医学胫腓骨开放性骨折的治疗原则余斌
开放性骨折的处理原则课件(1)
2001级七年制中西医结合骨伤科学
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法
１）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者
⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者
⑧全身情况差，不宜作较大手术者
⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管
神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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二．开放性骨折内固定的重要性
开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定
开放性骨折治疗进展
开放性骨折治疗进展余斌【摘要】@@%开放性骨折是创伤骨科常见病、多发病.随着社会发展,现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重,病情越发复杂,治疗更加困难.经历一个世纪,开放性骨折治疗要求越来越高,治疗原则不断发生变化.该文总结近年国内外文献及治疗指南,从初始评估和处理、损伤程度评估、合理使用抗生素、清创、骨的处理及伤口闭合等6个方面对开放性骨折治疗进行综述.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2013(034)001【总页数】5页(P6-10)【关键词】开放性骨折;初始评估;损伤程度;抗生素;清创;伤口闭合【作者】余斌【作者单位】510515广州, 南方医科大学南方医院创伤骨科【正文语种】中文开放性骨折是指骨折附近皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，为创伤骨科常见病、多发病。
随着社会发展，现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂，治疗更加困难。
开放性骨折治疗发展历经4个阶段：20世纪初期为第1阶段，此阶段治疗的主要目的仅为挽救生命；二次世界大战期间为第2阶段，治疗的主要目的为保存肢体；20世纪60年代中期为第3阶段，治疗的焦点主要集中于如何预防感染；20世纪60年代至今为第4阶段，随着抗生素应用增多及骨科医师临床治疗经验的提高，治疗的主要目的转移为如何保留受伤肢体的完整功能［1］。
从以上4个阶段可以看出，开放性骨折治疗要求越来越高，治疗原则不断发生变化。
这就要求骨科医师对不断更新的治疗理念要有正确认识。
1 初始评估和处理本文开篇就介绍初始评估和处理有2个原因：一是其在处理的时间顺序上排在第一位，二是早期正确的评估及处理对预后至关重要。
目前国外学者已将初始评估和处理提到非常重要的位置［2］。
在欧美国家，患者入院后第一时间处理患者的往往是高年资骨科医师及整形外科医师，而国内患者入院后往往由低年资住院医师完成治疗全过程。
初始评估及处理可简单地概括为“先救命、再治病”及“先全身、再局部”。
开放性骨折的治疗原则【62页】
3．发展 (1)原因： ①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 修。筑权 ②修路成为中国人 救的亡强图烈存愿望。 (2)成果：1909年 京建张成铁通路车；民国以后，各条商路修筑 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 正轨。
二、水运与航空
1．水运 (1)1872年,
轮船正招式成商立局，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空
(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始
研制 。
(2)发展水：上1飞918机年，北洋政府在交通部下设“
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
微生物与感染
开放性伤口的污染 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院
内感染 早期伤口覆盖可有效控制感染 强调控制院内感染
Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 • 感染率 42% • 截肢率 42%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
胫腓骨开放性骨折治疗探讨
胫腓骨开放性骨折治疗探讨本文就贡山县医院近10年的胫腓骨开放性骨折的的54例病例治疗方法予以探讨。
通过创面彻底清创、早期修复软组织及适当的外固定固定，再加上择期内固定手术，可获良好治疗效果。
标签：胫腓骨；开放性骨折；治疗1资料与方法1.1一般资料本组54（肢）例患者。
入院创面反复冲洗清创，早期修复软组织，选择合适的方式进行外固定。
全部患者石膏托外固定50肢，外固定支架固定4肢；其中一期内固定4肢，择期内固定42肢。
内固定患者中钢板内固定40例，不扩髓绞锁髓内钉固定2例。
其他自动出院2例，大面积皮瓣缺损转院2例。
1.2方法1.2.1皮肤伤口较稳定，软组织挫伤不严重，系稳定性骨折的，可行一期清创缝合+手法复位+石膏托外固定。
若复位不满意，可于1 w后，肿胀消退，再作2次调整复位，在骨折两端各穿1～2枚骨圆针，行闭合整复骨折后，以管型石膏固定。
利用骨圆针及石膏的固定作用，防止再移位[1]。
1.2.2伤后6 h内到院，伤口污染不重，软组织损伤亦不甚严重，特别是胫前区瓣挫伤不甚者，可行彻底清创+胫骨钢板螺钉内固定+长腿石膏托外固定，也可选择不扩髓绞锁髓内钉固定术。
1.2.3合并胫前区软组织严重挫伤或缺损等，只要条件允许，可施行彻底清创+腓肠肌内侧皮瓣前移覆盖胫前创面+长腿石膏托外固定，小腿后供区后期以中厚皮游离植皮。
1.2.4对创面大，污染严重，软组织损伤重的开放粉碎性胫腓骨骨折，主张选择骨外固定支架治疗[2]。
此类骨折软组织损伤重，骨质缺损或骨块多而碎，常不能行有效的内固定。
使用骨外固定支架，无须经过创面及剥离骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折复位方便，固定牢固，可随时调整骨折对位对线，能早期负重，不影响上下关节等等优点。
1.2.5胫腓骨开放性骨折的患者，大部分在皮肤伤口愈合后进行择期内固定术，可以根据术者的习惯，选择钢板螺钉内固定或髓内钉固定术。
时间一般为伤后2 w左右，这一时期大致属于骨折的软骨痂形成期。
开放性骨折治疗的原则
开放性骨折治疗的原则在战争时代或是现今开放性骨折都是比较普遍的损伤。
在治疗原则上闭合性骨折与开放性骨折有很大的差别，早期治疗骨折的目的是为了预防感染，并且早期治疗的效果与后续治疗之间有很大的关系。
如果骨折在早期治疗不当，可能会造成患者残废，所以骨折的治疗原则及方法应该必须掌握。
开放性骨折指的是在发生骨折时，如果皮下软组织或是皮肤发生了破裂现象，导致外界与折断的部位相连通。
本文将对开放性骨折急救措施、治疗原则进行简要描述。
一、开放性骨折急救措施对开放性骨折患者进行急救处理是非常重要的一个环节，是为了保障进一步治疗与防止再次损伤的重要前提。
（1）需要具备整体观念的思想。
在患者发生开放性骨折时，要顾及患者整个身体情况，确定患者除了骨折以外，是否还有其他脏器损伤。
所以，首先应该对患者进行整体检查，尤其是要对合并的盆腔损伤、内脏以及颅脑引起高度重视。
部分患者受伤以后会导致其意识不清楚，对这类患者要提高警惕，避免出现误诊、漏诊。
致命伤优先级最高，要及时防治休克。
（2）止血。
患者如果有伤口出血的现象，应及时判断出出血的部位进行止血。
加压包扎是比较普遍的止血方法。
一般可以采用干净的布单或是无菌绵垫对开放性伤口进行加压包扎，不仅可以避免伤口再次污染，还可以止血。
但是要正确的进行止血操作。
上止血带的时间不能超过1h，每隔0.5h左右就应该在伤口进行加压和松懈2min左右，这样肢体坏死就可以有效的被防止。
（3）伤口的包扎。
采用无菌敷料进行伤口的包扎，在紧急情况下，可能会出现没有无菌敷料的状况，这时也可以使用干净的布单代替无菌敷料进行伤口包扎。
若是骨断处外露的情况，不要立即进行复位，而是进行无菌包扎，这样可以有效的避免深部组织被污染。
（4）临时固定。
为了避免神经、血管、软组织因骨折断裂处的活动引起休克现象的发生以及减少患者的疼痛，可以采取临时固定的措施。
利用夹板对骨折上下关节范围进行固定。
不能随便的进行移动或者搬动没有经过固定的患者伤肢。
开放性骨折的治疗原则
如此，作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的
是，开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方
法发表意见(20,21)。在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分 型系统及 Gustilo 等（22）随后进行的修改已被广泛的接受和引用。本章自始至 终使用了这种分型。
By peakmoo
开放性骨折的治疗原则 诊断 在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折 的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因 为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并 不是所有的骨折都有很明显的表现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需 要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对 X 线照片准确的 理解及很好的临床判断。 在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会 提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗 （13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开 放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行 彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位 X 线片之前，需要在颈部置放颈托。 需要拍摄胸部和骨盆的 X 线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后 尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。 检查医生必须尽最大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记 录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应 该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检 查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查 需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以 对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。 这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局 部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记 录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是 被动的（1，2）。 在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的 骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结， 许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外 观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点开放性骨折的定义：骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。
骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案中至关重要，往往影响最初的治疗。
每种类型骨折的治疗方法可能完全不同，如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，一期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。
分型系统临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起来。
外科医生在治疗开放性骨折过程中应熟悉2种分型系统：Gustilo-Anderson分型和损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）。
一、Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson分型系统是目前最常用的开放性骨折的分型方式，普遍应用于开放性骨折的初期评估。
该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。
开放性骨折治疗的Gustilo原则：•所有开放性骨折都是急诊手术的适应证•对患者的其他致命性创伤进行评估•合理足量应用抗生素•进行清创和灌注冲洗•固定骨折•考虑创伤修复•早期进行松质骨植骨•早期康复治疗二、MESS评分根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方面提出MESS评分系统。
•该评分指出分数＜7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。
•在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。
•该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。
•缺点是并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降。
荐读：胫骨开放性骨折的治疗（文末附2版治疗指南）
荐读：胫骨开放性骨折的治疗（文末附2版治疗指南）软组织的重建软组织的修复和重建对于终末固定后骨折的修复具有很重要的意义，能够减少不良后果的发生率。
软组织的修复重建方式多样。
对于低能量损伤导致的软组织缺损，可以选择局部皮瓣覆盖的方法进行治疗。
对于膝周或远端的软组织缺损，可以选择腓肠肌皮瓣进行治疗，也可以选择比目鱼肌皮瓣或带胫后动脉穿支的局部筋膜皮瓣。
而对于严重的软组织损伤则需要游离皮瓣移植进行治疗。
皮瓣的选择取决于软组织缺损的大小、结构和部位，同时对供区的损伤较小。
背阔肌肌瓣用于修复较大范围的软组织缺损，股薄肌皮瓣适合于较小软组织缺损的情况。
股外侧肌皮瓣最常用来治疗胫骨开放性骨折导致的软组织缺损（见图4所示）。
肌皮瓣和筋膜皮瓣孰优孰劣，目前尚无定论。
但是有研究发现：肌皮瓣能够为骨折的愈合提供良好的微环境。
图4所示。
采用髓内钉和游离的股前外侧皮瓣（ALT）治疗胫骨开放性骨折。
术后6周时的大体照。
截肢显微外科技术和外固定技术的进步，推动了开放性骨折保肢治疗的发展。
目前最全面的证据来自于LEAP的一项前瞻性多中心研究，该研究共纳入8个一级创伤中心共601例严重下肢开放性骨折患者（Gustilo grade III型），所有患者分别接受截肢或保肢治疗，并随访2年，结果发现：两种治疗方法在患者满意度方面无显著性差异，但是保肢重建治疗的并发症发生率、再手术率和住院时间等高于截肢治疗组。
另外一项纳入28项观察性研究的系统评价也得出了类似的结果。
LEAP进行的一项研究比较截肢和保肢治疗的成本效益，研究发现：与截肢治疗相比，保肢治疗的总的花费较低，患者的生活质量较高，但是患者的预期寿命花费是截肢治疗的三倍。
目前许多损伤评分系统旨在预测哪些患者适合保肢治疗，哪些需要尽早截肢。
最常用的评分系统是根据骨与软组织的损伤程度、是否合并手术休克、患者的年龄以及患肢缺血的严重程度等。
LEAP研究小组评估了五种不同损伤严重程度评分系统（包括MESS）的有效性，发现以上系统在预测肢体治疗（保肢或截肢）方面，缺乏敏感性。
余斌教授《开放性骨折的治疗原则》05-固定方式选择和更换（下）阿联笔记
余斌教授《开放性骨折的治疗原则》05-固定方式选择和更换（下）阿联笔记由阿联携手创伤网络学院推出的《阿联笔记》书接前文：昨天我们讲解了固定方式选择和更换钢板?髓内钉（是否扩髓）?外固定适应症?外固定转内固定的时机和标准?今天通过余斌教授的病例来巩固一下吧！病例1看个病例，男性26岁，车祸导致右胫骨开放骨折3小时。
你看术后这些指标都高，所以我们用皮肤潜在的一个撕脱，我们担心有术后感染。
我们当时一个清创，然后进行个有限的内固定加外固定。
当病情平稳以后5天，我们更换一个内固定，达到一个很好的结果。
你看这个病人，最后术后得到很好的一个愈合。
这个病人主要诊断是右胫骨开放性粉碎骨折，是个Gustilo IIIA型的右腓骨近端骨折，右小腿软组织严重挫伤，所以我们处理的一期清创，有限内固定加外固定支架固定；二期更换钢板内固定，也取到很好的结果。
这是这个病人的经验。
病例2：Michael Nerlich教授赠送好！这是一个德国的Michael Nerlich教授，在我们中国来到我们科访问以后，送我们一个病例，男性18岁，双下肢股骨开放骨折，评分是15分。
那么他急诊行清创，外固定，一侧行外固定一侧行内固定。
三天后病情平稳再更换内固定。
它告诉我们：双股骨开放骨折，双侧同时进行髓内钉治疗，会导致肺栓塞可能性非常大。
为了病人的医疗安全，它分期治疗达到很好的结果。
你看这个患者，术后三周，六周，他的情况几个月就愈合了。
我们从中学到什么？所以这个病人是，双侧股骨干开放骨折。
那么一期清创外固定，加单侧的髓内钉固定，二期再更换髓内钉，达到很好的结果。
对于某些严重损伤病人，整个治疗期间，都无法更换内固定怎么办？我们只能用外固定支架，做一个终末治疗。
病例3你看这个患者，损伤非常严重，整个软组织缺损，骨的缺损。
所以我们只能通过外固定支架，做一个清创，内置固定。
那么二期进行骨搬运，外固定支架做个终末治疗，也取到很好的结果。
这是术后情况。
我们从中学到什么？从以上病例可以看出，不要为了更换内固定而更换内固定，所有要长期佩戴外固定支架，给患者造成的不便，远小于不恰当内固定所导致的灾难结果。
开放性骨折的治疗原则
外固定 ● 严重污染：任何部位 ● 关节周围骨折
A、确定性固定 ◇ 桡骨远端 ◇ 肘关节脱位 ◇ 经选择的其他部位
明确骨骼损伤，行必要的 X 线检查。
骨筋膜室综合征 开放性骨折，特别是严重钝挫伤和挤压伤所致者，不能排除骨筋膜室综合征的发生，其潜在 后果是灾难性的。
严重疼痛、感觉减退、被动伸指（趾）疼痛和肢体张力增高都支持该诊断。高度怀疑骨筋膜 室综合征和意识不清的病人应床旁连续监测筋膜室压力。
筋膜室压力＞30mmHg 和舒张压在 30mmHg 以下提示筋膜室综合征；应立即行筋膜切开减 压。
术后 7 月小腿体位像
◇ 创伤皮瓣的基底部与长度之比为 1:2 时其前端常常会坏死，特别是逆行皮瓣。 ◇ 除非有严重的破坏或污染，肌腱应尽可能保留。 ◇ 无软组织附着的小骨折碎块可以去除。 ◇ 伤口扩展到邻近关节要探查、冲洗和清创。
● 重复损伤机制暴露骨折面。
● 应用抗生素（或不用）溶液行脉冲冲洗。有作者证实用 10L 以上的灌液进行脉冲冲洗可 减少感染率。
在肌肉和神经缺血损害不能逆转后，远端脉搏仍可保留较长一段时间。
血管损伤 如果怀疑有血管损伤应行血管造影。 血管造影的适应症： 膝关节脱位伴踝-臂指数(ABI)＜0.9。
发凉、苍白伴远端毛细血管充盈差。
受累区域的高能量损伤（例如：腘动脉的分叉处）。
既往记录（ABI）＜0.9 伴有下肢损伤（注意：以前存在周围血管病可导致踝-臂指数异常； 与对侧对比可揭示潜在的血管病）。
放射学评估 创伤的筛查包括颈椎侧位片和胸部、腹部、骨盆正位片。
开放性骨折的治疗原则及手术处理
开放性骨折的治疗原则及手术处理开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相通。
近十年来对软组织损伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，将其看作是“软组织损伤合并了骨折”。
01开放性骨折的特点1、伤口的污染和感染。
2、高能量致伤多，组织损伤重。
对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上。
3、治疗要求高。
02开放性骨折的分类目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有OTA分类。
1、Ⅰ型低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。
2、Ⅱ型外力较大，伤口通常是外向内造成。
常发生肌肉组织坏死。
3、Ⅲ型高能量损伤，伤口自外向内。
据统计200余例开放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。
03开放性骨折治疗原则1、治疗原则：抢救生命、保持肢体、预防感染、组织重建、功能恢复。
2、治疗策略：对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、功能康复。
其中早期强调：•反复彻底清创。
•使用内外固定保持骨折端稳定。
•采用有效方法闭合伤口，消灭创面。
•短期合理应用光谱抗生素。
对开放性骨折一期处理，注意以下要点：1、视所有开放性骨折为急诊。
2、进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的损伤。
3、在急诊室开始应用光谱抗生素，一般连续用2~3天。
4、立即清创，充分冲洗。
对Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折应在24~72小时内反复冲洗。
5、稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵引等）。
6、伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣移植或转移）。
7、早期行自体骨移植。
8、伤肢康复锻炼。
04抢救生命与开放性骨折急救重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、威胁生命的损伤，抗休克。
对开放性骨折的评价，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。
试论胫腓骨开放性骨折的手术治疗
试论胫腓骨开放性骨折的手术治疗摘要】目的探讨外固定支架法治疗开放性胫腓骨骨折的疗效。
方法采用临床资料回顾性分析的方法，将60例开放性胫腓骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，采用外固定支架法对其加以治疗，附加常规植骨术。
结果60例胫腓骨骨折患者均治愈，且并未发生深部感染、关节功能不佳、针松动及其他并发症。
结论将外固定支架法运用于治疗开放性胫腓骨骨折过程之中，其临床疗效较好，应在临床上加以推广并进行广泛应用。
【关键词】开放性胫腓骨骨折外固定支架总有效率一般而言，骨折多为粉碎性，由于胫前软组织少，易发生骨外露，治疗较为困难。
随着医学事业的不断发展，治疗开放性胫腓骨骨折的技术也越来越先进，其创伤性也越来越小[1]。
目前，治疗开放性胫腓骨骨折最为常用的方法就是外固定支架法，其临床疗效较好，且创伤性较小，为一种较为理想的开放性胫腓骨骨折的治疗方法，被广大医院及医学工作者普遍认可及推荐。
采用资料回顾性分析的方法，对60例开放性胫腓骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，将该方法用于其治疗过程之中，现将具体的研究过程及结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2009年12月～2011年12月入住我院的60例开放性胫腓骨骨折患者的临床资料，男34例，女26例；年龄16～71岁，平均（56.2±5.5）岁；受伤至手术时间0.5～16 h，平均（3.2±0.3）h。
具体的致病原因：交通事故21例，高处坠落致伤18例，建筑致伤10例，其他原因致伤的为11例。
本组患者均为开放型粉碎性骨折，按照骨折的损伤程度进行分类（即Gustilo分类）主要包括三种类型[2]：即Ⅰ型为12例，Ⅱ型损伤程度为28例，Ⅲ型损伤程度患者数为20例。
除此之外，还有合并伤，主要包括三类：胸腹部外伤2例，休克4例以及颅脑外伤2例。
1.2 治疗方法本组患者主要使用外固定支架法。
1.2.1 术前准备在患者接受手术之前之前，首先应对其进行各项常规指标进行检查与分析。
关于开放性骨折的治疗
关于开放性骨折的治疗
余忠江
【期刊名称】《青海医药杂志》
【年(卷),期】1993(0)2
【摘要】开放性骨折是一种比较多见和严重的创伤,往往合并皮肤、肌肉等组织的广泛损伤、治疗上比较复杂困难。
若治疗不当,会造成感染,骨不愈合等严重并发症,甚或导致病人残废,丧失劳动能力。
近年来,国内外对开放性骨折的治疗有所进展,使并发症显著减少、治疗效果提高。
本文根据国内外文献、对清创术、抗菌素的应用,内固定的价值,创口闭合和并发感染的处理等有关问题加以综述、以供参考。
【总页数】4页(P61-64)
【关键词】开放性骨折;内固定;骨不愈合;清创术;开放骨折;并发感染;伤口一期愈合;伤口处理;接骨术;骨折端
【作者】余忠江
【作者单位】解放军第二十二医院
【正文语种】中文
【中图分类】R
【相关文献】
1.胫腓骨开放性骨折外固定支架分期治疗和终末治疗对患者预后的影响 [J], 王谦; 路遥; 马腾; 任程; 李明; 张堃; 李忠
2.MIPPO固定结合龙黄生肌膏治疗治疗40例GustiloⅠ胫骨开放性骨折疗效观察
[J], 李云卿;方崔
3.治疗下肢开放性骨折临床治疗效果评估 [J], 陶格图;阿其拉图
4.不同外固定支架治疗方案治疗胫腓骨开放性骨折的临床效果研究 [J], 郭洪伟
5.胫腓骨开放性骨折外固定支架分期治疗和终末治疗对患者预后的影响 [J], 于堃因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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<5cm，边缘挫伤
一间室
IC3 局限性脱逃伤
IO3 由外向内表皮损伤直径 >5cm，挫伤严重，边 缘失活
MT3 明显肌肉损伤，两个间 室
NV3 局部的神经血管损伤
IC4 广泛闭合性脱套伤
IO4 严重的全层挫伤，碾伤， MT4 肌肉缺损，肌腱断裂，
广泛的开放性脱套伤，
广泛肌肉挫伤
皮肤缺损
NV4 广泛的多段性神经血 管损伤
筋膜间隙综合征-治疗
单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口
筋膜间隙综合征-治疗
双切口
内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室
外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm
减压前室及外侧室
筋膜间隙综合征
患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院
我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点
Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
筋膜间隙综合征-治疗
保守治疗
1.松开石膏及绷带
筋膜间隙综合征-诊断
ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”
Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗
当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查 症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标 对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查 持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多
舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开
McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标
ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法
Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及
McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
2.消肿脱水药物
3.抬高患肢
筋膜切开减压 -- 最彻底有效的方法
时机：8小时内
切开指针应放宽，采取激进的态度
前室 外侧室
一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙
充分减压
切口应足够长（膝-踝） 禁忌局部切开及皮下腱膜切断
推荐采用双切口
已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口 腓骨切除因损伤较大，一般不采用
胫腓骨开放性骨折的治疗 原则余斌
历史回顾
开放性骨折治疗的四个历史阶段
第一阶段 20世纪初
挽救生命
第二阶段 世界大战期间 保存肢体
第三阶段 60年代中期 预防感染
第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能
提纲
初始的评估和处理 损伤程度的评估 合理使用抗生素 清创 骨折固定 伤口闭合
减压不充分
筋膜间隙综合征
术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。
损伤程度的评估
尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法
常用:Gustilo分型
可靠性（中到差）
Brumback（JBJS）-60%一致性
准确性
伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度
类型 Ⅰ Ⅱ
伤口 <1cm >1cm
污染程度 清洁 中度
软组织损伤 轻 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压
骨损伤 简单，轻度粉碎 中度粉碎
ⅢA
一般>10cm
ⅢB
一般>10cm
ⅢC
一般>10cm
重
皮肤严重损伤
重
皮肤严重缺损
重
血管伤需修复
多粉碎，可能需软组织覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
Gustilo RB, et al. J Trauma,1984,24:742-746 Brumback RJ, et al. JBJS(Am),1994,76:1162-6.
IC5 挫伤部位坏死
IO5 广泛的脱套伤
MT5 骨筋膜室综合征/大面 NV5 包括完全性及不完全
积
截肢在内的联合性神
损伤形成机制的分类可作挫为伤挤G压u综s合t征ilo分型的经血补管损充伤
Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.
深后室 浅后室
早期正确的评估及处理对预后至关重要
筋膜间隙综合征
定义
骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神
经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
特点 1.确诊困难 2.后果严重
筋膜间隙综合征-诊断
经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常
5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断 出现症状时未必发生筋膜间隙综合征
初始的评估和处理
评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗
气道 呼吸 循环 止血 （尽量避免止血带）
稳定后对损伤全面评估和处理
神经、血管功能(反复 多次 每次干预后) 临时固定 去除污物（无菌操作）
初始的评估和处理
记录伤口范围及程度（绘图 拍照） 无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染） 抗生素 预防破伤风（所有开放性骨折） 积极处理筋膜间隙综合症（全程） 拍摄X线片（跨两个关节）
--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤
筋膜间隙综合征-诊断
疼痛 — 重要症状
早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛
感觉Байду номын сангаас常
高张力肿胀 张力性水泡
皮温减低 足背动脉脉搏动减弱
筋膜间隙综合征-诊断
间室压力测定（ICP）-- 最常用的辅助检查
最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开
损伤程度的评估
AO分型—更全面 但相对繁琐
闭合表皮损伤（IC）
开放表皮损伤（IO）
肌肉及肌腱损伤（MT）
血管及神经损伤（NV） 骨
IC1 无表皮损伤
IO1 由内向外刺破表皮
MT1 无肌肉损伤
NV1 无神经血管损伤
IC2 无表皮损伤，但有挫伤
IO2 由外向内表皮损伤直径 MT2 局限肌肉损伤，限于单 NV2 单一的神经血管损伤