护理文书书写及管理制度
护理文书书写与管理制度
护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。
第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。
2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。
3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。
第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。
2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。
3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。
记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。
第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。
2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。
3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。
记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。
第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。
2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。
3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。
记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。
第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。
2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。
3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。
第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文书填写与管理制度
护理文书填写与管理制度第一章总则第一条为规范医院护理工作中护理文书的填写与管理，提高文书质量和护理工作效率，保障患者的权益和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于医院各科室的护理人员，在护理工作中进行文书的填写与管理。
第三条护理文书是护士在护理工作中记录护理过程、效果、相关察看数据和医嘱执行情况的记录载体，是护士工作的紧要构成部分。
第四条护士在填写护理文书时应确保内容真实准确、规范完整、语言简明、书写清楚。
第五条护理文书包含但不限于护理评估单、护理计划、护理执行记录、护理措施记录、病情察看记录等。
第六条医院护理部门负责护理文书的规范化操作培训和质量检查及整改工作。
第二章护理文书填写要求第七条护士在填写护理文书时，应遵从以下要求：1.准确记录患者的个人信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等；2.对患者的护理评估应全面、客观地进行描述，包含病情、生命体征、体格检查等；3.护理计划应依据患者病情和医嘱订立，并在实施过程中进行及时调整和修改；4.护理执行记录应认真记录护理过程、护理措施和医嘱执行情况，并注明护士签名和执行时间；5.护士应及时记录患者的病情察看结果，并依据需要采取相应措施；6.护士在填写护理文书时应注意文书的次序和连贯性，确保信息的完整性和全都性；7.护士填写护理文书后应及时交班，并保存好交接班记录。
第八条护士在填写护理文书时，应注意以下事项：1.切勿使用患者的真实姓名，应使用匿名代号来保护患者的隐私；2.护理文书中禁止显现含有羞辱、诽谤、鄙视等欠妥言辞的内容；3.在填写护理文书时，切勿涂改或使用涂改液，如有错误应用红色圈出并在旁边注明正确的内容。
第三章护理文书管理第九条医务处和护理部门负责对护理文书的管理，包含但不限于文书资料的存储、查阅和归档。
第十条护理部门应建立完善的护理文书管理制度，包含文书使用、领用登记、审查和归档等。
第十一条护士在使用护理文书前，应先认真阅读并了解护理文书的填写要求和管理规定。
护理文书填写与存档管理制度
护理文书填写与存档管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是规范医院护理文书的填写和存档管理，确保护理工作的准确性和安全性。
2.本制度的依据为国家和地方相关法律、法规以及医院内部管理规定。
第二条适用范围1.本制度适用于医院全部部门的护理人员和相关工作人员。
2.各护理部门可依据具体情况订立增补规定，但需符合本制度的基本要求。
第二章护理文书的分类和填写要求第三条护理文书的分类1.护理文书依据内容和用途分为基础护理、专科护理、手术护理、特殊护理等类别。
2.每类护理文书依据具体要求进行细分，可由护理部门依据实际情况订立相应的文书模板。
第四条护理文书的填写要求1.全部护理文书应使用统一规定的文书格式。
2.护理人员在填写护理文书时，必需准确、详实、规范、规定时间内完成，并确保书写清楚、字迹工整。
3.护理人员应依照职责范围，填写与其工作相关的护理内容，不得超出职权或窜改他人记录。
4.护理人员在填写护理文书前，应核实相关信息的准确性，并在填写后及时进行审核、交接和归档。
第三章护理文书的存档管理第五条存档要求1.全部护理文书应依照规定的时间次序进行存档，确保管档的完整性以及便于查阅。
2.护理部门应建立科学、合理的护理文书存档管理制度，确保文书的安全性和可靠性。
3.存档室应设有特地的柜子或文件柜，每份存档文件应有明确的标识和编号，便于管理和查找。
第六条存档期限1.不同类型的护理文书应依照规定的存档期限进行管理，如无特殊规定，则依照国家或地方相关法律法规执行。
2.存档期限届满后，护理部门应依据实际情况进行归档或销毁处理。
第七条存档的检索和借阅1.存档室应建立健全的文书检索和借阅制度，确保文书的查阅和使用便捷。
2.借阅护理文书的人员应填写借阅登记表，并得到相关负责人的批准。
3.借阅人员应妥当保管借阅的护理文书，不得私自拆改或外借给他人。
4.借阅期限届满后，借阅人员应及时归还护理文书，同时将其归还情况填写在借阅登记表上。
三甲医院护理文书书写管理制度
三甲医院护理文书书写管理制度
1．护理文书书写要符合国家卫计委《病历书写基本规范（2010版）》和《电子病历书写基本规范（试行）》规定要求。
2．临床护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单、手术清点记录单等，并归入病历保存。
3．护理文书记录内容真实、准确、客观、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
4．护理文书书写必须由具备护士执业资格的护理人员完成。
5．护理部每季度全面检查，片区不定期检查，护士长或病区质控组每月检查，抽取5份病历，对护理文书书写质量监控、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
6．病房护士长或办公护士负责医疗文书的管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
7．住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
8．患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊、转科、转院或需复印病历时，由工作人员携带病历。
9．患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，质控护士做好检查、审签和登记，统一交病案室保管。
患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书书写管理制度
护理文书书写管理制度护理文书书写管理制度一、背景和目的为了规范护理文书的书写工作，保证病历记录的准确性和完整性，提高护理质量，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医院的护理部门，包括全院各科室和病区。
三、责任部门和责任人1. 护理部门负责制定、实施和监督本管理制度的执行。
2. 各科室和病区的护士长负责组织实施本管理制度，并对护理人员进行培训和指导。
3. 护理记录员负责书写、整理和归档护理文书。
四、护理文书书写规范1. 护理文书必须使用规定的统一格式和标准化的术语，不得使用口语化、俚语和病人不理解的专业术语。
2. 护理文书必须按照时间顺序记录，明确写明记录的日期和时间。
3. 护理文书中要详细记录病情观察、护理措施、病情变化及护理效果等重要内容。
4. 护理文书必须规范使用单位、缩写、符号，不得随意更改或删改已记录的内容。
5. 护理文书的书写必须清晰、工整、易读。
使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用红笔。
五、护理文书审核与签字1. 书写护理文书的护士必须经过文书审核员审核后方可上交。
2. 文书审核员负责对护理文书进行审核，主要是检查书写规范、完整和准确性。
3. 审核合格的护理文书由护士长或责任护士签字确认。
签字确认表示对护理文书的内容负责，并且可作为合法证据。
六、护理文书的整理和归档1. 护理文书由护理记录员负责整理和归档。
2. 护理文书必须按照时间顺序归档，确保易于查找和保密。
3. 护理文书归档后必须存放在指定的存档室，并做好防火、防潮和防盗措施。
七、护理文书的保存期限1. 普通病例的护理文书保存期限为5年。
2. 重大疾病、刑事案件和诉讼病例的护理文书保存期限为10年。
3. 未成年人的护理文书保存期限为18周岁后5年。
八、违反管理制度的处理办法1. 对于护理人员违反管理制度的，护士长可口头批评、书面警告或者调整岗位。
2. 对于严重违反管理制度的护理人员，可作出降低岗位级别、辞退或其他相应处理。
九、经济效益和社会效益本管理制度的实施，可以提高护理文书的准确性和完整性，促进医疗质量的提高，保障医患双方的合法权益，提高医院的社会形象和声誉。
护理文书书写管理制度
护理文书书写管理制度
字标注，书写时应注意纸张整洁、不折皱、不弄脏。
十、护理文书应当及时归档，按照规定的保管期限进行保管，并注意保密性。
护理文书的书写管理制度是医疗机构中非常重要的一项管理制度。
在书写护理文书时，我们应该做到客观、真实、准确、及时和完整。
书写时应使用蓝黑墨水或碳素墨水，使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
书写应做到工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。
如果书写过程中出现错字，应该用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。
上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。
因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字标注，书写时应注意纸张整洁、不折皱、不弄脏。
护理文书应当及时归档，按照规定的保管期限进行保管，并注意保密性。
护理文书书写质控管理制度
护理文书书写质控管理制度1. 引言护理文书是医疗机构中非常重要的记录工具，对于患者的护理工作起到了关键的作用。
为了确保护理文书的准确性和规范性，有效提高文书质量，医疗机构应该建立护理文书书写质控管理制度。
2. 质控管理制度概述2.1 目的该制度的目的是规范护理文书的书写，保障文书的真实性、准确性和有效性，提高护理工作的质量和安全水平。
2.2 适用范围该制度适用于医疗机构的所有护理人员，包括住院部、门诊部、急诊科等各个科室。
2.3 质控要求护理文书书写应符合法律法规的相关规定以及医疗机构的内部要求，确保文书的规范、完整、准确。
3. 护理文书书写规范3.1 文书格式（这里根据实际情况插入合适的格式说明，如入院记录、护理评估表、护理计划、护理记录等）3.2 书写要求3.2.1 笔迹清晰护理人员在书写护理文书时应使用工整的字迹，保证每个字母和汉字都能够清晰可辨。
3.2.2 用词准确护理文书中的描述应当准确无误，使用专业术语和标准词汇，避免使用模糊或含糊不清的词语。
3.2.3 时间记录所有的护理活动都应该正确记录时间，包括护理措施的实施时间和患者症状的发生时间等。
3.2.4 签名规范每个护理文书都应有负责执行护理的护理人员签名，签名应规范、清晰，标明护理人员的姓名和职称。
4. 质控管理流程4.1 培训与教育医疗机构应定期组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的书写技巧和质量意识。
4.2 检查与评估医疗机构应设立专门的质控小组，定期对护理文书进行检查与评估，发现问题及时进行整改并提出改进措施。
4.3 反馈与修订质控小组将检查结果反馈给护理人员，指导他们改进并修改不规范的护理文书，确保文书的准确性和规范性。
4.4 管理监督医疗机构管理部门应对质控小组进行监督，确保质控工作得到有效实施，并根据实际情况进行必要的调整和改进。
5. 总结护理文书书写质控管理制度的建立和实施对于提高护理工作的质量和安全水平具有重要意义。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度
护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。
三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。
（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。
（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。
2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。
（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。
（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。
（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。
3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。
（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。
（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。
4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。
（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。
（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。
四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。
（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。
（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。
2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。
（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。
3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。
（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。
五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。
护理文书书写制度
护理文书书写制度一、概述护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗工作质量的重要体现。
良好的护理文书书写规范能够提高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。
为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。
所有护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。
三、护理文书的分类根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：1. 护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措施、护理效果等信息。
2. 护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需求等。
3. 护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，以满足其特殊需求。
四、护理文书的书写要求1. 清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用铅笔书写。
2. 符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。
缩写应当是已经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范的缩写。
3. 内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程和护理效果，不得遗漏重要信息。
每次护理操作都应当有相应记录，包括时间、护理措施和效果。
4. 准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，不得故意隐瞒或夸大病情。
书写过程中不得随意猜测或推断患者的症状和反应。
5. 时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记录的真实性和可信度。
6. 保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外借或泄露患者的个人隐私。
在护理记录中涉及患者隐私的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和具体信息。
五、护理文书的归档和保存1. 护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文书柜中。
2. 归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分类，便于查阅和管理。
3. 护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限由医院相关规定决定。
六、违规处理任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行处理。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。
二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。
2. 护理记录应当详实、真实、准确。
3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。
4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。
5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。
6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。
7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。
8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。
9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。
三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。
2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。
3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。
4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。
5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。
四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。
2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。
3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。
五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。
2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。
3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。
六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。
2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。
七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。
医院护理文书管理制度
一、目的为规范医院护理文书书写与管理，确保护理文书的真实、准确、完整，提高护理质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院全体护理人员，包括护士、护师、主管护师等。
三、护理文书书写规范1. 护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、出院小结等。
2. 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得随意篡改、伪造。
3. 护理文书书写应使用规范的医学术语，字迹工整，表述清晰，标点符号正确。
4. 护理文书书写过程中，如出现错别字，应使用双横线划去，并在旁侧进行修改，签名、签时间。
5. 护理文书书写应遵循以下顺序：日期、时间、患者姓名、床号、诊断、治疗、护理措施、观察结果等。
6. 护理文书书写过程中，如遇特殊情况，应及时向上级汇报，并在护理记录单上注明。
四、护理文书管理1. 护理文书由护士长负责管理，护士长不在时，由主班护士或值班护士负责管理。
2. 护理文书应在病历中排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后立即归还原处。
3. 所有医疗护理记录应按保护性医疗制度的原则，妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。
4. 病人不得自行携带病历出科，外出会诊，转院时由医师书写病历摘要。
5. 出院或死亡病历，应按规定顺序排列，在规定时间内送交病案室存档。
五、护理文书审核1. 护士长不定期抽查护理病历，每周不少于2次，发现问题及时改进。
2. 每月定期组织全科护士评析病历，以提高护理文件内涵质量。
3. 每份病历出科前由护士长按照《护理文书书写规范》检查，保证归档病历书写质量。
六、培训与考核1. 定期对护理人员开展护理文书书写与管理的培训，提高护理人员书写水平。
2. 将护理文书书写与管理纳入护理人员考核内容，考核不合格者，不得上岗。
七、奖惩1. 对护理文书书写规范、质量较高的护理人员给予表彰和奖励。
2. 对违反护理文书书写与管理规定的护理人员，视情节轻重给予批评教育、经济处罚或解除劳动合同等处理。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
护理文书规范管理制度
护理文书规范管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院护理工作中护理文书的书写和管理，提高护理文书的质量和准确性，确保患者的医疗记录准确、完整、可追溯，特订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院各科室护理人员对于患者护理过程的记录和文书的书写和管理。
第三条定义1.护理文书：指护理人员在护理工作中进行的记录、记录单、评估表、护理计划等书面料子。
2.患者：指接受医院护理服务的病患。
第二章护理文书的书写规范第四条护理文书的书写要求1.书写规范：护理文书的书写应符合医学术语规范，文字清楚、工整、易读。
2.语言准确：护理文书应使用准确的医学术语，避开使用口语化、模糊或不准确的表达方式。
3.时间记录：护理文书中的时间应准确、认真，包含年、月、日、时、分。
4.标题、页码和签名：每页护理文书应有标明标题、页码和护理人员签名，并在文书末尾注明日期和护理人员姓名。
第五条护理记录单的填写要求1.护理记录单应依照病患的护理时间次序进行填写。
2.护理记录单应包含患者基本信息、护理日期、护理记录项、护理措施、察看项目和评估结果等内容。
3.护理记录单的填写要准确、认真，包含病情察看、护理措施、护理效果等，并及时反映患者的情况变动。
第六条护理评估表的填写要求1.护理评估表应依据患者的具体情况进行填写。
2.护理评估表应包含患者基本信息、评估日期、评估项目和评估结果等内容。
3.护理评估表的填写要准确、具体，包含患者的生理情形、心理情形、社会情形等综合评估。
第七条护理计划的编写要求1.护理计划应依据患者的护理需求和评估结果进行编写。
2.护理计划应包含目标、护理措施、护理方法和护理时限等内容。
3.护理计划的编写要准确、合理，能够引导护理人员进行具体的护理工作。
第三章护理文书的管理要求第八条护理文书的归档1.护理文书应依照科室和患者的次序进行归档。
2.归档前应对护理文书进行清点和整理，确保文书的完整性和准确性。
3.归档后应及时登记归档情况，并进行备份和存档，以便需要时能够查阅和使用。
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护理文书书写及管理制度
1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：
1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，
由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
3.护理文书管理的基本原则
1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2）护理文书质量管理实施分级管理制度。
要重视护士的书写和表达能力的培养。
重视护理文书书写过程质
量控制。
护理文书的质量控制权限下放到组长。
高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。
护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要
求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。
保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。
6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。
7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按
照时间顺序放置，以利于查询。
8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。