肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血PPT课件
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➢ 约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24 h内再度出血
25
门静脉高压症急性出血治疗流程
26
二级预防
预防再次出血至关重要
首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％
27
二级预防—药物、内镜
➢ 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、 EIS或药物与内镜联合应用
11
曲张静脉破裂出血诊断
消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立
➢ 静脉曲张有活动性出血 ➢ 静脉曲张上敷“白色乳头” ➢ 静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张
12
一级预防
旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血
➢ 无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血
孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型
➢ Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等 ➢ Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围
10
门静脉系统评估
肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手 术方式的选择
CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉， 侧支血管的部位、大小、范围
➢ 一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS ➢ 治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
4
食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 ➢ 静脉曲张出血发生率为5％～15％ ➢ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 ➢ 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ ➢ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
➢ 生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁） ➢ 血管加压素及其类似物：特利加压素 ➢ 抗生素预防感染
18
急性活动性出血治疗—三腔两囊管
➢ 可有效控制出血，但再出血率较高 ➢ 8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管
19
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
瘤样（不论是否有红色征）
6
食管静脉曲张分级
7
食管静脉曲张分级
8
食管静脉曲张分级
9Байду номын сангаас
胃底静脉曲张分型
根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型
➢ Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cm ➢ Ⅱ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起 ➢ Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
16
急性活动性出血预后评估
17
急性活动性出血治疗—药物
➢ 补充血容量
收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚 或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度， 过度输血或输液科能导致继续或再出血）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
➢ 50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Child B 级和C级高危再出血患者
23
急性活动性出血治疗—介入
部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材 料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果
24
急性活动性出血治疗—手术
规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术
肝硬化门静脉高压症食管胃底 静脉曲张破裂出血
1
门静脉压力评估
➢ 肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出 血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值
HVPG正常范围是3～5 mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值
➢ 重复性、可信性良好
2
HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
5
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
➢ 轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 ➢ 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 ➢ 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
14
急性活动性出血
➢ 紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态 ➢ 紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗） ➢ 二次评估：症状 a.病情严重程度（休克指数）
体征 b.活动性出血的评估 辅检 c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、
Child-Pugh）
15
急性活动性出血病情严重程度评估
13
非选择性β受体阻滞剂—心得安
➢ 起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量 ➢ 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血
HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％ 静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50 ～ 60次/min
➢ 禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功 能Child-Pug分级C级等。
➢ 首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 ➢ 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
➢ “三明治”夹心法 ➢ 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
20
内镜下曲张静脉套扎
21
内镜下曲张静脉硬化剂注射
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急性活动性出血治疗—介入
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门静脉高压症急性出血治疗流程
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二级预防
预防再次出血至关重要
首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％
27
二级预防—药物、内镜
➢ 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、 EIS或药物与内镜联合应用
11
曲张静脉破裂出血诊断
消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立
➢ 静脉曲张有活动性出血 ➢ 静脉曲张上敷“白色乳头” ➢ 静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张
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一级预防
旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血
➢ 无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血
孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型
➢ Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等 ➢ Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围
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门静脉系统评估
肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手 术方式的选择
CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉， 侧支血管的部位、大小、范围
➢ 一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS ➢ 治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
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食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 ➢ 静脉曲张出血发生率为5％～15％ ➢ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 ➢ 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ ➢ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
➢ 生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁） ➢ 血管加压素及其类似物：特利加压素 ➢ 抗生素预防感染
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急性活动性出血治疗—三腔两囊管
➢ 可有效控制出血，但再出血率较高 ➢ 8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管
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急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
瘤样（不论是否有红色征）
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食管静脉曲张分级
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食管静脉曲张分级
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食管静脉曲张分级
9Байду номын сангаас
胃底静脉曲张分型
根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型
➢ Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cm ➢ Ⅱ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起 ➢ Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
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急性活动性出血预后评估
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急性活动性出血治疗—药物
➢ 补充血容量
收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚 或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度， 过度输血或输液科能导致继续或再出血）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
➢ 50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Child B 级和C级高危再出血患者
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急性活动性出血治疗—介入
部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材 料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果
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急性活动性出血治疗—手术
规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术
肝硬化门静脉高压症食管胃底 静脉曲张破裂出血
1
门静脉压力评估
➢ 肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出 血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值
HVPG正常范围是3～5 mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值
➢ 重复性、可信性良好
2
HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
5
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
➢ 轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 ➢ 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 ➢ 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
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急性活动性出血
➢ 紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态 ➢ 紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗） ➢ 二次评估：症状 a.病情严重程度（休克指数）
体征 b.活动性出血的评估 辅检 c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、
Child-Pugh）
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急性活动性出血病情严重程度评估
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非选择性β受体阻滞剂—心得安
➢ 起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量 ➢ 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血
HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％ 静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50 ～ 60次/min
➢ 禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功 能Child-Pug分级C级等。
➢ 首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 ➢ 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
➢ “三明治”夹心法 ➢ 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
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内镜下曲张静脉套扎
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内镜下曲张静脉硬化剂注射
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急性活动性出血治疗—介入