2014卵巢癌病例分期、临床指南
卵巢肿瘤
卵巢交界性肿瘤
• 卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumors,BOT)也称为具有低度恶性潜能的卵 巢上皮性肿瘤(ovarian epithelial tumor of low malignant potential,LMP), • 由Taylor在1929年最先报告,1973年WHO 正式命名
性索间质肿瘤
(Ovarian gonadal sex cord stromal tumor )
1. 颗粒细胞-间质细胞肿瘤 （颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤） 2. 支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 3. 混合性或未分类的性索-间质肿瘤 4. 类固醇细胞肿瘤
生殖细胞肿瘤 (ovarian germ cell tumor)
卵 巢 肿 瘤
ovarian tumor
XX第一医院妇产科 XXX
内容
• • • • • • • 2014NCCN卵巢癌指南 FIGO2013分期 卵巢癌肿瘤标志物 卵巢癌的手术 卵巢交界性肿瘤 卵巢癌化疗 卵巢癌研究进展
第一节 卵巢肿瘤概论
概述
• 卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但 以20～50岁最多见。 • 卵巢虽小，但组织类型复杂，肿瘤类型多。 • 卵巢恶性肿瘤 患病初期很少有症状，早期 诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能 得到早期治疗。 • 5年生存率低：25～30％，是目前威胁妇女 生命最严重的恶性肿瘤之一。
来源于卵巢表面的 生发上皮
向输卵管上皮分化 向宫颈粘膜上皮分化 浆液性肿瘤 粘液性肿瘤
向子宫内膜分化 子宫内膜样肿瘤
卵巢上皮性癌卵巢外起源学说
病因
• 危险因素：未产 不孕 初潮早 绝经迟 • 保护因素：多次妊娠 哺乳 口服避孕药 • 假说持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与 修复致突变 • 家族史 • BRCA1 BRCA2基因突变
卵巢癌的临床分期和转移
卵巢癌的临床分期和转移卵巢癌是女性生殖系统常见的一种恶性肿瘤，它的发病率逐年增高，并且常常在晚期才被发现。
了解卵巢癌的临床分期和转移对于治疗和预后的评估非常重要。
本文将详细介绍卵巢癌的临床分期和转移。
一、临床分期卵巢癌的临床分期主要基于肿瘤的侵犯深度和扩散范围，采用国际妇产科肿瘤学联合委员会（FIGO）的分期系统，将卵巢癌分为四期（I ~ IV期）。
I期I期卵巢癌是指肿瘤仅局限于卵巢，没有侵犯其他组织或器官。
根据侵犯范围的不同，又分为Ia、Ib和Ic三个亚型。
•Ia期：肿瘤限于一个卵巢，没有侵犯到卵巢囊膜。
•Ib期：肿瘤侵犯到卵巢囊膜表面，但无浆液性浸润。
•Ic期：肿瘤侵犯到卵巢囊膜表面，并有浆液性浸润。
II期II期卵巢癌是指肿瘤扩散到盆腔的其他结构，如子宫、输卵管、直肠等。
同样，根据侵犯范围的不同，又分为IIa、IIb和IIc三个亚型。
•IIa期：肿瘤侵犯到子宫或输卵管。
•IIb期：肿瘤侵犯到其他盆腔器官（除子宫和输卵管）。
•IIc期：肿瘤侵犯到子宫、输卵管及其他盆腔器官。
III期III期卵巢癌是指肿瘤扩散到腹膜，包括腹膜表面的多个小结节、腹腔积液或腹膜浸润。
III期又分为IIIa、IIIb和IIIc三个亚型。
•IIIa期：肿瘤仅局限于腹膜外表面的浸润或有腹腔积液。
•IIIb期：肿瘤侵犯到腹膜上的多个小结节。
•IIIc期：包括IIIa和IIIb期的任何情况。
IV期IV期卵巢癌是指肿瘤远处转移，如肝脏、肺、脑等器官。
IV期可以进一步细分为IVa、IVb和IVc三个亚型。
•IVa期：远处转移仅限于肠道或淋巴结。
•IVb期：远处转移包括肠道和其他腹腔脏器，如肝脏、脾脏等。
•IVc期：远处转移包括任何其他器官。
二、转移途径与途径卵巢癌的转移途径主要有以下几种：1. 直接侵犯转移卵巢癌可以直接蔓延到盆腔和腹腔的其他器官和结构，如子宫、输卵管、直肠等。
这种转移方式常见于早期和局部晚期的卵巢癌。
2. 血行转移卵巢癌可通过血液循环转移到身体的其他器官，最常见的转移部位是肝脏和肺部。
1 卵巢癌临床路径
卵巢癌临床路径一、卵巢癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为卵巢癌（ICD-10: C56.X00）行肿瘤细胞减灭术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第八版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。
1.症状：⑴下腹不适或盆腔下坠：可伴胃纳差、恶心、胃部不适等胃肠道症状。
⑵腹部膨胀感：卵巢癌即使临床早期也可以出现腹水，或肿瘤生长超出盆腔在腹部可以摸到肿块。
⑶压迫症：肿块伴腹水者，除有腹胀外还可引起压迫症状，如横膈抬高可引起呼吸困难，不能平卧，心悸；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起腹壁及下肢水肿；肿瘤压迫膀胱、直肠，可有排尿困难、肛门坠胀及大便改变等。
⑷疼痛：卵巢恶性肿瘤极少引起疼痛，如发生肿瘤破裂、出血和（或）感染，或由于浸润，压迫邻近脏器，可引起腹痛、腰痛等。
⑸由于肿瘤的迅速生长，患者营养不良及体力的消耗，患者会呈贫血、消瘦及形成恶液质的体征，此常是卵巢恶性肿瘤的晚期症状。
⑹月经紊乱及内分泌症状：肿瘤间质成分产生激素或肿瘤破坏双侧卵巢，可导致月经紊乱或阴道流血；功能性卵巢恶性肿瘤如颗粒细胞瘤，可产生过多的雌激素，而引起性早熟；睾丸母细胞瘤可产生过多的雄激素而引起男性化的表现，临床上会出现不规则阴道流血或绝经后阴道流血，阴道流血除与卵巢恶性肿瘤本身有关外，还常伴有子宫内膜病变如子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。
⑺因转移所产生的相应症状：如肺转移而产生干咳、咳血、胸水及呼吸困难；骨转移可产生转移灶局部的剧烈疼痛，局部有明显压痛点；肠道转移者可有大便变形、便血，严重者因发生不可逆的肠梗阻而死亡。
2.体格检查：⑴早期卵巢癌患者只有在肿块体积超出盆腔后才能偶然发现，尤其在膀胱充盈时在耻骨联合上方可触及肿块，或在妇科检查时发现盆腔肿块。
⑵在直肠阴道陷凹部位检查到不规则结节，提示为恶性肿瘤种植病灶。
并发腹水者腹部可叩到移动浊音，应与卵巢良性肿瘤的胸腹水相鉴别，恶性肿瘤腹水多为血性。
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(第四版)》要点
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）》要点卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3 位，尚未找到有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。
近年来，聚腺苷二磷酸-核酸聚合酶（PARP）抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。
1 筛查、遗传倾向与干预大部分卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。
遗传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA 基因的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。
病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。
1.1 筛查由于目前没有有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查。
但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感，或尿频尿急，特别是这些症状新发，或经常出现，应及时进一步检查。
1.2 基因检测符合以下情况一项或多项的个体，建议进行相关的基因检测：（1）家族中存在已知的BRCA1/2突变的。
（2）卵巢癌个人史，或患其他HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤50岁。
（3）患HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤60岁，并且有第2个原发肿瘤，或三阴性乳腺癌，或≥1个近亲属患HBOC 相关肿瘤。
（4）近亲属中≥2人患HBOC相关肿瘤。
（5）男性乳腺癌患者，或有男性近亲属患乳腺癌；肿瘤组织检测到BRCA1/2突变，但未行胚系分析。
（6）林奇综合征、黑斑息肉综合征的筛查参见美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：遗传/家族高风险评估-结直肠癌。
1.3 基因突变携带者的风险管理（1）对BRCA1/ 2突变携带者，建议在35～40岁或完成生育后进行预防性输卵管和卵巢切除。
（2）对林奇综合征、黑斑息肉综合征相关基因突变携带者，进行双侧输卵管卵巢的切除和子宫的切除应基于个体情况，如是否生育、绝经情况、合并症、家族史等因素。
（3）口服避孕药物可以降低发生卵巢癌的风险，风险降低的程度与服用药物的时间呈正相关。
口服避孕药物预防卵巢癌特别适用于已行预防性乳腺切除术的BRCA突变携带者。
卵巢癌分期
FIGO IGCS 妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南之七：卵巢癌(2006-10-11 19:21:44)转载分类：卵巢肿瘤及卵巢疾病标签：健康卵巢癌腹膜ca125美国卵巢癌6.1 分期6.1.1 卵巢癌部位6.1.1.1 原发部位卵巢是一对实性的卵圆形器官，直径2-4cm，由腹膜与阔韧带相连接，通过骨盆漏斗韧带与骨盆外侧壁相连。
6.1.1.2. 淋巴引流淋巴引流是通过子宫—卵巢，骨盆漏斗韧带和圆韧带淋巴干和髂外的一分支引流到如下区域淋巴结：髂外、髂总、髂内、骶骨外侧和主动脉旁淋巴结，偶尔会引流入腹股沟淋巴结。
6.1.1.3. 转移部位腹膜，包括网膜和盆腔、腹腔脏器是常见的转移部位，也包括横隔和肝表面。
胸膜受累也很常见。
其他腹膜外和胸膜外部位转移比较少见，但可以发生。
6.1.2. 分期原则虽然CT扫描可以大致明确腹腔内疾病的播散范围，但是卵巢癌应该采用手术分期。
应该有明确的组织学证据。
肿瘤切除前手术所见决定疾病的分期和预后。
胸部X 线检查可以发现胸膜转移。
由于肺外转移和腹膜外转移比较少见，因此，除非有症状，否则不要求行其他影像学检查。
虽然血清CA125水平对肿瘤分期没有帮助，但可以帮助观察肿瘤对化疗的反应。
6.1.2.1. 手术分期评估如果手术前怀疑为恶性，剖腹探查应该采用直切口。
充分的分期应该包括以下：l 仔细评估观察全部腹膜表面l 腹腔冲洗4个部位：横隔，左侧腹部，右侧腹部，盆腔l 结肠下网膜切除l 选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除l 活检和/或切除任何可疑病变、包块和粘连部位l 正常腹膜处随机盲检，包括右半横隔下面，膀胱反折，道格拉斯陷凹，左侧、右侧结肠旁隐窝，两侧盆壁l 全子宫切除，两侧输卵管卵巢切除l 粘液性肿瘤行阑尾切除6.1.2.2 术后处理—病理分期上述活检结果是分期的基础。
然而，任何其他可疑部位，例如胸膜渗出，其他少见而明显的累及部位如肺外转移，胸膜和腹膜转移，都应该取活检。
6.1.2.3 FIGO分期最常采用的分期系统是1988年修订的FIGO分期标准。
关于NCCN指南中的PEB方案
1、2014NCCN卵巢癌指南对于BEP方案的论述；2、2014年NCCN卵巢癌指南手稿中对于未成年患者手术的论述，不做全面分期也是合理的（小朋友没有做全面分期）。
该项建议主要依据参考文献321和322制订。
两研究评价了不同分期范围对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者预后的影响，321所有患者均为年轻患者（年龄1.4-20岁）。
321结果显示I-IV期卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者手术+化疗后，患者的预后与分期范围无关。
322研究了是否行淋巴结切除术和淋巴结阳性与否与患者预后的关系，结果显示做不做淋巴结清扫和淋巴结是否阳性均不影响患者的预后。
两研究作者推断其原因为肿瘤对于化疗药物极其敏感。
这一结论也得到Pediatric Oncology Group 和Children’s Study Group的确认和支持。
3、NCCN指南推荐PEB方案的依据来自4篇文章，5项研究。
①1970-1980年进行的临床研究确认PEB方案对卵巢恶性生殖细胞肿瘤极为敏感，最初的方案为顺铂+博来霉素+长春新碱。
1987年新英格兰医学杂志发表的文章显示将长春新碱换为VP16能够更好的改善患者的预后并减少毒副反应。
（研究太老了，找不到原文）②MD Anderson Cancer Center学者在恶性生殖细胞肿瘤患者中开展的研究再次证实了PEB方案的疗效。
研究结果1990年发表在JCO中（影响因子16分），该研究使用的方案如下：BLM 10-15mg 第1天起，Qd×3天持续静脉给药；VP-16 100mg/m2第1天起，Qd×3天；顺铂100mg/m2 第1天用药。
未成年人BLM 使用10mg。
4周疗，3-6疗程。
③GOG发起的一项多中心研究回顾性研究，在卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者中（11-53岁）再次评价了PEB方案的疗效，并再次证实了上述两项研究的结果，该研究1994年发表在JCO中（影响因子16分）。
该项研究提到的方案就是NCCN指南中推荐的方案，疗程数为3疗程。
WHO（2014）卵巢肿瘤组织学分类
WHO（2014）卵巢肿瘤组织学分类
［译者注］：（１）形态学代码采用肿瘤学疾病国际分类（ＩＣＤ－Ｏ）｛５７５Ａ｝。
生物行为学编码：良性肿瘤为／０，非特定、
交界性或未确定生物学行为的为／１，原位癌及上皮内瘤变Ⅲ为／２，恶性为／３。
（２）考虑到对一些疾病认识的变化，对先前的ＷＨＯ肿瘤组织学分类｛１９０６Ａ｝进行了一些修订；*代表２０１３年得到国际癌症研究所／ＷＨＯ委员会认证的ＩＣＤ-Ｏ新编码；本期ＷＨＯ肿瘤分类目录译自：Ｋurman ＲＪ，Ｃarcangiu ＭＬ，Ｈerrington ＣＳ，Ｙoung ＲＨ，ｅｄｓ．ＷＨＯclassification of tumours offemale reproductive organs［Ｍ］．Ｌｙｏｎ：ＩＡＲＣ，２０１４．
译：许春伟（军事医学科学院附属医院病理科，北京）
审校：张博（军事医学科学院附属医院病理科，北京），薛卫成（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所病理科)
本文转自《临床与实验病理学杂志》 J Clin Exp Pathol 2014 Oct; 30(10)。
从初期到晚期,卵巢癌的四大阶段
从初期到晚期，卵巢癌会经历哪四大阶段？卵巢位于女性盆腔内，左右各一个、大小如核桃，小小器官却在女性内分泌和生育中占灵魂地位，因为它有两大功能——产生雌性激素和储存卵子。
卵巢癌，就是在其中一个或两个卵巢中发现异常（癌变）细胞。
据统计，全球每年有22万以上女性患上卵巢癌，其中约有六成患者死亡。
卵巢作为女性的内生殖器官，因位置比较深，初起症状轻微，所以很难被察觉，待到发现时，常已到了晚期，失去最佳治疗时机。
分期是什么?“分期”是医生用来描述体内癌症数量和未知的术语，根据个体内原发肿瘤以及播散程度来描述恶性肿瘤的严重程度和受累范围。
对于卵巢癌，医生通过检测骨盆和腹部不同部位的组织样本来判断其分期。
这些信息可以帮助医生更好地预测治疗癌症的最佳方法。
不同的医疗团体可能会以不同的方式对卵巢癌进行分期。
国际妇科肿瘤医师联合会的FIGO 系统是一种常用的分期系统。
阶段I这是卵巢癌最稳定的阶段。
这意味着癌症只发生在卵巢。
在这一阶段还分为三期：IA期：癌症局限于一个卵巢内。
IB期：癌症发生在两个卵巢内部。
IC期：双侧卵巢均有肿瘤，同时可能会出现以下情况：·IC1期：手术切除肿瘤时，癌细胞已渗入腹部或盆腔。
·IC2期：术前卵巢外表面的肿瘤或充液肿瘤破裂，癌细胞已扩散至腹部。
·IC3阶段：实验室检测发现腹部或骨盆的液体中有癌细胞。
阶段II癌症并没有扩散到淋巴结或身体其他部位的器官，但它已经扩散到了卵巢附近的器官。
IIA期：癌症扩散到子宫、输卵管或者两者都有。
IIB期：癌症已经扩散到骨盆器官，如膀胱、结肠或直肠。
阶段III除了子宫和膀胱等附近的器官外，癌症扩散至胃粘膜、腹部后方的淋巴结，或者两者兼而有之。
IIIA1期：癌症扩散至附近的淋巴结，并且可能在附近的器官生长。
·IIIA1 (i)期：淋巴结内的肿瘤直径小于10mm。
·IIIA1(ii)期：淋巴结内的肿瘤直径大于10mm。
卵巢癌指南医学
影像学检查
2
学史。
3
手术和病理学检查 ✂️
CT扫描、MRI和PET-CT可以帮助确定肿瘤
的大小和位置。
手术切除病变组织进行病理学检查，确
定卵巢癌的类型和分期。
治疗方法和选择
手术
化疗
靶向治疗
早期卵巢癌可通过手术切除卵
化疗可以通过药物杀灭癌细胞，
一些特定基因突变的卵巢癌患
巢和输卵和生活方式建议
•
定期复查，保持健康生活方式。
•
寻求心理支持和康复治疗。
•
合理饮食，避免抽烟和饮酒。
•
保持积极心态，与家人朋友互动。
预防和预后提示
1
遗传咨询
有家族史的女性可考虑遗传咨询和基因检测。
2
定期筛查
高风险人群应定期进行卵巢癌筛查。
3
早期发现 ✨
早期发现和治疗可以显著提高治愈率。
卵巢癌指南医学
卵巢癌是一种常见的妇科恶性肿瘤。本指南将为您介绍卵巢癌的定义、危险
因素以及早期检测方法。
病因和危险因素
遗传因素 ✨
年龄
部分卵巢癌与遗传突变有关，如BRCA1和BRCA2
卵巢癌风险随年龄增加，尤其在更年期后更高。
基因突变。
不孕症治疗
肥胖 ⚖️
长期使用不孕症治疗药物可能会增加患上卵巢癌
肥胖与卵巢癌的发病风险增加相关。
的风险。
症状和早期检测
1
隐蔽症状 ️♀️
卵巢癌的早期症状往往不明显，可能包括腹胀、消化不良等。
2
CA12 5标志物
CA125水平的升高可以作为卵巢癌早期筛查指标。
3
超声检查
超声检查可以帮助确定卵巢肿块的性质。
卵巢癌临床路径表单(2011年版)
卵巢癌临床路径表单(2011年版)卵巢癌临床路径表单 (2011年版)1. 背景卵巢癌是妇科恶性肿瘤的一种，其发病率逐年增加。
为了提高卵巢癌患者的治疗效果和生存率，制定卵巢癌临床路径表单是必要的。
2. 目的本文档的目的是为临床医生提供卵巢癌的标准化治疗方案，以辅助医生在卵巢癌的早期诊断、治疗计划、手术操作和术后护理等方面做出决策。
3. 内容卵巢癌临床路径表单包括以下几个方面的内容：3.1 早期诊断- 个人病史调查：包括患者的年龄、家族史、过去病史等；- 体格检查：包括腹部触诊、盆腔检查等；- 辅助检查：如超声波检查、血液学检查等。
3.2 治疗计划- 手术选择：根据病情和患者的身体状况选择适当的手术方式；- 化疗选择：根据病情和术后病理结果选择适当的化疗方案；- 放疗选择：根据病情选择是否需要放疗。
3.3 手术操作- 手术操作方案：包括手术方式、手术器械、手术时间等；- 术中处理：根据手术过程中的实际情况作出相应处理。
3.4 术后护理- 术后康复计划：包括饮食、运动、药物治疗等；- 随访计划：包括复查时间、复查项目等。
4. 使用指南临床医生在诊断和治疗卵巢癌时，可以根据此表单的内容来制定个性化的治疗方案。
表单中的内容只作为参考，具体实施时需考虑患者的个体差异。
5. 更新和管理为了保证卵巢癌临床路径表单的准确性和实用性，建议定期进行更新和管理。
每隔一定时间，由专业医生和相关专家对表单进行审核和修改，以确保其与最新的临床指南相符。
6. 建议和反馈任何关于卵巢癌临床路径表单的建议和反馈，都可以提交给相关医疗机构或临床路径管理团队，以促进表单的不断改进和完善。
以上是卵巢癌临床路径表单的简要介绍，具体内容请参考附件。
感谢您的使用！*[LLM]: 协助编写的语言处理模型 (Language Learning Model)。
卵巢癌分期标准
卵巢癌分期标准1、1.1、临床分期-Ⅰ期:肿瘤局限于卵巢Ⅰa:肿瘤局限于一侧卵巢,无腹水,包膜完整,表面无肿瘤。
Ⅰb:肿瘤局限于双侧卵巢,无腹水,包膜完整,表面无肿瘤。
Ⅰc:Ⅰa或Ⅰb期病变已累及卵巢表面;或包膜破裂;或腹水或腹腔冲洗液发现恶性细胞。
1.2、临床分期-Ⅱ期:病变累及一侧或双侧卵巢,伴盆腔转移。
Ⅱa:蔓延和/或转移至子宫或输卵管。
Ⅱb:蔓延至其他盆腔组织。
Ⅱc:Ⅱa或Ⅱb期病变已累及卵巢表面;或包膜破裂;在腹水中或腹腔冲洗液发现恶性细胞。
1.3、临床分期-Ⅲ期:肿瘤侵及一侧或双侧卵巢,伴盆腔以外腹膜种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移。
Ⅲa:肿瘤局限在盆腔未侵及淋巴结,但腹腔腹膜面有镜下种植。
Ⅲb:腹腔腹膜种植瘤直径小于2cm,淋巴结阴性。
Ⅲc:腹腔腹膜种植瘤大于2cm,或伴有腹膜后。
1.4、临床分期Ⅳ期:肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移,胸水存在时需找到恶性细胞。
2、卵巢癌卵巢恶性肿瘤是什么病卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一,发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。
但卵巢上皮癌死亡率却占各类妇科肿瘤的首位,对妇女生命造成严重威胁。
由于卵巢的胚胎发育、组织解剖及内分泌功能较复杂,早期症状不典型,术前鉴别卵巢肿瘤的组织类型及良恶性相当困难。
卵巢恶性肿瘤中以上皮癌最多见,其次是恶性生殖细胞肿瘤。
卵巢上皮癌患者手术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%,大多数已扩散到子宫,双侧附件,大网膜及盆腔各器官,所以在早期诊断上是一大难题。
3、卵巢癌的病因病因不明确,可能与以下几个方面有关:癌症发病外部因素包括化学、物理、生物等致癌因子;癌症发病内部因素包括免疫功能、内分泌、遗传、精神因素等,以及饮食营养失调和不良生活习惯等。
多发生于围绝经期的妇女。
35岁以上者多发卵巢上皮性癌,而青年及幼年女性多为生殖细胞类恶性肿瘤。
晚期卵巢癌的患者生存期多长是取决于患者自身的机体免疫耐受性和在治疗过程中是否选择了合理规范的治疗方法的。
女性生殖系统WHO新分类解读
（6）在性索-间质肿瘤中增加了微囊性间 质瘤，这是一种罕见的良性卵巢肿瘤，可 能起源于卵巢间质，组织学上呈现明显的 微囊性特征。
新分类中更加强调一些客观指标在诊断中 的作用： （1）交界性肿瘤中的交界性成分应超过肿 瘤的＞10%或＞5mm ，不足者仍归入良性囊 腺瘤中，注明伴有灶状上皮增生。
交界性浆液性肿瘤中伴有微浸润者对预 后无不良影响
部分研究认为微浸润与生存下降相关，且与肿瘤分期、 微 乳头结构、种植情况无关，是独立的预后因素 （Prat, Buttin, de Nictolis, Longacre）
浸润灶>5mm的肿瘤（如6mm）和一个10cm的肿瘤预后有 差别 吗？ 肿瘤中存在1灶微浸润和多灶微浸润在预后上有差别 吗？
SBT伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级 别浆液性癌相同，病变的范围为最大径小 于5mm，其实质为“上皮内”低级别浆液性 癌；此时应广泛取材，除外其他部位有更 大范围的LGSC。
浆液性交界性肿瘤的非浸润性种植 与浸润性种植/低级别浆液性癌
浆液性交界性肿瘤可累及腹膜（包括淋巴结）， 约占15%, 大网膜、腹膜表面、子宫浆膜面、输卵 管表面
浆液性交界性肿瘤的微浸润与微浸润性癌
SBT伴微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸 性胞浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交 界性肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞， ER与 PR阴性、Ki-67指数低，可能是终末分化或 者老化的表现，不影响SBT/APST的预后；
浆液性交界性肿瘤伴有微浸润之预后
新版WHO：明确以<5mm为界限
2014女性生殖系统 WHO新分类解读
张湘 2015.05.24来自言2014年第四版女性生殖器官肿瘤WHO分 类 （以下简称新版)在2014年由WHO国际癌 症 研究机构出版。新版独立成册，依据 近10 年妇科肿瘤临床、病理、流行病以及分 子 遗传学研究进展，对女性生殖系统肿 瘤的 分类进行重新梳理与修订。
卵巢癌分期
卵巢癌、卵管癌和腹膜癌的FIGO分期（2014）分享|发布时间：2014年06月04日点击数：3141 次字体：小大1973年FIGO首次发布卵巢癌、卵管癌和腹膜癌的分期，1988年有过一次修订。
本次为第三个版本。
卵巢癌不是一种单纯的疾病，包括数种临床和病理特点迥异的肿瘤。
大约90%为恶性上皮性癌（carcinomas）。
根据组织学、免疫组化和分子遗传学分析，至少有5种主要类型：高级别浆液性癌（70%），内膜样癌（10%），透明细胞癌（10%），粘液性癌（3%）和低级别浆液性癌（不足5%）。
上述类型占据约98%的卵巢癌类型。
恶性生殖细胞肿瘤（无性细胞瘤，卵黄囊瘤，未成熟畸胎瘤）约占3%，恶性潜能的性索间质肿瘤（主要是颗粒细胞瘤）约占1-2%。
原发性卵管癌和原发性腹膜癌比较罕见，和HGSC有很多相似的临床及形态特点，且主要发生在BRCA1/2遗传变异的女性中。
大量证据发现这些肿瘤主要为卵管起源。
而散发的HGSC则有多种来源可能。
既往“苗勒氏管新生化生（mullerian neometaplasia）”的概念得到更多证据支持。
而绝大部分ECs和CCCs则可能来源于内异症。
新的FIGO分期在2012年10月12日提交至FIGO执行委员会，2周后通过。
表1至表3是建议的具体分期系统。
准确的组织病理诊断对于卵巢癌成功分类及治疗至关重要，不同组织学类型对治疗的反应是不同的。
FIGO委员会选择的这种分类系统，将所有肿瘤类型共享的最相关的预后因素考虑在内。
但是，在诊断和分期的时候，仍应清楚说明具体卵巢癌的组织类型。
目前达成一致的组织学类型包括：1.上皮性癌（按频率顺序排列）：高级别浆液性癌（HGSC），内膜样癌（EC），透明细胞癌（CCC），粘液性癌（MC），低级别浆液性癌（LGSC）。
注：移行细胞癌目前认为是HGSC 的一种变异形态；恶性Brenner瘤则被认为是极端罕见的低级别癌。
2.恶性生殖细胞肿瘤（无性细胞瘤，卵黄囊瘤，未成熟畸胎瘤）。
卵巢癌病例分期、临床指南之欧阳术创编
注1：包括肿瘤蔓延至肝脏和脾脏包膜，但不包括脏器实质的受累。
注2：脏器实质转移属于IVB期。
表1.卵巢癌、卵管癌和腹膜癌的FIGO分期（2014）《2014 NCCN卵巢癌临床实践指南（第二版）》。
一、2014年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新（一）手术治疗原则更新1. 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2. 儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。
（二）化疗原则和方案更新1. 对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”；2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。
3. 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；4. 儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；5. 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。
二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则（一）总原则1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围；4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1．进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2．对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；3．切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；4．需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5．切除大网膜；6．行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7．盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。
卵巢癌、卵管癌和腹膜癌的FIGO分期(2014)
ClinicalCommentary2014FIGO staging for ovarian,fallopian tube and peritoneal cancerCancer staging is a core principle in understanding the severity of pa-tients'clinical condition,predicting the outcome,and planning ade-quate treatment.Staging is necessary for explaining epidemiologic changes,de fining the disease at presentation,and evaluating the overall impact of new therapies.In essence,it assigns patients to prognostic groups that require speci fic treatments.The steps of staging typically begin by establishing the histopathologic diagnosis,according to the tumor cell type,and assessing prognosis based on extent of disease and other known prognostic parameters.Recently,the presence of var-ious molecular genetic alterations has been used in the establishment of prognosis and even staging classi fication in some tumors but gyneco-logic cancers have continued to rely on physical,radiographic and surgi-cal findings.This editorial is written to make the readership aware of the recent changes that have been made by the International Federation of Gyne-cology and Obstetrics (FIGO)in the staging classi fication of ovarian can-cer and the reasoning behind those changes [1].Even if the FIGO Committee on Gynecologic Oncology utilized the best evidence current-ly available,this is always a somewhat subjective process.Furthermore,one needs to be aware that FIGO is an international organization that must take into account the needs of women with gynecologic cancers throughout the world,and not just those from countries that are re-source rich.The first FIGO ovarian cancer staging was published in 1973in Volume 15of the FIGO Annual Report.Since that time there have been two other changes including this one in 1988and 2013.Ovarian cancer is not one disease.Several distinct tumors with unique clinical and pathological features may arise in the ovary.Approx-imately 90%of ovarian cancers are carcinomas (malignant epithelial tu-mors)and,based on histopathology,immunohistochemistry,and molecular genetic analysis,at least 5main types are currently distin-guished:high-grade serous carcinoma (HGSC [70%]);endometrioid car-cinoma (EC [10%]);clear-cell carcinoma (CCC [10%]);mucinous carcinoma (MC [3%]);and low-grade serous carcinoma (LGSC [less than 5%][2]).These tumor types (which account for 98%of ovarian car-cinomas)can be reproducibly diagnosed by light microscopy and are es-sentially different diseases,as indicated by differences in epidemiologic and genetic risk factors;precursor lesions;ways of spread;and molecu-lar changes during oncogenesis,response to chemotherapy,and out-come [3]Much less frequent are malignant germ cell tumors (dysgerminomas,yolk sac tumors,and immature teratomas [3%of ovar-ian cancers])and potentially malignant sex cord-stromal tumors (1%–2%,mainly granulosa cell tumors).The biomarker expression pro file within a given histotype is consistent across stages.In short,ovarian cancers differ primarily based on histotype.Primary fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer are rare malignancies but share many clinical and morphologic similarities with HGSC;i.e.,the most common type of ovarian cancer (in the past,re-ferred to as “papillary serous carcinoma ”)and the prototype tumor oc-curring in women with BRCA1or BRCA2germline mutations.In these patients,compelling evidence for a tubal derivation of their tumors,mainly those encountered at early stage,has accumulated over the past decade [4–6].Evidence of a tubal origin is weaker in the far more common sporadic HGSCs,and a multicentric origin of these tumors (i.e.arising from ovarian surface mesothelial invaginations or cortical inclusion cysts,implantation of tubal-type epithelium into the ovary [endosalpingiosis],or the pelvic peritoneum [the so-called secondary müllerian system ])cannot be ruled out.Recently,it has been hypothe-sized that cytokeratin7-positive embryonic/stem cells would be capable of mullerian differentiation in cortical inclusion cysts resulting from ovarian surface epithelium (mesothelium)invaginations.Thus,embry-onic progenitors would give rise to immunophenotypically distinct neo-plastic progeny [7]which would support the old concept of “mullerian neometaplasia ”.On the other hand,it has been demonstrated that the vast majority of ECs and CCCs arise in the ovary from endometriosis.Based on the putative tubal or peritoneal origin of a number of BRCA +HGSCs,and the fact that they are managed clinically in a similar manner regardless their ovarian,tubal,or peritoneal derivation,most FIGO Committee members felt that FIGO staging of ovarian,peritoneal,and fallopian tube cancers should be considered collectively [8].The pri-mary site (i.e.ovary,fallopian tube,or peritoneum)should be designat-ed where possible.In some cases,it might not be possible to delineate the primary site clearly;such cases should be listed as “undesignated.”The process of updating the staging classi fication of ovarian,fallopian tube,and primary peritoneal cancer started 4years ago with a proposal that was sent to all relevant gynecology oncology organiza-tions and societies throughout the world and input was collated,evalu-ated,and formulated into the staging that is presented below.All suggestions are based on the best available evidence.The committee ac-knowledged that there are areas that are not supported by strong evi-dence and has been careful to ensure that changes are not made without quality evidence when available.The new staging below was reached by consensus of all participating in the FIGO meeting held in Rome,Italy,on October 7th,2012,some of whom were representatives of their organizations.The new staging was presented to the FIGO Exec-utive Board on October 12,2012,and approved two weeks later.Ovarian cancer remains largely a surgically staged disease.The prog-nosis is based on histologic type,radiographic,and operative extent of the disease.The proposed staging system is noted below (Table 1).(See Tables 2and 3).Precise histopathologic diagnosis is mandatory for successful catego-rization and treatment of ovarian cancers,as different histologic types respond differently to treatment.To be practical,the FIGO committeeGynecologic Oncology 133(2014)401–404/10.1016/j.ygyno.2014.04.0130090-8258/©2014Elsevier Inc.All rightsreserved.Contents lists available at ScienceDirectGynecologic Oncologyj o u r na l h om e p a g e :w w w.e l s e v i e r.c o m /l o c a t e /y g y n ochose a staging classi fication system that takes into account the mostrelevant prognostic parameters shared by all tumor types.However,it was agreed on by all that histologic type should be designated at the time of diagnosis and staging.The five agreed upon epithelial histologic types,as well as much less common malignant germ cell and potentially malignant sex cord-stromal tumors,are listed below.Histologic types:Carcinomas (by order of frequency)High-grade serous carcinoma (HGSC)Endometrioid carcinoma (EC)Clear-cell carcinoma (CCC)Mucinous carcinoma (MC)Low-grade serous carcinoma (LGSC).Note:Transitional cell carcinoma is currently interpreted as a mor-phologic variant of HGSC;malignant Brenner tumor is considered a low-grade carcinoma which is extremely rare.Malignant germ cell tumors (dysgerminomas,yolk sac tumors,and immature teratomas)Potentially malignant sex cord-stromal tumors (mainly rare cases of granulosa cell tumors and Sertoli –Leydig cell tu-mors with heterologous sarcomatous elements).The issues discussed and concluded by the FIGO committee will be taken one stage at a time,controversial issues raised,and the available data cited as appropriate.Staging should be considered fluid.As more prognostic features be-come available these should be used to further predict outcomes and determine treatment.The world is getting smaller in the sense that staging systems must be applicable universally and including resource rich as well as resource poor regions.Toward this end,three members of FIGO will now be on the AJCC staging committee and there is repre-sentation of the UICC on the AJCC.The International Gynecologic Cancer Society and the Society of Gynecologic Oncology now have nonvoting representation on the FIGO committee as well.We need to continue to gain consensus internationally by having cross representation on ourTable 12014FIGO ovarian,fallopian tube,and peritoneal cancer staging system and corresponding TNM.I Tumor con fined to ovaries or fallopian tube(s)T1IA Tumor limited to one ovary (capsule intact)or fallopian tube,No tumor on ovarian or fallopian tube surface No malignant cells in the ascites or peritoneal washingsT1a IBTumor limited to both ovaries (capsules intact)or fallopian tubesNo tumor on ovarian or fallopian tube surfaceNo malignant cells in the ascites or peritoneal washingsT1b ICTumor limited to one or both ovaries or fallopian tubes,with any of the following:IC1Surgical spill intraoperativelyIC2Capsule ruptured before surgery or tumor on ovarian or fallopian tube surface IC3Malignant cells present in the ascites or peritoneal washingsT1c II Tumor involves one or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below pelvic brim)or peritoneal cancer (Tp)T2IIA Extension and/or implants on the uterus and/or fallopian tubes/and/or ovaries T2a IIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissuesT2bIIITumor involves one or both ovaries,or fallopian tubes,or primary peritoneal cancer,with cytologically or histologically con firmed spread to the peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodesT3IIIA Metastasis to the retroperitoneal lymph nodes with or without microscopic peritoneal involvement beyond the pelvis T1,T2,T3aN1IIIA1Positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven)IIIA1(i)Metastasis ≤10mm in greatest dimension (note this is tumor dimension and not lymph node dimension)T3a/T3aN1IIIA1(ii)Metastasis N 10mm in greatest dimension IIIA 2Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim)peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes T3a/T3aN1IIIB Macroscopic peritoneal metastases beyond the pelvic brim ≤2cm in greatest dimension,with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes T3b/T3bN1III C Macroscopic peritoneal metastases beyond the pelvic brim N 2cm in greatest dimension,with or without metastases to the retroperitoneal nodes (Note 1)T3c/T3cN1IVDistant metastasis excluding peritoneal metastasesStage IV A:Pleural effusion with positive cytologyStage IV B:Metastases to extra-abdominal organs (including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of abdominal cavity)(Note 2)Any T,Any N,M1(Note 1:includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)(Note 2:Parenchymal metastases are Stage IV B)T3c/T3cN1)Notes:1.Includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ.2.Parenchymal metastases are Stage IV B.Table 2Carcinoma of the ovary –fallopian tube –peritoneum —stage grouping.FIGOUICC(Designate primary:Tov,Tft,Tp or Tx)Stage T N M IA T1a N0M0IB T1b N0M0IC T1c N0M0IIA T2a N0M0IIB T2b N0M0IIIA T3a N0M0T3a N1M0IIIB T3b N0M0T3b N1M0IIIC T3c N0–1M0T3c N1M0IV Any T Any N M1Regional nodes (N)Nx Regional lymph nodes cannot be assessed N0No regional lymph node metastasis N1Regional lymph node metastasis Distant metastasis (M)Mx Distant metastasis cannot be assessed M0No distant metastasis M1Distant metastasis (excluding peritoneal metastasis)Notes:1.The primary site –i.e.ovary,fallopian tube or peritoneum –should be designated where possible.In some cases,it may not be possible to clearly delineate the primary site,and these should be listed as ‘undesignated ’.2.The histologic type of should be recorded.3.The staging includes a revision of the stage III patients and allotment to stage IIIA1is based on spread to the retroperitoneal lymph nodes without intraperitoneal dissemina-tion,because an analysis of these patients indicates that their survival is signi ficantly bet-ter than those who have intraperitoneal dissemination.4.Involvement of retroperitoneal lymph nodes must be proven cytologically or histologically.5.Extension of tumor from omentum to spleen or liver (Stage III C)should be differentiat-ed from isolated parenchymal splenic or liver metastases (Stage IVB).402Clinical Commentaryentire representative staging committees.This will help us standardize care and staging systems throughout the world.In the future it is hoped that organizations such as UICC,AJCC,and FIGO will continue to work together to achieve this goal.Conflict of interest statementThe authors declare that there are no conflicts of interest.References[1]Prat J.Staging classification for cancer of the ovary,fallopian tube,and peritoneum.Int J Gynecol Obstet2014;124:1–5.[2]Lee KR,Tavassoli FA,Prat J,Dietel M,Gersell DJ,Karseladze AI,et al.Surface epithelialstromal tumours:tumours of the ovary and peritoneum.In:Tavassoli FA,Devilee P,ed-itors.World Health Organization Classification of Tumours:pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs.Lyon:IARC Press;2003.p.117–45.[3]Prat J.Ovarian carcinomas:five distinct diseases with different origins,genetic alter-ations,and clinicopathological features.Virchows Arch2012;460(3):237–49.[4]Piek JM,van Diest PJ,Zweemer RP,Jansen JW,Poort-Keesom RJ,Menko FH,et al.Dysplastic changes in prophylactically removed Fallopian tubes of women predisposed to developing ovarian cancer.J Pathol2001;195(4):451–6.[5]Callahan MJ,Crum CP,Medeiros F,Kindelberger DW,Elvin JA,Garber JE,et al.Prima-ry fallopian tube malignancies in BRCA-positive women undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction.J Clin Oncol2007;25(25):3985–90.[6]Kindelberger DW,Lee Y,Miron A,Hirsch MS,Feltmate C,Medeiros F,et al.Intraepithelial carcinoma of thefimbria and pelvic serous carcinoma:Evidence fora causal relationship.Am J Surg Pathol2007;31(2):161–9.[7]Crum CP,Herfs M,Ning G,Bijron JG,Howitt BE,Jimenez CA,Hanamornroongruang S,McKeon FD,Xian W.Through the glass darkly:intraepithelial neoplasia,top-down differentiation,and the road to ovarian cancer.J Pathol2013;231(4):402–12. [8]Cannistra SA,Gershenson DM,Recht A.Ovarian cancer,fallopian tube carcinoma,and peritoneal carcinoma.In:De Vita VT,Lawrence TS,Rosenberg SA,editors.De Vita,Hellman,and Rosenberg's cancer:principles and practice of oncology.9th ed.Philadelphia:Lippincott,Williams,Wilkins;2011.p.1368–91.[9]Yemelyanova AV,Cosin JA,Bidus MA,Boice CR,Seidman JD.Pathology of stage I ver-sus stage III ovarian carcinoma with implications for pathogenesis and screening.Int J Gynecol Cancer2008;18(3):465–9.[10]Seidman JD,Yemelyanova AV,Khedmati F,Bidus MA,Dainty L,Boice CR,et al.Prog-nostic factors for stage I ovarian carcinoma.Int J Gynecol Pathol2010;29(1):1–7.Table3Explantation of the Staging ChangesStage IDisease confined to the ovary after comprehensive staging T1–N0–M0 Stages IA and IB are unchanged from the1988staging.T1a–N0–M0 IA remains tumor limited to one ovary(capsule intact)or fallopian tube.There can be no disease on the ovary or fallopian tube surface.There are no malignant cells inthe ascites or peritoneal washings.Primary peritoneal has no Stage IA.1B is unchanged and remains tumor limited to both ovaries with capsule intact or fallopian tubes;and there can be no malignant cells on ovarian or fallopian tubesurfaces.There are no malignant cells in the ascites or peritoneal washings.T1b–N0–M0 IC represents a change for the1988staging system.It still designates positive cytology but,if possible,must designate the reason for malignant cells being present;hence,this substage is divided into three groups.T1c–N0–M01C1represents disease confined to one or both ovaries with capsule rupture during surgery1C2represents rupture before surgery or tumor excrescences on the surface of the tube or ovary.1C3represents malignant cells in the peritoneal cavity regardless of cause.CommentsSpecific issues surrounding stage I tumors need to be considered when evaluating Stage I patients surgically and pathologically.Bilateral tumors that are large on oneside and multiple or small on the other could represent metastases up to one third of the time[9,10].The significance of positive cytology is poorly understood andis one of the reasons that the committee elected to divide it into three categories.Some studies have found that intraoperative rupture portends a worse prognosisthan if the capsule is unruptured.In one multivariate analysis,both capsule rupture and positive cytology were independent predictors of worse disease freesurvival[11].Surface involvement of the ovary or fallopian tube should be considered present only when excrescences have cancer cells in direct contact with theperitoneal cavity,breaking through the surface of the ovarian capsule.Tumors with a smooth surface usually don't show an exposed layer of neoplastic cells.Histologic grade influences survival and is given with the histotype except for endometrioid carcinoma and mucinous cancers which should be graded.Practicallyall clear cell carcinomas are high grade.Stage IIStage II ovarian cancer includes disease confined to the pelvis(below the pelvic brim).It involves one or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension orprimary peritoneal cancer.T2–N0–M0IIA Extension and/or implants on the uterus and/or fallopian tubes and/or ovaries T2a–N0–M0 IIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissues/organs T2b–N0–M0 Comments:Stage II ovarian cancer remains controversial and ill defined.It comprises a small group of ovarian cancer patients that have direct extension of their tumors to otherpelvic organs without evidence of metastatic disease.However,it also includes a group of patients that has metastases to the pelvic peritoneum.In this secondgroup of patients,disease is similar to that of stage III patients.Disease invading through the bowel wall and into the mucosa increases the stage to IVB.Stage IIIStage III Cancer involves1or both ovaries,fallopian tubes,or is primarily from the peritoneum with histologically confirmed spread outside of the pelvis and/ormetastases to the retroperitoneal nodes.T1/T2–N1–MO IIIA1Positive retroperitoneal nodes only.This can be confirmed histologically or cytologically.lllA(i)Metastases up to and including10mm in greatest dimensionIIIA(ii)Metastases more than10mm in greatest dimensionStage IIIA2:Microscopic extrapelvic(above the boney pelvic brim)peritoneal involvement with or without metastases to the retroperitoneal lymph nodes T3a2–N0/N1–M0IIIB:Macroscopic peritoneal metastases beyond the pelvis up to and including2cm in greatest dimension,with or without metastases to the retroperitoneal lymph nodes.T3b–N0/N1–M0IIIC:Macroscopic peritoneal disease beyond the pelvis more than2cm in greatest diameter,with or without metastases to the retroperitoneal lymph nodes(includes tumor extension to the capsule of the liver and spleen but no parenchymal metastases).CommentsApproximately,85%of ovarian cancers present as stage III tumors and the vast majority are high-grade serous carcinomas[12].A little less than10%of patients with ovarian cancer that appear to have stage I disease will have isolated lymph node metastases.The likelihood of having nodal metastasis in other stages are:III,55% and IV,88%[13].There is some evidence that exclusive retroperitoneal disease portends a better prognosis and for this reason the new staging system addresses this issue in the IIIA category[14–19].It should be noted that the size separating the IIIA tumors applies to the tumor size and not the lymph node size.Stage IV:Distant metastases excluding peritoneal or retroperitoneal nodal disease below the diaphragm.IVA:Pleural effusion with positive cytologyIVB:Metastases to extra abdominal sites including inguinal lymph nodes and parenchymal involvement of visceral organs including liver and spleen.Transmural involvement of a visceral structure also represents stage IVB disease.403Clinical Commentary[11]Bakkum-Gamez JN,Richardson DL,Seamon LG,Aletti GD,Powless CA,Keeney GL,et al.Influence of intraoperative capsule rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer.Obstet Gynecol2009;113(1):11–7.[12]Heintz AP,Odicino F,Maisonneuve P,Quinn MA,Benedet JL,Creasman WT,et al.Carcinoma of the ovary.FIGO26th annual report on the results of treatment in gy-necologic cancer.Int J Gynecol Obstet2006(95Suppl.1):S161-92.[13]Ayhan A,Gultekin M,Dursun P,Dogan NU,Aksan G,Guven S,et al.Metastaticlymphnode number in epithelial ovarian carcinoma:does it have any clinical signif-icance?Gynecol Oncol2008;108(2):428–32.[14]Onda T,Yokishikawa H,Yasugi T,Mishima M,Nakagawa S,Yamada M,et al.Patientswith ovarian carcinoma upstaged to stage III after systemic lymphadenectomy have similar survival to Stage I/II patients and superior survival to other stage III patients.Cancer1998;83(8):1555–60.[15]Kanazawa K,Suzuki T,Tokashika M.The validity and significance of substage IIIC bynode involvement in ovarian cancer:impact of nodal metastasis on patient survival.Gynecol Oncol1999;73(2):237–41.[16]Panici PB,Maggioni A,Hacker 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Plaza,St.Louis,MO63110,United StatesJaime Prat Department of Pathology,Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,Autonomous University of Barcelona,Sant Quinti,87-89,08041Barcelona,Spain404Clinical Commentary。
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《2014 NCCN卵巢癌临床实践指南（第二版）》。
一、2014年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新（一）手术治疗原则更新1.大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2.儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3.交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；4.复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。
（二）化疗原则和方案更新1.对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”；2.腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。
3.新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；4.儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；5.静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。
二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则（一）总原则1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围；4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1．进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2．对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；3．切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；4．需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5．切除大网膜；6．行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7．盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。
（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤1.肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径<1cm，最好切除所有肉眼可见病灶；2.取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；3.切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；4.盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即IIIB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；5.为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。
6.部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。
（四）特殊情况1.保留生育功能手术：希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢。
但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。
2.粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。
发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。
卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。
3.低度恶性潜能肿瘤（LMP）：淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。
大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。
4.二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于12个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。
鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。
5.辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：●腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管●胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管●放置输尿管支架/肾造瘘术●胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）（一）化疗总原则1．必须鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验。
2．在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标。
3．开始化疗前，必须确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。
4．应密切观察和随访化疗患者，必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症。
化疗期间必须监测患者的血常规及生化指标。
需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。
5．化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。
6．部分NCCN 协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。
NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类证据）。
不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。
美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外的情况下使用体外药敏试验。
（二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则1．如果患者需要化疗，必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方式（包括不同剂量和给药方案）。
2．选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。
3．选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。
4．患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。
每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。
患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。
5．在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。
（三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则1．必须告知患者以下内容：①临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。
②接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。
如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。
因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。
2．如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。
3．如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。
因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。
4．医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。
5．医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。
6．医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。
对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。
（四）老年人（>65岁）和/或有合并症者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。
铂类单药方案可能比较适合这类患者。
已经有计算公式预测其化疗毒性。
（五）化疗方案1. 腹腔化疗（IP）/静脉化疗（IV）方案第1天：紫杉醇 135mg/m2持续静脉滴注＞3小时或＞24小时第2天：顺铂 75-100mg/m2腹腔化疗(紫杉醇后)第8天：紫杉醇 60mg/m2腹腔化疗每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）2. 静脉化疗方案（1）紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）（2）剂量密集紫杉醇 80mg/m2静脉滴注＞1小时第1，8，15天各一次卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类）（3）多西他赛 60-75mg/m2静脉滴注＞1小时卡铂：AUC 5-6 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类）（4）ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时贝伐单抗 7.5mg/kg静脉滴注＞30-90分钟每三周一疗程，共同5-6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程。
或紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程第2疗程第1天开始使用贝伐单抗 15mg/kg 静脉滴注＞30-90分钟，每三周一疗程总共用22疗程四、药物反应的处理化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。
指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应三部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。
五、分期新版指南采用FIGO 1988 卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准（详见相关教材、专著或文献）。
实际上，FIGO已于2013年底公布了新的卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在相关杂志上。
六、各类型卵巢癌的的处理原则（一）上皮性卵巢癌1. 未经诊断的盆腔包块：发现盆腔可疑包块和/或腹水，腹胀，和/或没有其他明显恶性相关症状的患者，在行腹部/盆腔体格检查后行超声和/或腹部/盆腔CT、必要的实验室检查和肿瘤标记物测定，包括CA-125，HE4，AFP，β-HCG和计算公式（卵巢癌ROMA 指数）。
胸部影像学检查是必要的。
对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。
对于晚期的巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。
必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。
同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。