慢性病管理规范
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20
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
21
观念转变 战略前移
以疾病为主导 以健康为主导 患者为对象 全人群为对象，工作重心前移 医疗为重点 预防保健为重点 大医院为中心 社区为中心 卫生部门关注 全社会共同参与
22
选择重点管理病种原则
➢ 高危害原则 ➢ 高医疗花费原则 ➢ 早期干预有效的原则 ➢ 干预方法简便易掌握的原则 ➢ 社区干预经济成本低效果明显的原则
23
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中 冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
24
不健康饮食和能量摄 入过量
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
128 020/5/11
社区卫生服务机构与医院的分工
• CHS机构 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理
• 医院 疾病确诊 治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救 科研、教学
129 020/5/11
CHS发展趋势
➢ 慢性病管理：随意规范化个性化(控制) ➢ 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 ➢ 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 ➢ 成本/效益提高：个案单病种社区健康 ➢ 学术：向专科学习让专科参与共同创新 ➢ 作用：弥合裂痕，创造和谐健康
知晓率 70% 治疗率 60% 控制率 30%
30.2% 24.7% 6.1%
42.4% 35.6% 7.6%
17
慢性病特点 —
预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 可导致严重后果
对策 — 主动/系统/
长期管理 慢性病病人/
高危人群
社区 管理
糖尿病白内障
5
糖尿病足
➢ 致死率高
在2002年，中国有1千万人死亡， 其中7百万人死于慢性非传染性疾病。
6
世界卫生组织(WHO)指出
慢病主要病因
60%
22 %
810% %
个人生活方式
•饮食、运动、吸烟等
社会 因素
其他因素
医疗条件
遗传 占
不良生活方式成为健康的第一杀手
15 %
气候 占
7%
7
肾功能衰竭
➢ 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的 47%。
➢ 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 ➢ 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间
12
全球慢性病的流行特征及现状（二）
➢ 世界卫生组织预测：
➢ 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%
➢
占疾病负担的60%
慢性病管理服务规范
1
讨论要点
1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 2. 两种慢病患者规范化管理具体内容？
高血压、糖尿病的社区管理规范
2
➢慢性非传染性疾病： 简称慢性病，是对一
类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的 传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确 认的疾病的概括性总称。
3
慢性病的特点
➢ 吸烟率下降，吸烟量增加
➢ 经常饮酒率下降，饮酒量增加
➢ 主动参加体育锻炼的人数增加
➢ 超重和肥胖者增加
➢ 血脂异常患病率上升
➢ 城市居民膳食结构不尽合理
➢ 其他变化—城市化趋向明显
➢
—人口老龄化突出：
➢
年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%
16
我们的预防水平
以高血压为例，最新公布数据：
美国 中国 北京
➢ 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； ➢ 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； ➢ 是终生性疾病，需要长期管理；（举例） ➢ 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； ➢ 对卫生服务利用的需求高。
4
慢性非传染性疾病的危害
➢致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
慢性病防治关键
节三 个 环
控制 危险因素
一般人群
三
早诊早治
高高危危人人群群
个
人
规范管理
患病人群
群
25
常见慢性病及其危险因素之间的内在关系
可改变的行为危 险因素
吸烟
饮酒
中性危险
社
不合理膳食
会
静坐生活方式
经
因素
（生理指Βιβλιοθήκη Baidu标）
济 状
不可改变的危险
肥胖
况
因素
高血压
年龄
高血糖
性别
血脂异常
种族、遗传
疾病 冠心病 脑卒中 糖尿病 高血压 肿瘤 COPD
食道癌、胃癌。 ➢ 摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
10
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不够，
久坐的工作方式和懒于运动使得每年
有200万人
以待毙。
11
WHO资料摘录
全球慢性病的流行特征及现状（一）
➢ 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要 疾病负担，是死亡和致残的主要原因。
26
慢性病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险 因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
➢ 其中：冠心病71%
➢
脑卒中75%
发生在发展中国家
➢
糖尿病70%
13
我国慢病的流行趋势
➢ 每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中 心脑血管病者约有200万人
➢ 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 ➢ 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” ➢ 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
21
观念转变 战略前移
以疾病为主导 以健康为主导 患者为对象 全人群为对象，工作重心前移 医疗为重点 预防保健为重点 大医院为中心 社区为中心 卫生部门关注 全社会共同参与
22
选择重点管理病种原则
➢ 高危害原则 ➢ 高医疗花费原则 ➢ 早期干预有效的原则 ➢ 干预方法简便易掌握的原则 ➢ 社区干预经济成本低效果明显的原则
23
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中 冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
24
不健康饮食和能量摄 入过量
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
128 020/5/11
社区卫生服务机构与医院的分工
• CHS机构 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理
• 医院 疾病确诊 治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救 科研、教学
129 020/5/11
CHS发展趋势
➢ 慢性病管理：随意规范化个性化(控制) ➢ 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 ➢ 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 ➢ 成本/效益提高：个案单病种社区健康 ➢ 学术：向专科学习让专科参与共同创新 ➢ 作用：弥合裂痕，创造和谐健康
知晓率 70% 治疗率 60% 控制率 30%
30.2% 24.7% 6.1%
42.4% 35.6% 7.6%
17
慢性病特点 —
预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 可导致严重后果
对策 — 主动/系统/
长期管理 慢性病病人/
高危人群
社区 管理
糖尿病白内障
5
糖尿病足
➢ 致死率高
在2002年，中国有1千万人死亡， 其中7百万人死于慢性非传染性疾病。
6
世界卫生组织(WHO)指出
慢病主要病因
60%
22 %
810% %
个人生活方式
•饮食、运动、吸烟等
社会 因素
其他因素
医疗条件
遗传 占
不良生活方式成为健康的第一杀手
15 %
气候 占
7%
7
肾功能衰竭
➢ 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的 47%。
➢ 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 ➢ 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间
12
全球慢性病的流行特征及现状（二）
➢ 世界卫生组织预测：
➢ 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%
➢
占疾病负担的60%
慢性病管理服务规范
1
讨论要点
1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 2. 两种慢病患者规范化管理具体内容？
高血压、糖尿病的社区管理规范
2
➢慢性非传染性疾病： 简称慢性病，是对一
类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的 传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确 认的疾病的概括性总称。
3
慢性病的特点
➢ 吸烟率下降，吸烟量增加
➢ 经常饮酒率下降，饮酒量增加
➢ 主动参加体育锻炼的人数增加
➢ 超重和肥胖者增加
➢ 血脂异常患病率上升
➢ 城市居民膳食结构不尽合理
➢ 其他变化—城市化趋向明显
➢
—人口老龄化突出：
➢
年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%
16
我们的预防水平
以高血压为例，最新公布数据：
美国 中国 北京
➢ 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； ➢ 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； ➢ 是终生性疾病，需要长期管理；（举例） ➢ 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； ➢ 对卫生服务利用的需求高。
4
慢性非传染性疾病的危害
➢致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
慢性病防治关键
节三 个 环
控制 危险因素
一般人群
三
早诊早治
高高危危人人群群
个
人
规范管理
患病人群
群
25
常见慢性病及其危险因素之间的内在关系
可改变的行为危 险因素
吸烟
饮酒
中性危险
社
不合理膳食
会
静坐生活方式
经
因素
（生理指Βιβλιοθήκη Baidu标）
济 状
不可改变的危险
肥胖
况
因素
高血压
年龄
高血糖
性别
血脂异常
种族、遗传
疾病 冠心病 脑卒中 糖尿病 高血压 肿瘤 COPD
食道癌、胃癌。 ➢ 摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
10
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不够，
久坐的工作方式和懒于运动使得每年
有200万人
以待毙。
11
WHO资料摘录
全球慢性病的流行特征及现状（一）
➢ 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要 疾病负担，是死亡和致残的主要原因。
26
慢性病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险 因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
➢ 其中：冠心病71%
➢
脑卒中75%
发生在发展中国家
➢
糖尿病70%
13
我国慢病的流行趋势
➢ 每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中 心脑血管病者约有200万人
➢ 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 ➢ 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” ➢ 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直