工伤保险住院申请表格

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一) 用人单位名称：编号：

备注：1.此表在职工住院时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构。

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

重庆市工伤医疗特殊情况申报表（表二）

编号：

日内向工伤保险经办机构报送。

2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。

重庆市工伤职工定点（异地定点）医院申报表（表三）工作单位：（公章）编号：

备注：1、参保职工只能指定两家工伤保险协议医疗机构为定点医院。若要更改定点医院，每年1月—3月进行变更，逾期不予办理。

2、此表由用人单位报送参保地工伤保险经办机构。

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重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）

工作单位：编号：

2、转往市外和市级转诊医院就医的此表一式三份，由区县经办机构报市经办机构审批，市级转诊医院、区县经办机构和市中心各一份。

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表五）

单位名称（盖章）编号：

备注：1、此表一式二份，由申请人申请旧伤复发治疗时填写，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。

编号：

重庆市工伤职工就医介绍信(表六)

（存根联）

医院：

兹有单位参保职工，因受工伤到你院治疗，请按重庆市工伤保险医疗机构服务协议要求和相关政策规定接洽诊治。医疗费用由你院垫付，符合工伤保险政策的费用与我单位结算。

重庆市工伤保险管理中心（盖章）

年月日(有效期日)

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编号：

重庆市工伤职工就医介绍信

医院：

兹有单位参保职工，因受工伤到你院治疗，请按重庆市工伤保险医疗机构服务协议要求和相关政策规定接洽诊治。医疗费用由你院垫付，符合工伤保险政策的费用与我单位结算。

重庆市工伤保险管理中心（盖章）

年月日(有效期日)

重庆市工伤职工康复（职业病）治疗申请表（表七）单位名称：编号：

备注：1、此表由申请人申请工伤康复（职业病）治疗时填写。

2、协议医疗机构意见应注明进行康复（职业病）治疗的理由。

3、此表一式二份，一份交康复机构保存，一份由市工伤保险管理中心保存。

重庆市工伤保险医疗（康复）费用审核结算表（表八）

年月日单位:元

送审单位(公章):

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重庆市工伤待遇报销发票粘贴单(表九)

重庆市工伤待遇报销发票粘贴单(表九)

重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表十）

2.该表一式二份，交工伤保险经办机构审核后，一份交配置机构，一份留存。

重庆市工伤职工辅助器具配置清单（表十一）

2、协议医疗机构或辅助器具配置协议机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。

3、该表一式二份，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

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重庆市工伤保险劳动能力鉴定(确认)、鉴定检查费审核结算表（表十二）

送审单位(盖章): 送审时间年月日单位:元

填表说明：此表由劳动能力鉴定机构或参保单位汇总填写一式两份，交工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人: 送审人::

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重庆市工伤保险住院伙食补助费、交通食宿费审核结算表（十三）送审单位(公章):

填表说明：此表由用人单位填写一式两份，工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。

经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人: 送审人:

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