宫颈癌

Meigs-Okabayashi 广泛子宫切除术（冈林式广泛子宫切 除术）

盆腔淋巴结清除术 切除范围：髂总下二分之一、髂外、 髂内、闭孔及腹股沟深组的脂肪淋巴组 织。
盆腔淋巴结清除术
手术并发症
术中：大血管损伤（1.8%）、膀胱损伤（1.3%）、输
尿管损伤（1.0%）、闭孔神经损伤 （0.3%）、直肠 损伤（0.1%）。

宫颈癌的治疗
1. CIN的治疗
CIN的诊断和治疗日益受到重视，并逐渐走向规范化。 CINⅠ、Ⅱ：宜采用保守治疗。如激光、冷冻、电凝等 物理治疗。 CINⅢ：1）宫颈锥切术（冷刀或LEEP）。常见并发症为 出血、感染、宫颈管狭窄和流产等。 2）老年或无生育要求者可行单纯全宫切除术。
2. 早浸癌的治疗
2.人群分布 1）年龄 40~60岁为发病高峰。近年来有发病年轻化（35岁以下）趋势。 2）民族和社会经济状况 黑人、墨西哥人、哥伦比亚人 > 犹太人 唯吾尔族 > 藏、苗、彝族 较发达人群 < 较不发达人群
1990-2004年年轻宫颈癌患者构成比 500 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 年度

子宫颈的组织学

宫颈阴道部被覆复层扁平上皮（复层鳞状上皮）；宫颈管为高柱 状上皮，含粘液腺。鳞柱状上皮相交处为移行带(squamocolumnar junction, SCJ)。为宫颈癌好发部位。
子宫颈癌的流行病学概况

1.地理分布
近50年来发病率和死亡率在已开展普查的国家有明显下降。 发病率：较发达国家（11.3/10万）< 发展中国家（18.7/10
万）
发病率最高的地区：非洲东部、中美洲和一些太平洋岛屿 在我国，宫颈癌的患病率和死亡率均约占世界的三分之一，属 于女性第二位常见癌症死因（18.4%，70年代统计数字）。 我国宫颈癌年龄标准化死亡率： 10.28/10万 （70年代）vs 3.25/10万（90年代）

我国宫颈癌发病的地理分布特点：

What is this?
CINⅠ
And this?

CINⅡ
What about this?

CIN Ⅲ
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原位癌（carcinoma in situ）

CINⅢ（阴道镜所见）

2）微小浸润癌（micro－invasive carcinoma）原位癌灶突破基底膜向间 质浸润，但深度在５mm以内，宽度不超过７mm者。与CIN Ⅲ的鉴别需 通过组织连续切片。近来诊断率有增高的趋势。
HPV感染率：
正常妇女 <4% CINⅠ 30% CIN Ⅱ 55% CIN Ⅲ 65% 宫颈癌 99.8%
HPV感染的意义：
１）HPV感染预示宫颈病变的存在 ２）高危型HPV持续感染使CIN Ⅲ 持续并发展 ３） HPV感染使患宫颈癌的相对危险性增加２５０倍。
病理学
１.鳞状上皮细胞癌 １）宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm，CIN） 按病变程度分为三级： CINⅠ、CIN Ⅱ 、CIN Ⅲ（含原位癌）。

子宫的淋巴引流
临床表现
1.症状
1）阴道流血 典型表现为接触性出血（contact bleeding）。 2）阴道排液 合并感染时伴恶臭。 3）疼痛 多见于中、晚期病人。 4）泌尿道及消化道症状 5）全身性症状 乏力、发热、消瘦、贫血、浮肿。
2. 体征 主要体征为宫颈新生物。
窥诊：早期病人可见宫颈糜烂、小溃疡或乳头状新生物。随疾病进 展可见外生型新生物，状如菜花、乳头、结节或息肉。内生型肿 物可至宫颈管增粗、变硬，而粘膜面仅呈糜烂状或无特殊改变， 容易漏诊。部分癌灶因坏死脱落呈溃疡或空洞状。肿瘤可累及阴 道。 触诊：应常规行双合诊和三合诊，补充视诊的不足。可了解肿瘤的 质地、有无接触性出血、阴道穹隆受累的情况、以及最重要的— —宫旁组织的受累情况。
药物：最有效者为DDP（顺铂），单药有 效率为23~30%。建议采用含铂类的联 合化疗方案。 疗程：2-3疗程。两程化疗后无反应者应改 用放疗，以免延误治疗时机。 给药途径：静脉全身给药或动脉导管化疗。
系列2 系列1
例数
病因学


1.婚姻因素（早婚、初次性生活年龄早、多性 伴） ２.生育因素（初产年龄、产次） ３.病原体因素（HPV、HSVⅡ、HCMV、EB） ４.其它因素（阴茎包皮垢、阴道滴虫感染、 梅毒、淋病）
HPV感染与宫颈癌



HPV（human papilloma virus， 人乳头状瘤病 毒）感染（特别是高危型）与宫颈癌的发病有 明确的关系。 高危型：16,18,31,33,35,45,52型等。与高度 鳞状上皮内瘤变和宫颈癌相关。 低危型：6,11,34,42,43,44型等。与低度鳞状 上皮内瘤变和生殖道湿疣相关。
Ⅰa1期：1）宫颈锥切术。术后4个月、10个月行宫颈细胞学检查。 两次阴性者每年复查宫颈涂片一次。 2）全子宫切除术（无生育要求者）。 Ⅰa2期：1）改良型子宫根治切除术（Ⅱ型）+盆腔淋巴结清除术 2）大范围宫颈锥形切除+腹膜外或腹腔镜下盆腔淋巴结清 除术。 3）根治性宫颈切除术+腹膜外或腹腔镜下盆腔淋巴结清除 术。 注：2）、3）适用于有生育要求者。 随访：Pap 涂片。要求同Ⅰa1期者。
3）血清学指标 血清鳞癌抗原（SCC）。可用于诊断的 参考、疗效的评估和疾病复发的监测。 4）特殊检查 膀胱镜、结肠镜、静脉肾盂造影、CT 或MRI。
鉴别诊断 1.宫颈炎性病变 2.宫颈及子宫粘膜下肌瘤 3.宫颈乳头状瘤、黑色素瘤 4.转移性宫颈肿瘤 临床表现供参考，主要通过病理组 织学检查加以鉴别。
子宫颈癌的诊断和治疗
中山大学肿瘤防治中心妇科 熊樱
子宫颈的应用解剖
100 50 0 第一季度 第四季度 东部 西部 北部

子宫颈是一圆柱形组织,长约2.5~3cm。分为子宫颈阴道部和宫颈 管部。
支持子宫颈的韧带,既宫旁组织 ( parametirum )： 1.主韧带(cardinal ligment) 2.子宫骶骨韧带(utero-sacral ligment) 3.膀胱宫颈韧带(urero-vesical ligment)
1.地区差异 标化死亡率 标化死亡率 甘肃（11.88/10万）vs 广东（2.27/10万） 2. 城乡差异（乡村>城市） 患病率（ / 10万） 标化发病率（ / 10万） 陕西略阳（1026.06） 北京 （ 2.5） 河南辉县（847.11) 祁东 （2.6） 江西靖安（759.89） 上海 （3.3） 天津 （4.4）
改良广泛性子宫切除术
改良型根治性子宫切除术
根治性子宫切除术（Wertheim radical hysterectomy）
根治性子宫切除术（Wertheim radical hysterectomy）
根治性子宫切除术（Wertheim radical hysterectomy）
Meigs-Okabayashi 广泛子宫切除术（冈林式广泛子宫切除术）


诊断
根据症状和体征，可初步作出临床诊断，确诊需要病理组织学 诊断。辅助诊断的方法包括： 1）细胞学检查 古老的有巴氏涂片（Pap smear）。但有10~20% 的假阴性率。近年来多采用新柏式液基细胞学（thinprep cytology test，TCT）、CCT、Auto Pap。诊断法也以伯赛斯达诊 断系统（The Bethesda System，TBS，1988年）取代了传统的巴 氏分级诊断法，据称可减少假阴性率的60%。 2）病理组织学检查 为确诊手段。可采用宫颈活检（punch biopsy， 多点、必要时配合碘试验、阴道镜辅助及颈管内搔刮）、宫颈锥 切、LEEP（后两者更多用于CIN或早浸癌的诊断和治疗）。
镜下改变 宫颈鳞癌(占90%)按肿瘤细胞的分化程度分为高、中、低分化三 级。下图为？？
高分化鳞癌
本图为？

低分化鳞癌

2.宫颈腺癌 起源于宫颈管的柱状上皮和分泌粘液的腺 体。包括：

内膜样腺癌 腺棘皮癌 透明细胞癌 粘液腺癌

高分化腺癌

中分化腺癌
3.宫颈癌的扩散和转移
1）直接蔓延 可累及阴道、子宫体、宫旁组织（主、骶韧带等）、 直肠膀胱等。 2）淋巴道转移 常见转移途径： ⑴往侧方引流至闭孔→髂内→髂外→髂总淋巴结 ⑵往前方引流至终止于髂外淋巴结 ⑶往后方引流至髂总、骶前→腹主动脉旁淋巴结 （Buchbaum，1979） 3）血道转移 多见于晚期患者。可扩散至肺、肝、肾、脑、皮肤等。

CIN的自然转归
自然消退 持续存在 发展
CINⅠ CINⅡ CINⅢ
57%
43% 32% 35%
11%(0.3%)
22% 14%
３）浸润癌（invasive carcinoma） 大体类型（肿瘤生长方式）： （１）糜烂型 常见于早期病例。病变呈糜烂样，伴较粗大的颗 粒，质地脆，常伴接触性出血（contact bleeding）。随疾病进展 可继而形成外生型、内生型病变或癌性溃疡。 （２）外生型（exophytic type） 肿瘤在宫颈阴道部表面生长，形 成乳头状突起，状如菜花（cauliflower-like carcinoma）。 （３）内生型或浸润型（endophytic type） 肿瘤向宫颈阴道部的 深层浸润生长，形成质硬、粗大的桶状宫颈（barrel-shape cervix）。原发于宫颈管的肿瘤多为这一类型。 （４）溃疡型 前两型的肿瘤组织坏死脱落后，于局部形成溃疡或 空洞，伴宫颈形态完全消失。
放疗并发症
早期放射反应（放疗期间或结束后3个月内）： 1）全身反应 2）直肠放射反应 3）膀胱放射反应 晚期并发症（放疗后3个月至两年内，或两年后） 1）放射性直肠炎 2）放射性膀胱炎 3）放射性小肠炎 4）盆腔纤维化 5）阴道粘连 6）卵巢功能衰竭