肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血PPT课件
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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读PPT课件
影像学检查
如超声、CT、MRI等，评 估门静脉高压和侧支循环 情况。
实验室检查
血常规、凝血功能、肝功 能等，了解全身状况和出 血风险。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、内镜和影像学检查结果，综合判断食管胃静 脉曲张出血的诊断。
鉴别诊断
与其他原因引起的上消化道出血进行鉴别，如胃溃疡、胃癌 等。
患者知情同意书签署流程优化建议
简化知情同意书内容
采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解治疗目的、风险和预期 效果。
提供充分沟通时间
给予患者和家属充足的时间阅读知情同意书，鼓励他们提出问题 和疑虑。
引入专业解释人员
在必要时，安排专业医务人员对患者和家属进行知情同意书的详 细解释。
患者心理状况评估及干预措施建议
血风险。
临床研究
03
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法
和预防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
非选择性β受体阻滞剂
通过降低门静脉压力梯度，减少静脉曲张出血风 险。
血管紧张素抑制剂
可减轻门静脉高压，降低食管胃静脉曲张出血的 发生率。
3
其他药物
如生长抑素、血管升压素等，具有降低门静脉压 力、减少出血风险的作用。
通过内镜将特制套扎器套扎在曲张静脉上，使其闭塞、脱落，达到止血
目的。
02
内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术
将硬化剂注入曲张静脉内，使其闭塞、纤维化，达到止血目的。
03
内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术
将组织胶注入胃底静脉曲张处，闭塞血管，达到止血目的。
外科治疗方案
门体分流术
通过建立门体分流道，降低门静脉压力，减轻出血。常用 术式包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。
肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南讲课ppt课件
15
一、综合治疗
1.恢复血容量并使血红蛋白维持在80g/L 以上 (I , B)
2. 药物治疗是静脉曲张出血的首选手段 (I,B) 3. 气囊压迫止血 (I, B): 复发率高，当前只用
于药物无效病例或作为内镜治疗的过渡疗法。8~ 24h 放气1次，血止后24h 拔管。
4. 并发症的预防和处理
16
没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见 认 为尚不能肯定
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无 效，甚至可能有害
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果
3
仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
内容
基本概念 2 GOV 出血的一级预防 3 控制活动性急性出血
GOV 出血的二级预防
38
4
GOV 出血的治疗目的
① 控制急性 GOV 出血 ② 预防 GOV 首次出血( 一 级预防)和
再次 出血(二级预防)
③ 改善肝脏功能储备
5
食管静脉曲张分度
按形态及出血危险程度分3级(Ⅱa,C) ◆ 轻度 (G1): 直线形或略有迂曲，无红色
征。
◆ 中度 ( G2 ): 直线形或略有迂曲，有红色 征或蛇形迂曲隆起但无红色征。
0
2 型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部 ,通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起
0 36
一级预防
不应将下列治疗应用于静脉曲张初次出血的预 防 (IⅢ,A) ■ 硝酸盐类 ■ 分流手术 ■ 硬化剂
37
控制活动性急性出血
◆ 一旦疑有静脉曲张破裂出血，病人应立即接受药 物治疗(药物同国内指南)
◆ 入院后(在 l2h 内)应尽快进行 EGD检查，如静 脉曲张出血源被确诊后应进行内窥镜治疗。对急 性食管静脉曲张出血者应优先选择内窥镜下 EVL, 如无 EVL 技术仍可应用硬化剂治疗。
肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治PPT参考课件
创伤、技术难度较大，对肝功能要求高
28
二级预防—肝移植
治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法 适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者
29
二级预防外科诊疗流程
30
谢谢！
31
23
二级预防—介入
TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提 高治疗效果
TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血
24
TIPS+冠状静脉栓塞术
25
二级预防—断流术
门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高
5
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
13
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
28
二级预防—肝移植
治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法 适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者
29
二级预防外科诊疗流程
30
谢谢！
31
23
二级预防—介入
TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提 高治疗效果
TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血
24
TIPS+冠状静脉栓塞术
25
二级预防—断流术
门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高
5
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
13
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
【正式版】肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识PPT文档
• 其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是 最常见的消化系统急症之一。
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
表1 推荐意见的分类及分级
项目 说明
证据分类
I
有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效
GOV1
GOV2
IGV1
IVG2
沿胃小弯伸展 位于胃底
食管静脉曲 张的延伸
更长且更扭曲
位于胃底
位于胃体、胃窦 或者幽门周围
迂曲交织
十分罕见
GOV3
需要排除脾静脉血 栓形成的存在
三、EGV的自然史
（4）神志清楚或好转、无明显脱水貌。
食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因 ✓ 现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效
避免仅用氯化钠溶液补充液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。
为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、 有效尚不能达成一致意见
位于胃体、胃窦或者幽门周围
其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
死性并发症。 建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次（I，C）。
II
依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、
有效尚不能达成一致意见
IIa
现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效
IIb
没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不
能肯定
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至
可能有害
项目 说明
证据分级
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
表1 推荐意见的分类及分级
项目 说明
证据分类
I
有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效
GOV1
GOV2
IGV1
IVG2
沿胃小弯伸展 位于胃底
食管静脉曲 张的延伸
更长且更扭曲
位于胃底
位于胃体、胃窦 或者幽门周围
迂曲交织
十分罕见
GOV3
需要排除脾静脉血 栓形成的存在
三、EGV的自然史
（4）神志清楚或好转、无明显脱水貌。
食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因 ✓ 现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效
避免仅用氯化钠溶液补充液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。
为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、 有效尚不能达成一致意见
位于胃体、胃窦或者幽门周围
其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
死性并发症。 建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次（I，C）。
II
依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、
有效尚不能达成一致意见
IIa
现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效
IIb
没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不
能肯定
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至
可能有害
项目 说明
证据分级
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南最新PPT课件
? 按LDRf分型进行治疗时机的选择：Rf0，D0：（一级预防）不治 疗，每年一次胃镜检查；D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检 查（B，1）；D1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射治疗（EIS） +贲门部组织胶注射，或每3~6月一次胃镜检查；食管以外曲张 静脉组织胶注射，或每3~6月行内镜检查（C，2）。Rf1:3月内 行治疗
9
一级预防药物
? 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid，可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd，可于1周后增至12.5mg Qd； ? 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，长期使
用 ? 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%；
应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心 率下降至基础心率的75%或静息心率50~60次/分（A，1）
? 食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有 无危险因素（ A，1）
5
食管静脉曲张分度
按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为：
轻度（G1） 直线型或略有迂曲，无红色征 中度（G2） 直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆
起但无红色征 重度（G3） 蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状
或瘤状（不论是否有红色征）
12
EVB的防治
预防首次EVB（一级预防） 控制急性EVB
预防再次EVB（二级预防） 改善肝脏功能储备
13
药物治疗
一般处理 麻醉插管及 ICU可提高急诊内镜治疗 EVB的效果和安全性（ B，2）
血容量恢复 快速补液、输血，血红蛋白维持在 6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（ A，1） 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率，作为 EVB的辅助治疗（ A，1）。建议 首选三代
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一级预防药物
? 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid，可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd，可于1周后增至12.5mg Qd； ? 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，长期使
用 ? 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%；
应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心 率下降至基础心率的75%或静息心率50~60次/分（A，1）
? 食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有 无危险因素（ A，1）
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食管静脉曲张分度
按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为：
轻度（G1） 直线型或略有迂曲，无红色征 中度（G2） 直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆
起但无红色征 重度（G3） 蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状
或瘤状（不论是否有红色征）
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EVB的防治
预防首次EVB（一级预防） 控制急性EVB
预防再次EVB（二级预防） 改善肝脏功能储备
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药物治疗
一般处理 麻醉插管及 ICU可提高急诊内镜治疗 EVB的效果和安全性（ B，2）
血容量恢复 快速补液、输血，血红蛋白维持在 6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（ A，1） 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率，作为 EVB的辅助治疗（ A，1）。建议 首选三代
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗PPT课件
定义与症状
定义
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是 指因肝硬化导致食管胃底静脉曲张， 在某种诱因作用下曲张的静脉发生破 裂，引起大量呕血或黑便等症状。
症状
呕血、黑便、心悸、头晕、乏力、口 渴、脉搏细数等，严重时可出现失血 性休克。
病因和病理生理
病因
主要与肝炎、肝硬化、门静脉高压等有关，其中肝炎和肝硬化是最常见的病因。
05
介入治疗的并发症和预 防措施
常见并发症
出血
介入治疗过程中可能导致血管损伤，引起出 血。
过敏反应
部分患者可能对介入治疗使用的药物或材料 产生过敏反应。
感染
介入治疗可能引起局部感染，需注意无菌操 作和术后抗感染治疗。
肝功能损害
肝硬化患者肝功能本已受损，介入治疗可能 加重肝功能负担。
并发症的预防和处理
治疗效果的评价指标
止血成功率
介入治疗后，成功止血的 比例，是评价治疗效果的 重要指标。
再出血率
治疗后一段时间内，患者 再次发生出血的比例，反 映了治疗的持久性。
并发症发生率
治疗过程中及治疗后，患 者出现的并发症的比例， 如感染、肝功能衰竭等。
预后影响因素
肝功能状态
患者的肝功能状态对预后有重要 影响，肝功能越差，预后通常越
预防措施
避免过度劳累和情绪激动
定期检查
保持充足的休息和良好的心态，避免过度 劳累和情绪激动，以降低出血风险。
定期进行肝功能、超声、胃镜等检查，以 便及时发现食管胃底静脉曲张，采取相应 措施。
饮食调整
药物治疗
避免坚硬、刺激性食物，尽量选择软、易 消化的食物，以免损伤食管胃底静脉。
遵医嘱使用降低门脉压的药物，如心得安 等，以预防出血。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识PPT课件
说明
IIa IIb
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至 可能有害
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项目
证据分级
A
B
说明
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
C
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二、基本概念
1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的： （1）控制急性EGV出血。 （2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次 出血（二级预防）。 （3）改善肝脏功能储备。
4.外科手术治疗
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六、食管胃静脉曲张出 血的二级预防
• 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生 出血和死亡的风险很大。对于未经预防治 疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%， 病死率可达33%。二级预防（预防再出血） 非常重要。
27
1.
药物预防
① 非选择性β -受体阻滞剂（联合套扎治疗） ② 其他药物 ：长效生长抑素类似物 2.内镜治疗
22
血容量充足的指征： （1）收缩压90~120mmHg。（2）脉搏<100 次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140m mol/L。（4）神志清楚或好转、无明显脱 水貌。
23
② 降低门静脉压力的药物和其他药物 a. 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸 酯类药物 b. 生长抑素及其类似物（I，A）：这类药物 包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似 物（奥曲肽）、伐普肽（vapreotide）等
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
5
表1 推荐意见的分类及分级
门静脉高压症 食管胃静脉曲张5PPT
避免用力排便
避免用力排便，以免腹内压骤增导致曲张静脉破裂出血。
谨慎用药
在医生的指导下用药，避免使用对肝脏有害的药物。
THANKS。
门静脉高压症与食管胃静脉曲 张的关系
门静脉高压症对食管胃静脉曲张的影响
门静脉高压症会导致门静脉系 统血流增加，进而引起食管胃 静脉曲张。
门静脉高压症会使门静脉系统 压力升高，导致胃底和食管下 段的血管扩张，形成食管胃静 脉曲张。
门静脉高压症还会影响门静脉 系统的血流动力学，增加食管 胃静脉曲张发生的风险。
分类
门静脉高压症可分为肝前型、肝 内型和肝后型，其中肝内型最常 见，主要由肝炎、肝硬化等疾病 引起。
病因与病理机制
病因
门静脉高压症的主要病因是肝炎、肝 硬化、肝内胆管结石等肝脏疾病，以 及其他疾病如胰腺炎、肿瘤等。
病理机制
门静脉高压症的病理机制主要包括门 静脉血流受阻、血管活性物质失衡、 内脏高动力循环等，这些因素相互作 用导致门静脉系统压力升高。
食管胃静脉曲张的病理改变
01
02
03
血管壁结构改变
食管胃静脉曲张的血管壁 变薄，血管弹性减弱，易 发生破裂出血。
血流动力学改变
食管胃静脉曲张的血流速 度减慢，血液淤积，易形 成血栓。
组织学改变
食管胃静脉曲张周围组织 可能发生炎症、水肿和纤 维化等改变，影响曲张的 发展和预后。
食管胃静脉曲张的分级与评估
饮食调理
保持低脂、低盐、易消化 的饮食，避免坚硬、刺激 性食物，有助于减轻食管 胃静脉曲张的程度。
生活方式调整
避免过度劳累，保持心情 舒畅，避免腹压增高的动 作，如剧烈咳嗽、用力排 便等。
手术治疗方法
曲张静脉结扎术
避免用力排便，以免腹内压骤增导致曲张静脉破裂出血。
谨慎用药
在医生的指导下用药，避免使用对肝脏有害的药物。
THANKS。
门静脉高压症与食管胃静脉曲 张的关系
门静脉高压症对食管胃静脉曲张的影响
门静脉高压症会导致门静脉系 统血流增加，进而引起食管胃 静脉曲张。
门静脉高压症会使门静脉系统 压力升高，导致胃底和食管下 段的血管扩张，形成食管胃静 脉曲张。
门静脉高压症还会影响门静脉 系统的血流动力学，增加食管 胃静脉曲张发生的风险。
分类
门静脉高压症可分为肝前型、肝 内型和肝后型，其中肝内型最常 见，主要由肝炎、肝硬化等疾病 引起。
病因与病理机制
病因
门静脉高压症的主要病因是肝炎、肝 硬化、肝内胆管结石等肝脏疾病，以 及其他疾病如胰腺炎、肿瘤等。
病理机制
门静脉高压症的病理机制主要包括门 静脉血流受阻、血管活性物质失衡、 内脏高动力循环等，这些因素相互作 用导致门静脉系统压力升高。
食管胃静脉曲张的病理改变
01
02
03
血管壁结构改变
食管胃静脉曲张的血管壁 变薄，血管弹性减弱，易 发生破裂出血。
血流动力学改变
食管胃静脉曲张的血流速 度减慢，血液淤积，易形 成血栓。
组织学改变
食管胃静脉曲张周围组织 可能发生炎症、水肿和纤 维化等改变，影响曲张的 发展和预后。
食管胃静脉曲张的分级与评估
饮食调理
保持低脂、低盐、易消化 的饮食，避免坚硬、刺激 性食物，有助于减轻食管 胃静脉曲张的程度。
生活方式调整
避免过度劳累，保持心情 舒畅，避免腹压增高的动 作，如剧烈咳嗽、用力排 便等。
手术治疗方法
曲张静脉结扎术
肝硬化食管胃底静脉曲张PPT课件
14
护理问题（刘洋）
组织灌注量不足 有感染的危险 活动无耐力 恐惧 有皮肤完整性受损的危险 相关知识缺乏 潜在并发症
15
护理措施（李青青）
组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血有关。 护理目标：保持患者良好的组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力， 尿量正常。 护理措施：（1）嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高， 以保证脑部供血，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅， 给予氧气吸气，氧流量2 L/min。 （2）输血立即配血，用静脉留置针迅速建立静脉通道，以利快速输 液、输血，补充血容量，纠正酸碱平衡失调。 （3）严密观察病情变化：每30 min监测生命体征1次，并行心电监 护，随时观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，准确记录出入量。 效果评价：8月28日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正 常、皮肤颜色、温度、尿量正常。
08-16我院心脏彩超：左室壁节段性运功异常；左室舒张功 能降低。
29-08胃镜示：食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢 性浅表性胃炎
04-09门脉系统CT三维成像（CTPV）示：门脉高压征，伴 食管下段及胃底静脉曲张，肝硬化、脾肿大、少量腹水。 胆囊切除术后，肝右叶小囊肿，腹膜炎征象。
9
10
治疗
20
护理措施
知识缺乏：与患者对疾病的认识能力受限及信息来源不足有关 护理目标：患者能够描述所患疾病的症状，能够说明医生所开药物
的名称、用法、作用。 护理措施：（1）加强与患者沟通，提供适合患者所需的学习材料，
给患者提供医生所开药物的书面材料。（2）与患者交谈时采用 通俗易懂的语言，讲解食管曲张破裂出血的治疗手段和预后，解 释进行各种化验检查的目的，使患者主动配合治疗，通过交谈了 解患者对疾病的顾虑，针对患者的顾虑给予解释和指导。 效果评价：患者及家属能够了解所患疾病的症状，能够说明医生所 开药物的名称、用法、作用。
护理问题（刘洋）
组织灌注量不足 有感染的危险 活动无耐力 恐惧 有皮肤完整性受损的危险 相关知识缺乏 潜在并发症
15
护理措施（李青青）
组织灌注量不足：与食管静脉曲张破裂大出血有关。 护理目标：保持患者良好的组织灌注，表现为血压正常，脉搏有力， 尿量正常。 护理措施：（1）嘱患者绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高， 以保证脑部供血，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅， 给予氧气吸气，氧流量2 L/min。 （2）输血立即配血，用静脉留置针迅速建立静脉通道，以利快速输 液、输血，补充血容量，纠正酸碱平衡失调。 （3）严密观察病情变化：每30 min监测生命体征1次，并行心电监 护，随时观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量，准确记录出入量。 效果评价：8月28日患者BP 110/60 mmHg，P 96次/min，神志正 常、皮肤颜色、温度、尿量正常。
08-16我院心脏彩超：左室壁节段性运功异常；左室舒张功 能降低。
29-08胃镜示：食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢 性浅表性胃炎
04-09门脉系统CT三维成像（CTPV）示：门脉高压征，伴 食管下段及胃底静脉曲张，肝硬化、脾肿大、少量腹水。 胆囊切除术后，肝右叶小囊肿，腹膜炎征象。
9
10
治疗
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护理措施
知识缺乏：与患者对疾病的认识能力受限及信息来源不足有关 护理目标：患者能够描述所患疾病的症状，能够说明医生所开药物
的名称、用法、作用。 护理措施：（1）加强与患者沟通，提供适合患者所需的学习材料，
给患者提供医生所开药物的书面材料。（2）与患者交谈时采用 通俗易懂的语言，讲解食管曲张破裂出血的治疗手段和预后，解 释进行各种化验检查的目的，使患者主动配合治疗，通过交谈了 解患者对疾病的顾虑，针对患者的顾虑给予解释和指导。 效果评价：患者及家属能够了解所患疾病的症状，能够说明医生所 开药物的名称、用法、作用。
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急性活动性出血预后评估
17
急性活动性出血治疗—药物
➢ 补充血容量
收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚 或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度， 过度输血或输液科能导致继续或再出血）
孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型
➢ Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等 ➢ Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围
10
门静脉系统评估
肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手 术方式的选择
CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉， 侧支血管的部位、大小、范围
肝硬化门静脉高压症食管胃底 静脉曲张破裂出血
1
门静脉压力评估
➢ 肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出 血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值
HVPG正常范围是3～5 mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值
➢ 重复性、可信性良好
2
HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
➢ 首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 ➢ 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
➢ “三明治”夹心法 ➢ 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
20
内镜下曲张静脉套扎
21
内镜下曲张静脉硬化剂注射
22
急性活动性出血治疗—介入
➢ 生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁） ➢ 血管加压素及其类似物：特利加压素 ➢ 抗生素预防感染
18
急性活动性出血治疗—三腔两囊管
➢ 可有效控制出血，但再出血率较高 ➢ 8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管
19
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
➢ 一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS ➢ 治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施
➢ 约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24 h
26
二级预防
预防再次出血至关重要
首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％
27
二级预防—药物、内镜
➢ 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、 EIS或药物与内镜联合应用
瘤样（不论是否有红色征）
6
食管静脉曲张分级
7
食管静脉曲张分级
8
食管静脉曲张分级
9
胃底静脉曲张分型
根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型
➢ Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cm ➢ Ⅱ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起 ➢ Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
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非选择性β受体阻滞剂—心得安
➢ 起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量 ➢ 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血
HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％ 静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50 ～ 60次/min
➢ 禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功 能Child-Pug分级C级等。
5
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
➢ 轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 ➢ 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 ➢ 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
11
曲张静脉破裂出血诊断
消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立
➢ 静脉曲张有活动性出血 ➢ 静脉曲张上敷“白色乳头” ➢ 静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张
12
一级预防
旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血
➢ 无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
➢ 50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
4
食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 ➢ 静脉曲张出血发生率为5％～15％ ➢ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 ➢ 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ ➢ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Child B 级和C级高危再出血患者
23
急性活动性出血治疗—介入
部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材 料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果
24
急性活动性出血治疗—手术
规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术
14
急性活动性出血
➢ 紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态 ➢ 紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗） ➢ 二次评估：症状 a.病情严重程度（休克指数）
体征 b.活动性出血的评估 辅检 c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、
Child-Pugh）
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急性活动性出血病情严重程度评估
急性活动性出血预后评估
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急性活动性出血治疗—药物
➢ 补充血容量
收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚 或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度， 过度输血或输液科能导致继续或再出血）
孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型
➢ Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等 ➢ Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围
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门静脉系统评估
肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手 术方式的选择
CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉， 侧支血管的部位、大小、范围
肝硬化门静脉高压症食管胃底 静脉曲张破裂出血
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门静脉压力评估
➢ 肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出 血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值
HVPG正常范围是3～5 mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值
➢ 重复性、可信性良好
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HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
➢ 首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 ➢ 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
➢ “三明治”夹心法 ➢ 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
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内镜下曲张静脉套扎
21
内镜下曲张静脉硬化剂注射
22
急性活动性出血治疗—介入
➢ 生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁） ➢ 血管加压素及其类似物：特利加压素 ➢ 抗生素预防感染
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急性活动性出血治疗—三腔两囊管
➢ 可有效控制出血，但再出血率较高 ➢ 8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管
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急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
➢ 一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS ➢ 治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施
➢ 约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24 h
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二级预防
预防再次出血至关重要
首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％
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二级预防—药物、内镜
➢ 对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、 EIS或药物与内镜联合应用
瘤样（不论是否有红色征）
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食管静脉曲张分级
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食管静脉曲张分级
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食管静脉曲张分级
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胃底静脉曲张分型
根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型
➢ Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cm ➢ Ⅱ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起 ➢ Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
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非选择性β受体阻滞剂—心得安
➢ 起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量 ➢ 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血
HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％ 静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50 ～ 60次/min
➢ 禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功 能Child-Pug分级C级等。
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食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
➢ 轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 ➢ 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 ➢ 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
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曲张静脉破裂出血诊断
消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立
➢ 静脉曲张有活动性出血 ➢ 静脉曲张上敷“白色乳头” ➢ 静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张
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一级预防
旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血
➢ 无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 ➢ 出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
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食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
➢ 50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
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食管、胃底静脉曲张出血与预测
➢ 无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 ➢ 静脉曲张出血发生率为5％～15％ ➢ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 ➢ 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ ➢ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Child B 级和C级高危再出血患者
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急性活动性出血治疗—介入
部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材 料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果
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急性活动性出血治疗—手术
规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术
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急性活动性出血
➢ 紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态 ➢ 紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗） ➢ 二次评估：症状 a.病情严重程度（休克指数）
体征 b.活动性出血的评估 辅检 c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、
Child-Pugh）
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急性活动性出血病情严重程度评估