10、阿尔茨默病

高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
本例辅助检查结果： （1）患者各项评分结果：MMSE 为 17 分；MoCA 为 13 分；Rey 听觉言语 学习测验（即刻回忆6分，延迟回忆0分）、词语流畅性测验为15分； Boston命名试验16分；连线测验 A 部分 120 秒，B 部分 300 秒；数字广度 试验 3 分；日常生活能力量表 44 分；神经精神问卷 55 分。 （2）血清叶酸、维生素 B12、甲状腺功能、肿瘤标志物均在正常水平。血 清APOE基因为APOE4基因型。患者及家属拒绝进行脑脊液检查。 （3）脑电图检查是双额、双颞前、双颞、双顶弥漫性低中波幅θ波。 （4）头颅 MRI 可见全脑皮质萎缩，冠状位海马萎缩 MTA-scale 评分达 4 分 。 （5）SPECT 可见双侧对称性脑血流灌注量减少，额、颞叶尤明显。患者未 行PET 检查。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
（三）辅助检查
（2）血清、血叶酸、维生素 B12、甲状腺功能、肿瘤标志物检测：以排除由于叶酸、 维生素B12缺乏、甲状腺功能低下以及副肿瘤综合征导致的痴呆。血APOE4基因检查 有利于痴呆的诊断。
（3）脑脊液：近期研究发现，同时检测脑脊液中Aβ（1～42）和tau蛋白可能有特殊 意义。据报道，AD 患者中约有96％的患者同时具有脑脊液 tau 蛋白或p-tau蛋白水平 的增高和Aβ（1～42）的降低。 （4）脑电图（electroencephalogram，EEG）和脑电地形图：AD 的 EEG无特异性改变， 早期可表现为普遍波幅下降和α节律变慢。继之可出现低和中波幅不规则活动，额叶 θ波，渐发展为弥漫性低中波幅θ波和阵发中高波幅δ活动。其异常程度多和痴呆轻重 有关。长潜伏期事件相关电位（P300或P3）：我们的研究发现痴呆患者P3潜伏期延 长，说明有认知功能障碍。N2～P3 幅度及 P3 面积减小，提示患者有感知能力下降。 但P3 检查不能作为痴呆的病因诊断。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
【病史询问思路】
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
【现病史】5 年前家属发现其记忆力出现减退，尤其是近记忆力， 主要表现为买过了的东西不记得，还要买；丢三落四，刚放置的东 西不记得放在哪里；做饭加了好几次盐；刚吃过药不记得，反复吃 降糖药，曾出现过低血糖情况等。上述症状逐渐加重，并出现买东 西后不认得回家的路，在小区锻炼时迷路等。2年前为了方便得到 照顾搬到女儿家，病情明显加重，并出现精神行为异常，表现为易 怒、脾气古怪、怀疑保姆偷窃钱财、不讲究卫生，甚至还出现随地 便溺的情况。目前需要人看护，不能独立外出散步和买东西，需要 家属督促洗澡、换衣服等。无行动迟缓、幻觉、晕厥、四肢抽搐、 猝倒发作等情况。 【既往史】糖尿病十余年，应用口服药物控制，控制尚可。家族中 母亲可疑为“老年痴呆”。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
（三）辅助检查 （1）神经心理量表检测：以判断是否为痴呆及痴呆的程度，但有些量表需要经过规范化的培训。基本量表介绍如下。 1）筛查量表：MMSE为痴呆的筛查量表，总分范围0～30分，轻度痴呆患者评分为 18～26 分、中度痴呆评分为 10～17 分、重度痴呆 评分为＜ 10 分；MoCA量表为痴呆与轻度认知功能障碍（MCI）筛查量表，总分为 30 分，≤ 26分为可疑 MCI患者。 2）认知检测：包括检测情景记忆的加州言语学习测验（california verbal learning test，CVLT）和 Rey 听觉言语学习试验（the rey auditory verbal learning test，RAVLT）；语义记忆的语义包括流畅性测验、图片命名任务、词语和图片定义测验；检测执行功能的言语 流畅性测试、Wisconsin 卡片分类测验中的持续反应、连线测验加工速度；检测言语功能的波士顿命名测验（Boston 命名测试）、SIB 语言测试（SIB-L 测试）。还有常用于临床药物观察的阿尔茨海默病评定量表 - 认知（ADAS-Cog）检测量表及严重损害量表（severe impairment battery ，SIB）。 3）日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）：痴呆日常生活能力检测量表。共 10 项，每项分 4 级，有两项或两项以上达 3 级 （需要帮助）或 4 级（能力丧失）者，或总分≥ 26 分时，可认为有日常生活能力缺损。 4）神经精神科问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）：检测 AD 的精神行为量表。 5）总体功能的评估：临床医师访谈时对病情变化的印象补充量表（clinicians’ interview-based impressionof change-Plus，CIBIC-Plus）， 临床医师访谈时对病情变化的印象补充量表。 6）痴呆分级量表：临床痴呆评定（clinical dementia rating ，CDR）痴呆分级量表，0分为正常，0.5分为MCI，1分为轻度痴呆，2分为 中度痴呆，3分为重度痴呆。全面衰退量表（GDS），痴呆分级量表，分7个等级：①正常；②极轻；③轻度；④中度；⑤中重度；⑥ 重度；⑦极重度。 7）Hachinski 缺血量表（hachinski ischemicscale，HIS）：AD 与血管性痴呆的鉴别量表，由 13 项组成。总分≥ 7 分为血管性痴呆，≤ 4 分为 AD，4～7分为混合性痴呆。
10、阿尔茨海默病
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
对阿尔茨海默病（alzheimer’sdisease，AD）进行临床拟诊时， 主要根据患者症状、长期护理人员提供的病史进行分析，得出初步 诊断，再做相应的辅助检查加以验证，使其起到支持或排除初步诊 断的佐证作用，及时修正或完善诊断。病史和体征是诊断资料的主 要来源，也是临床思维导向的主要依据，因此应夯实询问病史和体 格检查的基本功。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
（四）诊断
AD 的诊断需要有病理证据，目前尚无确定诊断的生物标识，只能在患者活 着时依赖于临床神经心理检测的结果及脑电生理和影像学的辅助检查。其 局限性是受检测医师的主观干扰，在痴呆症状出现前不能预测其发病，易 忽视早期痴呆患者。因此对AD患者进行临床诊断时，关键首先要解决两个 问题：①是否为痴呆，患者都有哪些认知功能受损，是否有日常生活能力 受损。AD 病理从内嗅皮层、海马、内侧颞叶进而蔓延至相关新皮质区，这 种病变损害的区域顺序导致典型性 AD 临床表现一般遵循从海马、颞叶损 害的记忆、言语障碍逐渐发展至顶叶受损的失认、失用等视觉空间障碍， 再进一步累及额叶使执行、注意力功能及精神行为障碍的发展规律。②是 否为 AD，产生痴呆的疾病很多，掌握各种痴呆疾病，不难相互鉴别。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
（三）辅助检查 （5）头颅 CT 及 MRI 检查：可显示脑萎缩改变，即皮质萎缩（在 先）及脑室扩大（在后），冠状位显示海马萎缩，可通过内侧颞叶 萎缩视觉评定量表（MTA-scale）来评分（图4-1-1），影像学检查 还可帮助鉴别血管性痴MTA-scale 分级：0 级，没有萎缩；1 级，仅 有脉络膜裂的增宽；2 级，同时伴有侧脑室颞脚的扩大；3 级，海 马体积中度缩小（高度下降）；4 级，海马体积重度缩小。 （6）单光子发射断层扫描：表现为双侧对称性脑血流灌注量减少， 额、颞叶尤明显。 （7）正电子发射断层摄影：显示额、颞、顶叶代谢率及葡萄糖利 用率均显著低下，Aß增多
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
鉴别诊断： 1. 变性病性痴呆：除 AD 外的变性病性痴呆 （1）Pick 病及额 - 颞叶痴呆（fronto-temporal dementia，FTD）：Pick 病主 要类型为 FTD。FTD 核心诊断症为：50～60 岁起病，呈隐袭性缓慢渐进性 发展，早期有人格改变、社交人际能力下降、精神行为异常、自制力缺乏、 情感淡漠、缺乏洞察力及言语进展性障碍，脑电图正常，影像学上表现为 额颞叶萎缩。与 AD 比较，FTD早期即有人格改变，AD 早期认知改变为主， 很少有人格和行为异常。 （2）Lewy 体病（dementia with Lewy bodies，DLB）：呈波动性进展，有 认知障碍、视幻觉和帕金森综合征，上述 3 个症状中出现 2 个即可诊断。 （3）帕金森病伴痴呆（parkinson’s disease dementia，PDD）：继发于帕 金森病后出现认知功能障碍，常为轻度健忘、思维缓慢、抑郁等。帕金森 病患者群可有 20％～40％出现 PDD。
②推理及处理复杂任务的能力受损、判断力受损，症状包括：对危险缺乏理解、不能胜任财务管理、决断力差、不 能计划一连串的复杂活动。 ③视空间能力受损，症状包括：无法识别面孔或常见物品、视力良好不能发现正前方物品、不能使用简单的工具或 衣物且躯体关系定向困难。 ④语言功能受损（说、读、写）。症状包括：说话时找词困难、犹豫，说话、拼写和书写错误。 ⑤人格或行为举止改变，症状包括：非特异的情绪波动，对先前所从事活动兴趣降低、出现社会不当行为等。在符 合痴呆诊断标准的基础上，患者隐匿起病，缓慢进展，持续数月至数年，并非数小时或数天。看护人员报告或观察 到明确的认知功能恶化，且病史及体检发现早期显著的认知障碍，如下分类：①遗忘表现：AD 最常见症状，学习、 回忆新近习得的知识功能受损，及至少一项认知功能受损证据。②非遗忘表现：主要表现为：a. 语言障碍：最突出 的缺损是找词困难，同时存在其他认知功能缺损。b. 视空间障碍：最突出的缺损是空间认知受损，包括物体、面容、 动作失认、失读，同时还表现其他认知区域受损。c. 执行功能障碍：最突出的缺损是推理、判断及解决问题能力受 损，同时还表现其他认知区域受损。此外，本患者通过 MRI 检查排除了血管性痴呆诊断。临床症状上不符合路易体 痴呆及额颞叶痴呆（详见鉴别诊断）。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
（四）诊断
本例患者日常生活工作能力受损，且生活能力和执行能力较先前水平降低。无法用谵妄或其他严重精神疾病来解释。 根据患者家属提供的病史及进行认知功能量表测定后患者认知或行为受损至少包括以下中的 2 项：①学习记忆新信 息功能受损，症状包括：重复的发问或说话、乱放个人物品、在熟悉的地方迷路。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
体格检查既要注意了解患者的一般情况，更需注重神经系统专ຫໍສະໝຸດ Baidu检查， 尤其是可与AD相鉴别的疾病体征。
高某，女，70 岁，主因“记忆力减退 5 年，逐渐加重伴行为异常 2 年”就诊。
【本例体格检查结果】 血压 110/60mmHg，呼吸 13 次 / 分，血氧饱和度 99％，心率 68 次 / 分，脉搏 68 次 / 分。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、无反跳痛 及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体：神清，语利，计算力、 时间、地点、人物定向力差，近记忆力、理解力明显减退。双眼直 接间接对光反射灵敏，双瞳等大等圆，直径3mm，双侧眼球各向 运动充分，无眼震，双侧咬肌对称有力，双侧额纹、鼻唇沟对称， 听力检查欠配合，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射灵敏， 双侧转颈和耸肩对称有力，伸舌右偏。四肢肌力、肌张力正常，四 肢腱反射未引出。双侧病理征未引出。共济运动、深浅感觉查体欠 合作。颈软，脑膜刺激征阴性。颈部各血管听诊区未闻及杂音。