从循证医学的角度审视胃癌的新辅助化疗和放化疗

外科理论与实践２００８年第１３卷第ｌ期

从循证医学的角度审视胃癌的新辅助化疗和放化疗

曹晖。卞育海

（上海交通大学医学院附属仁济医院普外科。上海２００１２７）关键词：胃肿瘤；外科手术；化学疗法，辅助；放射疗法

中图分类号：Ｒ７３０．５３；７３０．５５文献识别码：Ａ文章编号：１００７—９６１０（２００８）０１．００６９－０４

迄今为止。手术切除仍然是治疗胃癌的最重要手段．且

唯有根治性（凰）切除方可能治愈。然而，超过七成的胃癌病

人就诊时已属进展期，即使在医疗条件优越的发达国家．也

仅３０％的初诊病人能获得凡切除【ｌＩ。多数病人即使扩大手

术范围．也因亚临床病灶或术后局部残留而易于复发和转

移，５年生存率不超过４０％。总体预后较差。因此，进展期胃

癌应视为全身性疾病，单独手术疗效有限．必须综合化疗、

放疗、分子生物等多种模式进行治疗。单纯辅助化疗在胃癌

中的收效甚微，结果不令人满意。多数三期随机研究使用５．

ＦＵ、顺铂、阿霉素等为基础的联合方案（如ＦＡＭＴＸ、ＦＰ等）

进行术后辅助治疗。结果并未显示生存获益，无论是总生存

率或无病生存率均与单纯手术治疗无差异㈣。最近的荟萃

分析结果显示，与对照组相比．辅助化疗能提高总生存率

（ＯＲ：０．８４），但该生存获益仅限于亚洲人群（ＯＲ＿０．５８），而在

西方国家则未显示获益（ＯＲ：０．９６）ｔｓ。总体来看，传统的术后

辅助化疗方案能否改善进展期胃癌的远期预后尚无统一明

确的结论，因此多数西方文献不推荐其作为凡切除术后的

常规治疗模式。而新的化疗药物组合和新的化疗时机成为

目前研究的主要领域之一。

新辅助化疗的理论基础和临床应用

１９８２年Ｆｅｒｉ提出“新辅助化疗”的观念．即术前化疗．其

作为化疗时机的提出促进了整个肿瘤领域观念的变革。

１９８９年Ｗｉｌｋｅ等ｌ埘手术探查证实无法切除的３５例胃癌病

人给予２～４疗程的ＥＡＰ（依托泊甙、阿霉素、顺铂）方案化

疗，结果６９％显效。其中２０例获得Ⅱ期手术切除。ｌＯ例达

碥切除。此后，多种化疗方案被运用于术前，至１９９５年Ｗｉｌｋｅ

等用总结了西欧１０组共１９６例无法切除胃癌病人的术前化

疗．认为能使近５０％的晚期胃癌降期。从而获得手术切除甚

至是Ｒ０切除，对延长生存期有积极作用。

目前研究结果显示，新辅助化疗主要有以下优点：①通

过降期提高手术切除率（尤其是凡）；②早期用药可能消除

隐匿性微转移灶，减少术后转移复发．这两点对改善预后至

关重要；③肿瘤血管未被手术破坏，可增强化疗效果；④可

迅速缓解梗阻、疼痛等肿瘤相关症状；⑤根据Ｉ临床和病理疗

效可了解肿瘤是否对化疗敏感，指导术后合理的治疗方式，

以避免无效化疗；⑥术前化疗不会因手术恢复缓慢或并发

症而延迟。当然，新辅助化疗也有潜在不足。首先延缓了手

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术这一确定性治疗。可能导致疾病进展；其次化疗的毒性反

应可能增加手术相关并发症和死亡。然而如化疗期间肿瘤

仍进展迅速，则说明其生物学行为更具侵袭性，这类病人即

使切除原发灶也会很快复发转移。因此．目前认为术前化疗

在延缓手术的同时能有助于剔除不宜手术治疗者．从而避

免不必要的探查和切除ＩＳ］。

２０世纪９０年代以来，进展期胃癌的新辅助化疗逐渐开

展，许多二期临床研究显示其便捷性和安全性。近年，通过

ＣＴ、内镜超声和腹腔镜探查等多种手段进行较准确的术前

分期，与术后病理对比以评价新辅助化疗对可切除胃癌降

期的效果；多数结果显示临床有效率达３１％～７０％．有２９％．

６０％的病理分期较临床分期降低，其中３％一９％病理达到完

全缓解（显微镜下无肿瘤细胞残留），凡切除率提高至６５％一

８６％．而手术并发症和死亡率并未增加阴。１９９７年Ｃｒｏｏｋｅｓ等［１０ｌ

报道，５６例以Ｆ凹（５．ＦＵ、ＣＦ、顺铂）方案化疗２个周期后手

术，结果４０例（７１．４％）获得‰切除，其中５例（８．９％）病理

检查未发现肿瘤（ＴｏＮｏＭｏ），提示完全缓解，１２例（２１．４％）为

Ｉ期．１３例（２３．２％）为Ⅱ期；而单纯手术者仅２０％属于Ｉ、Ⅱ

期，说明新辅助化疗降期和缓解效果显著。２００１年

Ｓｃｈｕｈｍａｃｈｅｒ等ＩｌｌＪ报道，４２例全部经腹腔镜检查确诊为ｌｌＩａ

期（Ｔ＝ＩＮ。Ｍ。）以上的病人，以经典ＥＡＰ方案术前化疗３个周

期，结果８６％获得氐切除，这些病理标本中Ｔｌ期ｌ例，Ｔ２期

１５例。仅１５例病理分期超过ｍａ期，降期率＞５０％。２００５年

Ｐｅｒｓｉａｎｉ等【１２１报道，３４例同样经腹腔镜确定为Ｔ胡＋的可切除

胃癌病人行ＥＥＰ或ＥＣＦ方案术前化疗．除１例因毒性反应

死亡外，２７例（８１．８％）获得凰切除，１５例肿瘤浸润深度（Ｔ）

较化疗前有所降低，其中Ｔ０、Ｔ。期各ｌ例，Ｔ２期１７例，Ｔ３期

以上１４例（４２．４％），Ⅲａ期以上者仅１５例（４５．４％）。２００６年

Ｓａｔｏｈ等旧报道．４５例病人术前口服５．ＦＵ衍生物Ｓｌ加静注

顺铂（ＣＤＤＰ）ｌ一２个疗程，３６例进行手术，如切除者２８例

（７７．７％），病理结果共有２０例（５５．５％）降期，其中Ｉ和Ⅱ期

各８例（２２．２％），提示Ｓ１／ＣＤＤＰ方案疗程短且顺应性好，可

获得较好的疗效。

近１５年来有２０余篇类似研究显示。新辅助化疗能起

到降期和提高民切除率的效果。尤其近年许多新的化疗药

如奥沙利铂、紫杉醇、伊立替康、Ｓ１及生物靶向治疗药物等

应用于临床，使疗效进一步提高。但这些研究属二期临床。

多数未随机化，且缺乏对照，样本数量少，因此结果差异较

大。同时．也有来自荷兰的随机对照研究认为，以往公认有　万方数据