卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) 是辅助生殖促排卵技术的主要并发症之一，是一种人体对促排卵药物产生的过度反应而引起的一系列临床症状的医源性疾病，以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性增加、体液和蛋白外渗入人体第三间隙为特征。

近年来随着辅助生殖技术的迅速发展，在接受促排卵治疗的患者中，OHSS 的发生呈上升趋势，总体发生率约为20%，重度OHSS 可危及患者生命，因此临床医务工作者应该对OHSS 的预防和诊治愈加重视。

病因

OHSS 相关的高危因素主要有：

1. 年龄与体重指数：年轻女性卵巢Gn 受体数目较多且对Gn 更敏感。体重指数(BMI) 减小与OHSS 的发生呈正相关。

2. 高敏卵巢：即卵巢对促排卵药物高度敏感，常见于多囊卵巢患者及年轻(年龄＜35 岁) 瘦小者。

3. 基础卵巢体积、基础卵泡数目、获卵数：基础卵巢体积大，基础卵泡数目多，获卵数多等因素均与OHSS 的发生呈正相关。

4. 卵巢对Gn 刺激的反应：E2 水平的升高是卵巢受FSH 作用的结果，也是OHSS 发生的危险因素。

5. PCOS 患者：其内源性LH/FSH 比值偏高的内分泌特点及卵巢多发性原始卵泡的结构特性，使其对外源性Gn 刺激更为敏感。

6. 控制性超促排卵(COH) 药物的种类、剂量和时间：HMG 或FSH 应用时有较高OHSS 发生率，其促发OHSS 发生的可能性大小排序为：HMG＞FSH＞CC。

7. GnRH 激动剂与GnRH 抑制剂的应用。

8. 应用HCG 诱发排卵：使用HCG 诱发排卵和妊娠后支持黄体功能，由于外源性HCG 及内源性HCG 的双重素源，使HCG 总水平增高，从而诱发重度OHSS 发生率增加。

9. 既往有OHSS 病史者。

发病机制

OHSS 发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

1. 肾素- 血管紧张素系统的活化。外源性或内源性的HCG 均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，导致血管紧张素Ⅱ生成增加，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。

2. 细胞因子水平异常。促排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括TNF-α和IL-1、2、6、8。加之某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺。这些细胞因子能够使毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。

3. 血管内皮生长因子(VEGF) 水平异常。VEGF 是异致OHSS 血管通透性增加的主要因素。

4. 前列腺素。雌激素和HCG 可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧化酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，从而使毛细血管通透性增加。

5. 血液纤溶系统活化。活化后可引起动脉扩张、小静脉收缩、外周血滞留、血管通透性升高。

病理生理

OHSS 主要病理生理变化为卵巢增大和血管通透性增加。卵巢增大主要表现为双侧卵巢多发性卵泡及黄体囊肿伴间质水肿。血管通透性增加主要表现体液大量外渗并继发一系列的改变，导致水肿、胸水、腹水；血液浓缩、有效血容量降低；血液呈高凝状态；肾灌注量减少、导致尿量减少甚至无尿；同时可伴水、电解质及酸碱平衡失调。

图1. OHSS 发病机制图

临床表现

OHSS 主要临床表现为胃肠道不适、腹胀、呼吸困难、少尿等，患者双侧卵巢增大，严重者心肺功能降低，肝肾功能受损，胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管

栓塞，甚至多脏器衰竭。一般可将OHSS 分为轻、中(发生率为3%～6%)、重三度(发生率为0.1%～2%)。

1. 轻度：症状和体征多见于注射HCG 后的3～7 天出现，表现为胃胀、食欲差、下腹不适、沉重感或轻微下腹痛。B 超检查卵巢增大，直径≤ 5 cm。

2. 中度：有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻，腹围增大，明显腹水，少量胸水，体重增加≥ 3 kg。B 超检查卵巢增大，直径在5～12 cm。

3. 重度：中度症状基础上出现腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损，体重增加≥

4.5 kg。B 超检查卵巢增大，直径大于12 cm。

实验室检测和辅助检查

1. OHSS 患者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、雌二醇水平测定等监测。

2. 重度OHSS 可出现肝功能不全(表现为肝细胞损害) 和胆汁淤积，碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于1 个月内恢复正常。

3. 超声检查可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿。同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液。

4. 部分患者肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer 细胞增生。腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。

诊断

1. 根据患者病史和临床表现：体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、恶心及呕吐等。

2. B 超显示卵巢增大伴多个黄体，可见腹腔胸腔积液。

3. 血细胞容积和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症。重度OHSS 可出现肝功能不全和胆汁淤积。

4. 对怀疑为OHSS 者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、体重测量、E2 水平测定等。

治疗

OHSS 是一种自限性疾病，若没有妊娠，其病程约14 天；未妊娠患者随着月经来潮病情好转，妊娠患者早孕期病情加重。

1. 轻度OHSS 在促排卵过程中不可避免，患者一般无过多不适，故无需特殊处理，多数患者可在1 周内恢复，嘱咐患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血，指导患者自我监护。

2. 中度OHSS 可在门诊观察休息，治疗以休息和补液为主，嘱患者多饮水。同时每日检测体重与24 h 尿量，尿量不应少于1000 ml/d，维持在2000 ml/d 以上最佳。病情完全缓解要到下次月经后，当红细胞压积达到0.45 时应住院治疗。妊娠后OHSS 病程较长、病情较严重，可持续达2～3 个月。

3. 重度OHSS 者应立即入院治疗。

(1) 严密监测：每天记录体重、腹围及24 h 出入水量，每日或隔日检测血常规、红细胞压积、凝血状态、尿渗透压；每周检测电解质、肝肾功能。B 超监测卵巢大小、形态及胸腹水变化情况，以了解治疗效果。