

水火亦阴阳，气血亦阴阳也，泛沦则无归，彰物则可验。

和阴阳，即适其寒温，调其气血之义。

欲别阴阳，必明脉变，升降出入，象势尽之，经曰：约方者，犹约囊也。

囊满而弗约，则输泄；方成而弗约，则神与弗俱。

又曰：未满而知约之，以为工，不可以为天下师。

由此知一贯之宗，本于积义，若执一而自以为一贯者，其去道也远矣。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。

勿治之，得小便利，必自愈。

此示汗下亡津，小便不利之治。

曰勿治之，即禁用渗利之辞，非不治可令小便自利而转愈也。

救津液之亡，虽无成法，但金为生水之源，肾为主水之藏，肺气下通于肾，为水道通调之本，则活法无定之中，当亦有求源揣本之道，非可引妄治时愈，竟以为医者意造，本无法也。

下之后，复发汗，必振寒，脉微细。

所以然者，以内外俱虚故也。

下后复汗，必致阴阳两伤。

振寒，脉微细，乃内外俱虚之象。

微者气衰，细者血弱，以素秉气血皆虚，故令汗下致此变尔，若阳盛之秉，即汗下之后，亦不至成此病变，学者自可隅反。

本发汗而复下之，此为逆也。

若先发汗，治不为逆。

本先下之，而反汗之，为逆。

若先下之，治不为逆。

此补示所谓汗下致误，皆由用失先后之度，若本当汗、当下之证，汗下而病变者，不得谓之治逆。

且病机吉凶之占，亦有待汗下后而始显著者，如下后脉弦则生，脉涩则死之类。

但论治权变之中，仍有定轨，庸工妄治之过，又不得援引以自解也。

太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒。

冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。

得表和，然后复下之。

此示病机转变，本属阳盛之秉，太阳病当发热恶寒，虽非传经病，必见热证，医竟下之，表未解而下之太早，故令未愈。

因复发汗，表虽因汗而解，治失先后之法，虽阳盛之人，未免令一时表里俱虚，故令冒，冒者神不清之状。

既下之，谅里热已去，而表未和，汗自出，则表知已和，而冒自愈。

倘邪气变化，阳气过盛之人，而里尚未和，仍可下之，但既下之后，复里未和，当不能大下，宜用调胃承气少少与服之法，本条在明病由体变，有表未解可致冒。

大热薰蒸，亦可致冒；表里俱虚，复可致冒。

病有轻重，冒亦有轻重，轻者神昏而已，重则不省人事。

治之或补或汗或下，法当随证消息，于以知救逆之治，更无成法可执者已。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。

本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。

食谷者哕。

此示太阳病误下后，有转不能食，胁下满痛，面目黄，颈项强，小便难之坏证者，病因为脾气虚寒，若误以胁满痛属少阳，但取一证，竟与小柴胡法者，必令中气陷而虚努下重。

所以然者，病由体变，脾阳素弱故也。

下更举渴欲饮水而呕，为中有水气，亦非小柴胡证。

水寒相搏，食谷必哕，故辨证亦自可验。

小柴胡法号为和解之剂，尚有误服转坏之逆，他方则更难尝试，可类推矣。

临病之宜戒慎，有如此者。

太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。

反下之，若利止，必作结胸；未止者，此作协热利也。

此示胸中寒结之证，肺胃客气上逆，必不能卧而但欲起，与结胸邪实在膈之卧不能起者，病情迥殊。

同一本有寒分，而误下后复有转结胸（此指水寒结胸，法当温化）、协热利之异者，体秉有上盛下盛之偏故也。

太阳病，其脉促（一作纵），下之不结胸者，此为欲解也。

脉浮者，下之必结胸；脉紧者，下之必咽痛；脉弦者，下之必两胁拘急；脉细数者，下之头痛未止；脉沉紧者，下之必欲呕；脉沉滑者，下之协热利；脉浮滑者，下之必下血（按本条通行本作太阳病下之其脉促，自脉浮者以下，“下之”二字皆阙）。

此示审察病变，当以平脉为主，文句已详疏释，不复繁衍。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

此示凡坏证上热下寒之变，以太阳少阳并病为多，胆气热而肠寒故也。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

此示由误下转寒凝气痞之证，由其人素秉气寒，客邪内陷故也。

伤寒，吐下发汗后，虚烦，脉甚微，八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

此示汗吐下后，经虚络郁之变，亦体秉心肝两藏偏虚故也。

阳明病，能食，下之不解者，其人不能食，若攻其热必哕。

所以然者，胃中虚冷故也。

以其人本虚，攻其热必哕。

此示凡邪实当攻之证，未有不邪退正亦旋复之理。

假阳明病以演释其义，若下之不解，其人不能食者，此医工误攻之过也。

虚热误攻，必伤胃气，而证转哕逆。

病深声哕之变，多由误攻其热而来。

世有恣[juzhuo 校注：原作滋]用清凉，全不审胃气强弱，能食不能食之病情，竟有千虚易补，一热难除之论。

不解里虚不复，热终不除，执方杀人之弊，可长叹也（如十枣汤主治，后云靡粥自养，知攻之而不能食者，亦医之过也）。

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。

所以然者，脉迟故也。

阳明脉迟，由体秉脂盛而卫气行迟。

食难用饱，饱则微烦，已见消化失力之象。

医但取腹满一证，辄与妄攻，必下后腹满如故，转不能食。

凡用下必当审察胃气强弱，下本除满，若屡下而满不减者，便不可更下（亦有热结牢固之证，不在此例）。

世有阴结液枯之证，虽大下而便终不通，竟至迁延以死者。

由不悟腐秽之去，必藉中气转运之力，故连举两例，以示中府消息之变，临病之工，宜熟玩焉。

夫病阳多者热，下之则硬；汗多，极[juzhuo 校注：似应作及]发其汗，亦硬。

此再示汗下皆可亡阴之例。

多阳者热，虽阳亢不在胃府，但进泻剂，则与热相消，必初服一二利后，转而便硬。

所以然者，苦寒反生热化，阴液以下而伤，则强阳愈亢。

世有热中之体，以大黄为常服之品，久之则相习成性，不泻则便秘不通，肠胃内伤，积以成病，损真气于不知不觉之中，读此可知戒也。

又有汗多及发其汗亦硬者，指胃府阳盛之体，汗之则津液外越，而胃中干，因令大便硬，此惟阳明病有之，杂病中为少见也。

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。

此示外感之脉，必寸口三部同等，若分部其象各异者，必转坏病，由医工治逆使然。

亦有藏气偏盛，而一部独陷者，当随证消息治之。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。

此示误下转坏之变，以太阴为最甚。

脾主中府，经为至阴故也。

伤寒，大吐、大下之，极虚复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。

所以然者，胃中寒冷故也。

此指中虚复感，外气怫郁。

外气即卫气，复与热水饮灌，以发其汗，胃中自冷，得外热内逼，令寒气上逆为哕，与上饮冷水，通胃中虚热上冲成饐者，病情适反，其为寒热相激则一也。

吐利发汗后，脉平，小烦者，以新虚，不胜谷气故也。

此示新虚胃弱，不胜谷气之虚烦，但宜损谷。

以节消化之力，不可凉泻，转伤中府。

以脉平和，故知中无热也。