局部枸橼酸钠抗凝技术及护理2-李英
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健康指导
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四肢麻木
肌肉抽搐
唇周麻木 肌肉痉挛
低血钙
长沙市三医院肾内科
长沙市三医院
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关键技术
透析液：
无钙的碳酸氢盐透析液
长沙市三医院肾内科
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操作流程
1.测定WBPTT或ACT和血浆总钙浓度 2.透析前做好患者的宣教及心理护理。 3.枸橼酸钠预冲及循环管路 4.穿刺针用生理盐水预处理，待透析器及管路预
冲20分钟后再行穿刺。 5.连接血管通路。
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与肝素透析比较
优点：
1.局部抗凝效果好。 2.生物相容性好，无肝素相关的白细胞.血小板降低， 3.降低离子钙后，同时抑制了补体激活，从而减少
炎症反应及血管的损伤的发生，改善了膜的生物相容
性。
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操作方 法
超滤率
透析液
关键技术
枸橼酸钠. 氯化钙的配置
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢根，适 当降低透析液中碳酸盐浓度。
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并发症及其防治
发生率为5%-10%,透析前应了解患者的血
低钙血症 钙及酸中毒情况，透析期间应有心电监护
随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测ACT或体外循环凝血情况
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枸橼酸钠通过降低血清离子钙浓度从而阻断了血液凝固 过程，而且这种过程是可逆的，只要加入足够的钙离 子，凝血功能则能立即恢复正常。
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临床应用指征
因肝素具有全身抗
凝作用和抑制血小板 功能的作用，因而对 合并出血.存在严重出 血倾向及围手术期的 患者可引起加重出血， 甚至威胁生命。而局 部枸橼酸钠体外循环 抗凝效果确切而无全 身抗凝作用，尤其适 用于高危出血患者。
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关键技 术
氯化钙的配置：
生理盐水100ml+10%氯化钙50ml 配置成467mmol/L的原液
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关键技术
超滤率：
1. 须将输注的枸橼
酸钠溶液量计入超滤 量，保证机体容量平 衡。
2. 超滤≥300ml/h，
才能进行两种药物的输 注。
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关键技 术
枸橼酸钠的配置：
1.保证枸橼酸钠进入透析器时浓度在2.5-5mmol/L
2.预冲液：500ml生理盐水+46.7%枸橼酸钠5ml，
配置成0.66mmol/L的溶液。
3.原液配制：1000ml5%葡萄糖+90ml 46.7% 枸橼酸钠配置成原液（132mmol/L）
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操作流 程
12.透析过程中，密切观察患者的血压.脉搏.心率.血路及 动静脉压，密切观察血路和透析器是否有凝血征兆， 一旦出现，应立即采取防凝血措施，并查ACT,以调整 枸橼酸钠输注速度。
13.透析中，应密切观察.询问患者有无唇周.四肢发麻以及 肌肉抽搐.痉挛等低钙症状。一旦发生低血钙症状，应 迅速降低或停止枸橼酸钠的输注。
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并发症及其防治
并发症
容量负荷 过多
高钠血症
代谢性碱 中毒
低钙血症
凝血
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并发症及其防治
常见于枸橼酸钠浓度较低时，为达到抗凝
容量负荷 效果，给药量增多，增加心脏负担。应适 过多 当增加超滤量。
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol枸橼酸钠
高钠血症 含3mmol钠，可适当调整钠浓度。
一路液体输注 不需要监测
枸橼酸 钠透析
无需很高血流 几乎无凝血的 两路液体输注 需要监测
量
发生
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比
较
缺点：
枸橼酸根进入体内参加三羚酸循环代谢产 物为碳酸氢盐（每分子的枸橼酸根可代谢 为三分子碳酸氢根），可导致血浆碳酸氢 盐的增加。
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局部枸橼酸钠抗凝技术及护理
长沙市第三医院 李英
发展史
应用于高危出血患者， 并取得了满意效果
1961年
1982年
近年来
首次应用于 血液透析
不仅应用于血液透析， 也较多应用于连续性 血液净化。
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原理
枸橼酸根离子能与血钙离子结合呈难以解离 的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子 减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而起 到抗凝作用，从血液回到体内以前，钙离子 从透析液或钙溶液补给，故体内钙离子浓度 不变，无体内抗凝作用。
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操作流 程
9.透析30分钟后查血浆总钙浓度，动脉端取样。根据结果 调整输注速度在24-42ml/h.
10.定时在动脉端枸橼酸钠输注的下游取血测凝血时间。
11.机器因自检进入透析液隔离状态时，不需调整枸橼酸 钠输注速度，但机器因透析液浓度.断水或其他原因进 入旁路状态时超过5min，则要减慢枸橼酸钠的输注速 度50%并关闭氯化钙的输注。
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临床应 用
活动性出血
肝素相关血小板减少症 肝素引起过敏等严重 不良反应者
适应症
长沙市三医院肾内科
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临床应 用
肝功能不全患者 低氧血症及外周循环较差者
禁忌症
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比
较
血流量
凝血 液体输注 血钙浓度
发生情况
监测
无肝素 要求高血流量 较多 透析
操作流程
6.将枸橼酸钠用输液泵连接于透析管路动脉端泵前。
7.管路连接后启动血泵，使血流量逐渐上升200ml/min， 并同时启动枸橼酸钠输注泵，枸橼酸钠输注速度 270ml/h,此时维持枸橼酸钠浓度进入透析器时为3 mmol/L，4小时额外增加容量1200-2400ml,须注意增加 超滤量。
8.立即在静脉管路输注氯化钙30ml/h，在血流量 200ml/min的情况下流出滤器的血钙浓度为 1.2mmol/L
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透析液：
无钙的碳酸氢盐透析液
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1.测定WBPTT或ACT和血浆总钙浓度 2.透析前做好患者的宣教及心理护理。 3.枸橼酸钠预冲及循环管路 4.穿刺针用生理盐水预处理，待透析器及管路预
冲20分钟后再行穿刺。 5.连接血管通路。
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与肝素透析比较
优点：
1.局部抗凝效果好。 2.生物相容性好，无肝素相关的白细胞.血小板降低， 3.降低离子钙后，同时抑制了补体激活，从而减少
炎症反应及血管的损伤的发生，改善了膜的生物相容
性。
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操作方 法
超滤率
透析液
关键技术
枸橼酸钠. 氯化钙的配置
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢根，适 当降低透析液中碳酸盐浓度。
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发生率为5%-10%,透析前应了解患者的血
低钙血症 钙及酸中毒情况，透析期间应有心电监护
随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测ACT或体外循环凝血情况
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枸橼酸钠通过降低血清离子钙浓度从而阻断了血液凝固 过程，而且这种过程是可逆的，只要加入足够的钙离 子，凝血功能则能立即恢复正常。
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临床应用指征
因肝素具有全身抗
凝作用和抑制血小板 功能的作用，因而对 合并出血.存在严重出 血倾向及围手术期的 患者可引起加重出血， 甚至威胁生命。而局 部枸橼酸钠体外循环 抗凝效果确切而无全 身抗凝作用，尤其适 用于高危出血患者。
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氯化钙的配置：
生理盐水100ml+10%氯化钙50ml 配置成467mmol/L的原液
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关键技术
超滤率：
1. 须将输注的枸橼
酸钠溶液量计入超滤 量，保证机体容量平 衡。
2. 超滤≥300ml/h，
才能进行两种药物的输 注。
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关键技 术
枸橼酸钠的配置：
1.保证枸橼酸钠进入透析器时浓度在2.5-5mmol/L
2.预冲液：500ml生理盐水+46.7%枸橼酸钠5ml，
配置成0.66mmol/L的溶液。
3.原液配制：1000ml5%葡萄糖+90ml 46.7% 枸橼酸钠配置成原液（132mmol/L）
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操作流 程
12.透析过程中，密切观察患者的血压.脉搏.心率.血路及 动静脉压，密切观察血路和透析器是否有凝血征兆， 一旦出现，应立即采取防凝血措施，并查ACT,以调整 枸橼酸钠输注速度。
13.透析中，应密切观察.询问患者有无唇周.四肢发麻以及 肌肉抽搐.痉挛等低钙症状。一旦发生低血钙症状，应 迅速降低或停止枸橼酸钠的输注。
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并发症及其防治
并发症
容量负荷 过多
高钠血症
代谢性碱 中毒
低钙血症
凝血
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并发症及其防治
常见于枸橼酸钠浓度较低时，为达到抗凝
容量负荷 效果，给药量增多，增加心脏负担。应适 过多 当增加超滤量。
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol枸橼酸钠
高钠血症 含3mmol钠，可适当调整钠浓度。
一路液体输注 不需要监测
枸橼酸 钠透析
无需很高血流 几乎无凝血的 两路液体输注 需要监测
量
发生
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较
缺点：
枸橼酸根进入体内参加三羚酸循环代谢产 物为碳酸氢盐（每分子的枸橼酸根可代谢 为三分子碳酸氢根），可导致血浆碳酸氢 盐的增加。
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长沙市第三医院 李英
发展史
应用于高危出血患者， 并取得了满意效果
1961年
1982年
近年来
首次应用于 血液透析
不仅应用于血液透析， 也较多应用于连续性 血液净化。
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原理
枸橼酸根离子能与血钙离子结合呈难以解离 的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子 减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而起 到抗凝作用，从血液回到体内以前，钙离子 从透析液或钙溶液补给，故体内钙离子浓度 不变，无体内抗凝作用。
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操作流 程
9.透析30分钟后查血浆总钙浓度，动脉端取样。根据结果 调整输注速度在24-42ml/h.
10.定时在动脉端枸橼酸钠输注的下游取血测凝血时间。
11.机器因自检进入透析液隔离状态时，不需调整枸橼酸 钠输注速度，但机器因透析液浓度.断水或其他原因进 入旁路状态时超过5min，则要减慢枸橼酸钠的输注速 度50%并关闭氯化钙的输注。
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临床应 用
活动性出血
肝素相关血小板减少症 肝素引起过敏等严重 不良反应者
适应症
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肝功能不全患者 低氧血症及外周循环较差者
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比
较
血流量
凝血 液体输注 血钙浓度
发生情况
监测
无肝素 要求高血流量 较多 透析
操作流程
6.将枸橼酸钠用输液泵连接于透析管路动脉端泵前。
7.管路连接后启动血泵，使血流量逐渐上升200ml/min， 并同时启动枸橼酸钠输注泵，枸橼酸钠输注速度 270ml/h,此时维持枸橼酸钠浓度进入透析器时为3 mmol/L，4小时额外增加容量1200-2400ml,须注意增加 超滤量。
8.立即在静脉管路输注氯化钙30ml/h，在血流量 200ml/min的情况下流出滤器的血钙浓度为 1.2mmol/L