肺结核个案调查表
关于肺结核病知识的问调查问卷
关于肺结核病知识的问调查问卷调查地点：调查时间：调查人：您的性别：年龄：A18-30岁 B 31-50岁 C 51-70岁D 70岁以上1﹑您知道（听说过）肺结核（痨病、肺痨）吗？A不清楚（没听说过）（如答A就结束询问）B知道（听说过）2﹑知道得了肺结核身体会有哪些不舒服吗？（或者肺结核有哪些症状？）【可多选】A不清楚B发烧C咳嗽D咳痰E咳血、痰中带血F乏力G其他＿＿＿＿＿3﹑肺结核会传染吗？A不清楚B不会C会4﹑所有肺结核病人都能传染给别人吗？A不清楚B所有病人都能C一部分病人能5﹑肺结核是怎么传染的？A消化道B呼吸道C血液D不清楚6﹑如果得了肺结核，又不能早发现、早治疗，会有哪些坏处？【可多选】A不清楚B对自身健康不利C多花钱D容易造成耐药E有更多机会传染其他人F其他＿＿＿＿＿＿7﹑避免近距离接触肺结核病人能预防传染上肺结核病吗？A不清楚B不能C能D不一定8﹑如何预防肺结核病？【可多选】A锻炼身体、增强体质B经常开窗通风C不随地吐痰D不清楚9﹑咳嗽、咳痰多长时间应该考虑是否得了肺结核？A2周B3周C3周D4周10﹑如果怀疑的了肺结核您认为首选去哪里看病最好？A大医院B疾控中心/结核病防治所/结核病专科医院C私人诊所D不清楚11﹑检查﹑治疗肺结核国家有没有减、免费政策？A不清楚B没有C有12﹑您认为肺结核这种病能治好吗？A不清楚B治不好/难治好C有的能治好D能治好13﹑治疗肺结核的关键措施是A接种卡介苗B规范治疗C增强免疫力D不清楚14、通常正规治疗多长时间能治疗好肺结核？A1个月B2-3个月C6-8个月D不清楚15、您愿不愿意了解、学习有关预防肺结核病的知识？A不愿意B有时间也愿意C很愿意16、您愿不愿意养成咳嗽、打喷嚏时捂住口鼻的习惯？A不愿意B很愿意17、其他人在您面前咳嗽、打喷嚏您会有回避或者掩口鼻的习惯吗?A没有B有18、如果您连续咳嗽一段时间（比如超过两个星期）不好，您会去做检查吗？A不会B会如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
肺结核流行病学个案调查表
肺结核流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1 姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：1.2 性别（1）男（2）女□1.3 年龄（周岁）：□□1.4 职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（ 15）离休人员（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详□□1.5 文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6 现在住址：户□地：1.7 工作（学习）单位：1.8 联系人：联系电话：2.发病及诊疗情况2.1 肺结核症状（1）有（ 2）无□如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他□2.2 就诊情况2.2.1 有症状后是否就诊（1）是（2）否□2.2.2 如曾就诊2.2.2.1 有症状至初次就诊的时间共周2.2.2.2 初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院（6）私人诊所（ 7）其他□2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次2.3 未就诊者2.3.1未就诊原因（ 1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难（ 4）交通不便（ 5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他□2.3.2 有症状至本次就诊的期间共周2.4 诊断情况2.4.1 已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎（4）肺核（5）其他□2.4.2 肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（ 1）综合医院（ 2）结核病防治所（ 3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他□2.4.3初次就诊至确诊共周确诊日期：年月日2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（ 1）临床体检（ 2）查痰次（3）X检查（4）以上三项都检查过（ 5）其他□2.5 治疗情况2.5.1 已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗（1）已治疗疗□2.5.2 未接受抗结核治疗的主要原因（1）医务人员未明确告知病人（2）未治（2）病人自已不在乎（3）经济困难（4）工作忙，没时间（6）治疗点服务不佳（7）其他（ 5）治疗点太远□2.5.3已接受抗结核治疗病人2.5.3.1 开始治疗日期：年月2.5.3.2 确诊至开始治疗间隔天2.5.3.3 抗结核药处方是下列哪个单位开出的日（1）综合医院（2）结核病防治所（ 3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他□2.5.3.4 已化疗病人用药情况： H天，R天，E天，Z天，其他抗结核药（药名）天 2. 5.3.5最近治疗日期：年月日2.5.3.6 服药有无管理（1）全程督导（2）全程管理（3）强化期督导（4）住院（5）自服药（无管理）□2.5.3.7目前治疗状况（1）规则治疗（2）间断治疗（3）中断治疗□2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因（1）症状改善，自行停药（2）药物反应（3）经济困难（4）其他□2.6 本次就诊情况2.6.1 此次就诊时症状（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（ 5）低热（6）盗汗（ 7）乏力（8）食欲减退（9）其他（注明）□2.6.2 痰液检查2.6.2.1 痰涂片检查（1）阳性（2）阴性□2.6.2.2痰培养（1）阳性（ 2）阴性□2.7 X 线片检查2.7.1 结核病灶2.7.1.1左（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无□2.7.1.2右（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无□3.流行病学资料3.1病人来源（1）因症状就诊（ 2）转诊（3）集中推荐（4）日常推荐（5）体检（6）其他□3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？（1）有（2）无（ 3）不知道□3.3如有，肺结核病人与你关系是（ 1）祖父母、父母、兄弟姐妹（ 2）其他亲属（ 3）邻居、同事□3.4接触程度（1）同吃（2）同一工作场所（ 3）同住（4）其他□3.5卡介苗接种史（1）有（ 2）无□3.6有无并发症（1）糖尿病（2）矽肺（ 3）精神病（4）长期服用激素药物（5）其他□3.7是否接受过防痨宣教（1）有（注明哪种形式）（2）无□3.8经济状况（1）差（2）一般（ 3）好□调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
肺结核病患者管理个案记录
县肺结核病患者管理个案记录姓名：性别：年龄：联系电话：现住址：开始治疗日期：年月日停止治疗时间：年月日停止治疗原因：治愈□完成疗程□死亡□年月日失败□丢失□其他□是否规则治疗：是□否□管理医生签字：乡镇结防医生签字：乡镇卫生院（章）：肺结核患者治疗记录卡姓名：性别：出生年月：详细住址：工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：诊断分类：Ⅰ型□Ⅱ型□Ⅲ型□Ⅳ型□治疗前痰菌检查结果：阴性□阳性□未查□治疗分类：初治□复治□管理方式：全程督导□强化期督导□全程管理□自服药□督导人员：医生□家属□志愿者□始治方案：2HRZE/4HR□ 3HRZE/6HRE□ 2HRZE/10HRE□其它□更改方案：3患者（家属）签名：完成疗程时督导人员签名：填表说明:患者每次领取药品后，由县（乡）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如患者于6月5日领取了1个月（30天）的抗结核药，方案规定为每日服药，则在第1月序的5日期开始，每格内划“×”，直至第2月序的第3日（即30天）。
患者每次服药后则在×的外面加圈○。
若患者某天忘记服药，外面就不用画圈，也不需补服,但治疗时间延长。
2查痰记录［预约日期由村医填写］用药延误记录［由督导员填写］访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］肺结核患者第一次入户随访记录表《肺结核患者第一次入户随访记录表》填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
结核病防治调查问卷表
结核病防治知识调查问卷
姓名______________ 性别:男□女□电话_______________________
2014.03.24
1、你认为结核病是不是一种严重危害人类健康的传染病？ ( )
①是②否③不知道
2、连续咳嗽、咳痰3周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺
结核 ( )
①是②否③不知道
3、只要坚持正规治疗，绝大部分的人都是可以治好的。
( )
①是②否③不知道
4、肺结核病人正规药物治疗以后，一般多长时间后可以参加正常的
社会活动 ( )
①2—3个星期②3个星期—半年③半年—1年④ 1年以上
5、如果出现结核病可疑症状应该到那里去就诊？ ( )
①县及县以上正规医院②乡镇卫生院③私人诊所
④结防所或疾病控制中心（防疫站）⑤自己购药⑥不知道
6、世界结核病防治日是每年的 ( )
① 3月12日②3月24日③4月20日④12月1日
7、何种结核病人具有传染性？ ( )
①痰涂片阴性的肺结核②只要确诊为结核病的人
③痰涂片阳性的病人④骨结核
8、肺结核病人在治疗期间，如果症状消失是否还需继续服药？( )
①是②否③不知道
9、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？ ( )
①1—2个月②2—3个月③ 4—5个月④ 6—8个月
10、你认为哪一个途径最容易造成结核病的传播？( )
①与结核病人握手②与结核病人共餐③与结核病人拥抱
④接受结核病人输血⑤病人随意咳痰、吐痰打喷嚏⑥孕妇传给胎儿。
肺结核调查问卷
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肺结核防控知识调查问卷(讲座后）
1. 你知道肺结核病（痨病、肺痨）吗( )
①不知道②知道
2．肺结核病能传染吗 ( )
①不知道②不能③能
3．所有的肺结核病人都能传染给别人吗
①不知道②所有病人都能③一部分病人能
4．肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗①不知道②不能③能④不一定
5．使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗( )
①不知道②不能③能④不一定
6．早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处（）
①不知道②早治愈病人③节省费用
④能预防其他人被传染⑤其他
7．给儿童打疫苗能预防肺结核病吗( )
①不知道②不能③能④不一定
8．如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病( )
①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站④乡/镇卫生院/社区卫生服务中心⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/防疫站/疾病预防控制中心/结核病专科医院
2。
结核病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 居住地：（请填写您所在的居住区域，如城市、农村等）6. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）二、结核病防治知识了解情况1. 您是否听说过肺结核病？（）□ 是□ 否2. 您知道肺结核病主要通过哪种途径传播吗？（）□ 呼吸道传播□ 食物传播□ 其他3. 您认为以下哪些症状可能是肺结核病的早期表现？（多选）□ 咳嗽、咳痰□ 发烧□ 气短、气喘□ 胸痛□ 消瘦、乏力□ 夜里出汗□ 其他4. 您知道肺结核病是可以治愈的吗？（）□ 是□ 否5. 您是否知道国家对于结核病患者的治疗和救助政策？（）□ 是□ 否6. 您认为以下哪些措施可以有效预防肺结核病？（多选）□ 勤洗手□ 多通风□ 强身健体□ 不随地吐痰□ 避免去人群密集的公共场所□ 其他三、个人健康状况1. 您是否曾经被诊断为肺结核病？（）□ 是□ 否2. 如果您曾经被诊断为肺结核病，您目前的治疗情况是？（）□ 已治愈□ 正在接受治疗□ 治疗中断□ 未接受治疗3. 您是否知道自己的免疫状态？（）□ 是□ 否4. 您是否有以下慢性疾病或免疫力低下情况？（多选）□ 糖尿病□ 肺炎□ 艾滋病□ 免疫系统疾病□ 其他四、社会环境与防治措施1. 您所在的社区或单位是否开展过结核病防治宣传教育活动？（）□ 是□ 否2. 您认为当地结核病防治工作还存在哪些问题？（请简要描述）3. 您对当地结核病防治工作的满意度如何？（）□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您认为以下哪些措施有助于提高结核病防治工作的效果？（多选）□ 加强宣传教育□ 提高医疗资源投入□ 加强基层医疗机构建设□ 加强国际合作□ 其他五、其他建议1. 您对结核病防治工作还有什么其他建议或意见？（请简要描述）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将对我国结核病防治工作起到积极的推动作用。
肺结核患者个案调查表
肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1.一般情况 1.1姓名：1.2性别：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年龄岁）1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米）宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差1.7 走读生及学生家庭内患者填写：住址：居住人数人居室面积（平方米）：居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差2.既往病史和接触史2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无2.2慢性肝病史：（1）有（2）无2.3慢性肾病史：（1）有（2）无2.4糖尿病史：（1）有（2）无2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小4.发病和就诊情况4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2首次发病出现症状（打√ ）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4就医过程5.确诊和治疗情况5.1确诊日期：年月日5.2网络直报时间：年月日5.3确诊医疗机构：5.4诊断结果：5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否如是，休学开始日期：年月日5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否若是，入院时间年月日出院时间年月日5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1患者发现方式：(1) 因症就诊(2)转诊(3) 追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)健康检查（集中筛查）⑺其他6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ）×试验日期：年月日6.3Ｘ线胸片检查异常情况：左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无空洞⑴有⑵无粟粒⑴有⑵无6.4痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做Ｒ耐药敏感污染未做Ｓ耐药敏感污染未做Ｅ耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日6.10治疗方案：6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗⑷回外地原籍治疗7.发病后的学习和生活情况7.1患者发病确诊前的上课地点绘出教室及班级分布图。
肺结核患者健康教育调查表
肺结核患者健康教育调查表
《肺结核患者健康教育调查表》
尊敬的患者您好，为了更好地了解您对肺结核健康教育的需求和意见，希望您能抽出几分钟时间填写以下调查表格，谢谢您的合作！
1. 您知道肺结核是一种怎样的疾病吗？（是/否）
2. 您知道肺结核的传播途径吗？（是/否）
3. 您对肺结核的预防措施了解多少？（详细了解/基本了解/知之甚少）
4. 您知道接种肺结核疫苗对预防肺结核的作用吗？（是/否）
5. 您对肺结核的早期症状和注意事项有了解吗？（详细了解/基本了解/知之甚少）
6. 您是否了解服药对治疗肺结核的重要性？（知道并且遵医嘱/知道但不完全遵医嘱/不清楚）
7. 您希望从哪些渠道获取更多有关肺结核的健康教育知识？（医院/社区健康中心/互联网/宣传册/其他，请说明）
8. 您认为当前社会对肺结核患者的健康教育是否充分？（充分/不够充分）
9. 患者自我保护意识（良好/一般/较差）
10. 您希望未来加强肺结核健康教育的方面是什么？（宣传更多相关知识/提高社会对肺结核患者的关注/加强患者自我保护意识/其他，请说明）
感谢您宝贵的意见和建议，我们会根据您的反馈不断改进肺结核健康教育工作，让更多的患者受益！。
中小学幼儿园新生肺结核调查表
幼儿园、小学、非寄宿制初中入学新生肺结核调查表
（学校调查时发放，家长签字填写）
一、请如实填写以下信息（必填项）
二、如上述信息都选“否”，筛查结束。
如2、7、8选择为“是”，需进行结核菌素皮肤试验筛查（PPD）；其他选择为“是”的，结合问诊情况，可选择做结核菌素皮肤试验筛查（PPD）。
就读学校和班级：学生姓名：
家长签名：日期：
—1 —
附件3：
高中（职业中学）和寄宿制初中入学新生肺结核调查表
询问、试验医生签字： PPD结果查看医生签字： X光片检查医生签字：—2 —
附件4：
入学新生结核病检查工作数据汇总表
填报人：联系电话：时间：年月日（公章）
—3 —
附件5：中小学生健康体检情况统计汇总表
学校：体检时间：
填表人：
—4 —。
结核病防治调查问卷表.pptx
①2—3 个星期 ②3 个星期—半年 ③半年—1 年 ④ 1 年以上
5、如果出现结核病可疑症状应该到那里去就诊？ ( )
①县及县以上正规医院
②乡镇卫生院
③私人诊所
④结防所或疾病控制中心（防疫站） ⑤自己购药 ⑥ 不知道
6、世界结核病防治日是每年的 ( )
① 3 月12 日 ②3 月 24 日
③4 月 20日 ④12 月 1日
7、何种结核病人具有传染性？ ( )
①痰涂片阴性的肺结核 ②只要确诊为结核病的人
③痰涂片阳性的病人
④骨结核
8、肺结核病人在治疗期间，如果症状消失是否还需继续服药？( )
①是
②否
③不知道
9、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？ ( )
①1—2 个月 ②2—3 个月 ③ 4—5 个月 ④ 6—8 个 月
学无止 境
结核病防治知识调查问卷
姓名
性别:男□女□ 电话
1、你认为结核病是不是一种严重危害人类健康的传染病？ ( )
①是
②否
③不知道
2、连续咳嗽、咳痰 3 周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺结核 ( )
①是
②否
③不知道
3、只要坚持正规治疗，绝大部分的人都是可以治好的。 ( )
①是
②否
③不知道
4、肺结核病人正规药物治疗以后，一般多长时间后可以参加正常的社会活动 ( )
10、你认为哪一个途径最容易造成结核病的传播？ ( )
①与结核病人握手
②与结核病人共餐 ③与结核病人拥抱
④接受结核病人输血 ⑤病人随意咳痰、吐痰打喷嚏 ⑥孕妇传给胎儿
肺结核筛查问卷调查模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，预防和控制肺结核的传播，我们特开展此次肺结核筛查问卷调查。
您的个人信息和回答将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的支持与配合。
以下是问卷内容，请您认真填写。
一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（请选择）①男②女3. 年龄：（请填写年龄）4. 联系电话：（请填写联系电话，以便后续沟通）5. 家庭住址：（请填写家庭住址）二、健康状况6. 您是否经常出现以下症状？（可多选）①咳嗽超过两周②午后潮热③乏力、消瘦④长期低热⑤其他：（请说明）7. 您是否有以下疾病史？（可多选）①肺结核②支气管炎③肺炎④其他：（请说明）8. 您是否曾与肺结核患者有密切接触史？（是/否）9. 您是否接种过卡介苗？（是/否）三、生活习惯10. 您是否吸烟？（是/否）11. 您的吸烟量如何？（请选择）①每天少于10支②每天10-20支③每天20支以上④从未吸烟12. 您是否经常饮酒？（是/否）13. 您的饮酒量如何？（请选择）①偶尔饮酒②每周饮酒1-2次③每周饮酒3次以上④每天饮酒14. 您的饮食习惯如何？（请选择）①均衡饮食②偏食③素食④其他：（请说明）四、工作与生活环境15. 您的工作性质是什么？（请选择）①室内工作②室外工作③公共场所工作④其他：（请说明）16. 您居住环境是否通风良好？（是/否）17. 您所在地区是否有肺结核疫情？（是/否）五、其他18. 您是否愿意参加肺结核筛查？（是/否）19. 您对肺结核防治有哪些疑问？（请说明）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷。
我们期待您的宝贵意见，共同为预防和控制肺结核贡献力量。
问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择答案，确保信息的真实性。
2. 如有疑问，请在相应选项后注明。
3. 填写完毕后，请将问卷提交至相关部门或邮箱。
祝您身体健康！（问卷填写截止日期：____年____月____日）[注：本问卷由____单位（机构）发起，最终解释权归发起单位所有。
肺结核患者调查问卷---文本资料
肺结核患者调查问卷患者编号：______________诊断结果：□1.耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核姓名：__________________住址：______________________________联系电话：__________________________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一部分病案记录1. 耐药情况诊断结果和报告日期：□1. 耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核快速诊断结果报告日期：_______年______月______日传统药敏结果报告日期：_______年______月______日2. 实验室结果2.1 痰涂片（其他标本：______）和培养2.2 药物敏感试验异烟肼（INH）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测利福平（RFP）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测乙胺丁醇（EMB）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测吡嗪酰胺（PZA）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测氧氟沙星（Ofx）□1 敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测卡那霉素（Km）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测3. 患者临床信息3.1 结核病位置肺部□1.是□2.否□3.不知道粟粒型□1.是□2.否□3.不知道喉部□1.是□2.否□3.不知道其他部位□1.是□2.否□3.不知道其他部位如果选“是”，具体位置：____________ 3.2 诊断时患者的体重：_______Kg □不知道3.3 患者是否做过HIV检测？□1.是□2.否（跳到4）□3.不知道（跳到4）3.4 上次做HIV检测的日期：_______年______月______日□不知道3.5 上次HIV结果如何记录保存的？□1.患者病史□2.实验室记录□3.不知道3.6 上次HIV检测的结果：□1.阴性□2.阳性□3.不确定□4.不知道□5.已做检测，等待结果4. 患者情况4.1诊断结果报告时患者的状态：□1.存活□2.死亡□3.不知道4.2 患者最终的诊断：□1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB□2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB□3.其他4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者□3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者□4. 不知道4.4 在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 复发□3. 返回□4. 初治失败□5. 复治失败□6. 其他4.5此次结核病发病的诊断日期：_______年______月______日4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.7此次结核病发病开始治疗的日期：_______年______月______日4.8 此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药2天或以上）？□1.是□2.否□3.不知道4.9 此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？□1.是□2.否（跳至4.11）□3.不知道（跳至4.11）4.10 如是，现在使用何种药物？（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.11 这是患者第几次患结核病？______次□不知道5. 影像学诊断5.1 诊断时是否做了胸部X线检查？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.1 胸部X线检查日期：_______年______月______日□不知道5.1.2 胸部X线检查结果：□1.正常□2.异常，空洞型□3.异常，非空洞型□4.不知道5.1.3 是否有病灶？□1.是□2.否（跳到5.1.4）□3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1 是否双侧都有病灶□1.是□2.否□3.不知道5.1.3. 2 病灶的类型：□1.结节型□2.粟粒型□3.斑片型□4.肺叶固化型□5.钙化□6.纤维化□7.其他（填写具体类型）：___________ □8.不知道5.1.4 是否有空洞？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.4.1是否双侧都有空洞：□1.是□2.否□3.不知道第二部分患者访谈6. 访谈信息6.1 访谈日期：_______年______月______日6.2 访谈地点：□1. 医院□2. 结核病诊所□3. 其他公立诊所□4. 私人诊所□5. 患者家庭□6. 其他（具体地点）：______ 6.3 访谈对象：□1. 患者□2. 其他人（填写与患者关系）：_______7. 患者人口学特征7.1 出生日期：_______年______月______日7.2 年龄：_______岁7.3 性别：□1. 男□2. 女8. 患者临床特征8.1 目前或者在过去的6个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间（周）咳嗽□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳嗽加重□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳痰□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咯血□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道胸痛□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道盗汗□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道低热□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道声音嘶哑□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道乏力□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道体重减轻□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道如果体重减轻选择“是”，体重减轻：_____kg □不知道8.2 在您患结核病之前，您通常的体重是：_____kg □不知道8.3 此次结核病发病之前5年内，患者是否住过院？□1. 是□2. 否（跳到8.4）8.3.1 住过多少次院？______次8.3.2 共住了多少个月？______月8.4 此次结核病发病之前5年内，患者是否被监禁过？□1. 是□2. 否（跳到8.5）8.4.1 被监禁过多少次？______次8.4.2 共被监禁了多少个月？______月8.5 患者是否接曾经触过结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到8.6）8.5.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________8.6 患者是否曾经接触过耐多药结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到9）8.6.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________9.1 饮酒情况9.1.1在过去的30天内，您有多少天喝酒了（至少1个单位）？□1. ____天□2.喝过酒，但都没超过1个单位（跳到9.2）□3.不知道/不确定（跳到9.2）□4.拒绝回答（跳到9.2）9.1.2 在过去的30天内，您喝酒的那些天当中平均每天喝几个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.3 将所有的酒类考虑在内，在过去的30天内您有多少次喝了X（男性：X=5；女性：X=4）个单位或者更多？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.4 在过去的30天内，您最多一次喝了多少个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.5在过去的30天内，您一共喝醉了几次？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.2 吸烟情况9.2.1 您一生当中吸烟总数是否超过了100根？□1. 是□2. 否□3. 不知道/不确定□4.拒绝回答9.2.2 在过去的6个月中，您吸过烟吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道9.2.2.1 如果选择“是”，您平均每天吸多少支烟？□1. <1 □2. 1-10 □3. 11-20 □4. >20 □5.不知道9.2.3 您现在是每天都吸烟，有时吸烟，还是不吸烟？□1. 每天吸烟□2. 有时吸烟□3. 不吸烟□4. 不知道/不确定□5.拒绝回答9.2.4 您上次吸烟（吸一支烟，甚至是一口烟）距离现在有多久？□1. <1个月□2. 1-3个月□3. 3-6个月□4. 6个月-1年□5.1-5年□6. 5-10年□7. ≥10年□8. 不知道/不确定□9.拒绝回答9.3 吸毒情况9.3.1 您曾经或现在是否使用过静脉注射的毒品吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答9.3.2 您曾经或现在是否使用过非静脉注射的毒品或其他违规药物吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答10. 患者传染期估计10.1 本次结核病发病首次开始治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：（向前推3个月作为患者传染期的开始日期：_______年______月______日）10.2 根据耐药情况开始结核病治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：患者传染期截止的日期：_______年______月______日（问题10.2中日期向后推2周，即加上14天）11. 识别接触者（识别期间为问题10中推算的患者传染期：从_______年______月______日到_______年______月______日）11.1 在这段时期，您曾经在几个住所住过？_______个11.2在这段时期，除了和您共用起居室超过7天的人员外，还有其他小于7天的访客吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道11.3在这段时期，您从事什么工作？工作1：_______ 工作2：_______调查员签名：___________日期：_______年______月______日复核员签名：___________日期：_______年______月______日肺结核患者调查问卷填写说明1.调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
肺结核个案调查表
肺结核病例个案调查表1.一般情况1.1 姓名：； 1.2联系电话: ；1.3 性别：□男□女； 1.4出生日期：年月日 (年龄岁)；1. 5职业：□学生□教师□其他: ；1.6 工作学习单位：；学校地址：班级数：学生数：人；教学楼数：宿舍楼数：1.7 现住地: ；户籍地: ；1.8 年级和班级: 年级班，班级人数人班级通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风1.9 宿舍：幢室，同室居住人数人宿舍通风: □不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风宿舍环境卫生：□好□一般□差1.10走读生：居住人数人；居室面积（平方米）：居室通风：□不开窗通风□不定时开窗通风□每日开窗通风居室环境卫生：□好□一般□差1.11营养状况：□好□一般□差1.12睡眠状况：□好□一般□差1.13学习、工作和生活压力：□大□一般□小2.既往病史和接触史2.1 既往结核病史：□有（时间年）□无2.2 慢性肝病史：□有□无；慢性肾病史：□有□无；糖尿病史：□有□无2.3 发病前，家庭成员有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否2.4 发病前，同班级有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否2.5 发病前，同宿舍有无结核病患者？□有□无若有，是否与患者密切接触？□是□否3.流行病学调查3.1 是否有症状：□有□无；首次症状出现日期：年月日3.2 首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：□咳嗽□咯痰□咯血□胸闷及气短□低热□盗汗□乏力□食欲减退其他自我感觉症状严重程度: □轻□中□重3.3 就医过程3.4 确诊日期：年月日确诊单位：网络直报时间：年月日3.5 住院情况：□是□否；如果是，入院时间年月日；出院时间年月日3.6 是否病休在家: □是□否；如果是，病休开始日期: 年月日是否向工作学习单位办理病假手续: □是□否3.7 你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者？□有□无如有，是谁？与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)？是什么时候开始得知？3.8 其他情况: 调查单位：调查者：调查时间：年月日。
肺结核病例个案调查表
肺结核病例个案调查表＊1.一般情况1.1姓名：； 1.2身份证号码: ；1.3性别：⑴男⑵女； 1.4出生日期：年月日或年龄岁；1.5职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生（4）教师（5）其他；1.6文化程度：⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现住地: ；1.8户籍地: ；1.9工作学习单位：；1.10联系电话: 如系未成年人填报家长或监护人姓名: ；1.11如系学生填报:年级班平均人通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天寝室平均人合住通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天其他集体居住或生活人员参考学生填报:2.流行病学调查2.1首次发病日期(或症状出现日期)：年月日2.2首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他自我感觉症状严重程度:＊2.3就医过程＊2.4确诊日期：年月日 2.5确诊单位：＊2.6 住院情况：□是□否如果是，入院时间年月日、出院时间年月日＊2.7是否病休在家: ⑴是⑵否；如是病休开始日期: 年月日是否向工作学习单位办理病假手续: ⑴是⑵否2.8你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者?如有，是谁(或怀疑是谁)?与你的关系如何(如同座、同吃、同住、同玩)?是什么时候开始得知？2.9你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学)与你的关系(如同座、同吃、同住、同玩)比较密切的有哪些?2.10 密切接触者询问是否具有肺结核可疑症状，开展PPD检查、胸部X光片检查、痰涂片检查，并将有关的筛选结果填写在表2。
2.11 其他情况:3 临床诊治情况（该资料从结防机构直接获取）3.1 病人发现方式：（1）因症就诊（2）转诊（3）追踪（4）因症推荐（5）接触者检查（6）健康检查（集中筛选）（7）其它3.2 结素试验（PPD）结果：（mm） x 试验日期年月日3.3 X片检查异常情况：左（1）有（若有，请说明，上、中、下）（2）无右（1）有（若有，请说明，上、中、下）（2）无空洞（1）有（2）无3.4 痰液检查结果（1）涂阳（2）涂阴3.5 诊断类型：（1）I （2）II （3）III （4）IV （5）V3.6 本次登记日期：年月日3.7 登记分类：（1）新患者（2）复发（3）返回（4）初治失败（5）其他3.8 接受抗结核治疗开始日期：年月日3.9 治疗方案：调查单位：调查者：调查时间：年月日。
肺结核患者个案调查一览表、学校结核病散发疫情现场调查核实反馈表、散发疫情发生情况记录表
现场核实 报告日期Βιβλιοθήκη 结果123
……
流行病学调查情况：
处理意见：（对是否进行应急处理或常规处理等措施，逐条提出明确的建议）
疾病预防控制中心（盖章） 年月日
注: 本反馈表由疾病预防控制机构填写，适用于发生 3 例及以上有流行病学关联病例的散发疫情。 必须报给同级卫生健康行政部门和上级疾病预防控制机构，疾病预防控制机构留存一份。
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填表说明： 1. 序号：为流水号，每年从“1”开始。 2. 表格中所有日期，均需填写月、日，如：4 月 1 日填写为“4.1”。 3. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，0＝无可疑症状 1-咳嗽咳痰≥2 周，2-咯血，3-发热，4-胸痛，5-乏力盗汗，6-其他，可填写多项。 4. 胸部检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1-未见异常，2-异常（疑似结核病变），3-异常（非结核病变），4-未查。 5. 痰菌检查方法及结果：检查方法以阿拉伯数字填写序号， 1-痰涂片，2-痰培养，3-分子生物学检查；检查结果以阿拉伯数字填写序号，1-阳性，2-阴性。若同 时采用多种方法检查，需全部写出。 6. 现状：以阿拉伯数字填写序号，1-住院，2-居家，3-在校。 7. 休学：以阿拉伯数字填写序号，1-是，2-否。
附件 21 肺结核患者个案调查一览表
痰
结核
菌
传
症
菌素 胸
肺结核调查问卷文案模板
尊敬的受访者：您好！为提高公众对肺结核防治知识的知晓率，加强我国结核病防治工作，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国结核病防治事业起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您所在地区：（）城市（）农村二、肺结核防治知识1. 您是否了解肺结核是一种慢性传染病？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解2. 您是否知道肺结核的主要传播途径？（）飞沫传播（）空气传播（）接触传播（）血液传播（）以上都是（）以上都不是3. 您是否了解以下肺结核症状？（）咳嗽、咳痰（）发热、乏力（）胸痛、呼吸困难（）咯血（）以上都是（）以上都不是4. 您是否知道咳嗽、咳痰2周以上可能是肺结核的早期症状？（）非常清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚5. 您是否了解预防肺结核的方法？（）加强锻炼、增强体质（）注意个人卫生、勤洗手（）避免与肺结核患者密切接触（）以上都是（）以上都不是6. 您是否了解治疗肺结核的方法？（）药物治疗（）手术治疗（）以上都是（）以上都不是7. 您是否知道发现疑似肺结核病例应及时就医？（）非常清楚（）比较清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚8. 您是否了解肺结核可防可治，坚持规范治疗绝大多数患者可以治愈？（）非常清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚三、肺结核防治态度1. 您认为肺结核防治工作的重要性如何？（）非常重要（）比较重要（）一般重要（）不太重要（）不重要2. 您是否愿意参与肺结核防治宣传活动？（）非常愿意（）比较愿意（）一般愿意（）不太愿意（）不愿意3. 您认为以下哪些因素会影响您参与肺结核防治宣传？（）个人时间（）个人能力（）宣传渠道（）其他（请说明）四、其他建议请在此处提出您对肺结核防治工作的意见和建议。
结核病调查问卷及报告模板
一、问卷目的为了解我国公众对结核病的认知程度、防治知识掌握情况以及行为习惯，提高结核病防治意识，特制定本调查问卷。
本问卷旨在为政府、卫生部门和相关机构提供决策依据，推动结核病防治工作的开展。
二、问卷内容一、基本信息1. 性别：□ 男□ 女2. 年龄：_______ 岁3. 职业：□ 学生□ 教师□ 医疗工作者□ 公务员□ 企业员工□ 自由职业者□ 其他_______4. 居住地：□ 城市□ 农村□ 未知5. 教育程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上二、结核病防治知识1. 您是否了解结核病？□ 是□ 否2. 您知道结核病的传播途径吗？□ 是□ 否3. 您知道结核病的常见症状吗？□ 是□ 否4. 您知道结核病可以治愈吗？□ 是□ 否5. 您知道如何预防结核病吗？□ 是□ 否三、结核病防治行为1. 您是否定期进行健康体检？□ 是□ 否2. 当您出现咳嗽、咳痰等症状时，是否会及时就医？□ 是□ 否3. 您是否了解结核病患者的隔离治疗措施？□ 是□ 否4. 您是否了解国家对于结核病患者的救助政策？□ 是□ 否5. 您是否愿意参与结核病防治宣传？□ 是□ 否四、其他1. 您认为结核病防治工作中存在哪些问题？请简要描述。
2. 您对结核病防治工作有哪些建议？三、报告模板一、报告标题关于我国公众结核病防治知识、行为及态度的调查报告二、报告摘要本报告通过对我国公众结核病防治知识、行为及态度的调查，分析了我国公众对结核病的认知程度、防治知识掌握情况以及行为习惯，为政府、卫生部门和相关机构提供了决策依据。
三、报告正文1. 调查背景简要介绍我国结核病疫情现状，以及本次调查的目的和意义。
2. 调查方法说明本次调查的方法、样本量、调查对象等。
3. 调查结果（1）公众对结核病的认知程度分析调查结果，说明公众对结核病的了解程度，包括对结核病的定义、传播途径、症状、治疗方法等。
（2）公众对结核病防治知识的掌握情况分析调查结果，说明公众对结核病防治知识的掌握程度，包括预防措施、隔离治疗、救助政策等。
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肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况
1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：
1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（周岁）：口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆
（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工
（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员
（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详口1.6现在住址：
户口地：
1.7工作（学习）单位：
1.8联系人：联系电话：
2.发病及诊疗情况
2.1肺结核症状（1）有（2）无口
如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热
（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他口2.2就诊情况
2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否口2.2.2如曾就诊
2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周
2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院
（6）私人诊所（7）其他口2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次
2.3未就诊者
2.3.1未就诊原因（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难（4）交通不便
（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他口2.3.2有症状至本次就诊的期间共周
2.4诊断情况
2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎
（4）肺核（5）其他口2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（1）综合医院（2）结核病防治所
（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他口2.4.3初次就诊至确诊共周
确诊日期：年月日
2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（1）临床体检（2）查痰次
（3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他口2.5治疗情况
2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗（1）已治疗（2）未治疗口
2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因（1）医务人员未明确告知病人（2）病人自已不在乎
（3）经济困难（4）工作忙，没时间（5）治疗点太远
（6）治疗点服务不佳（7）其他口2.5.3 已接受抗结核治疗病人
2.5.
3.1开始治疗日期：年月日
2.5.
3.2确诊至开始治疗间隔天
2.5.
3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的（1）综合医院（2）结核病防治所
（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他口2.5.3.4已化疗病人用药情况：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名）天2. 5.3.5最近治疗日期：年月日
2.5.
3.6服药有无管理（1）全程督导（2）全程管理（3）强化期督导（4）住院
（5）自服药（无管理）口2.5.3.7 目前治疗状况（1）规则治疗（2）间断治疗（3）中断治疗口2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因（1）症状改善，自行停药（2）药物反应
（3）经济困难（4）其他口2.6本次就诊情况
2.6.1此次就诊时症状（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热
（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他（注明）口2.6.2痰液检查
2.6.2.1痰涂片检查（1）阳性（2）阴性口2.6.2.2痰培养（1）阳性（2）阴性口2.7 X线片检查
2.7.1结核病灶
2.7.1.1 左（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无口
2.7.1.2 右（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无口
3.流行病学资料
3.1病人来源（1）因症状就诊（2）转诊（3）集中推荐（4）日常推荐
（5）体检（6）其他口3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？（1）有（2）无（3）不知道口3.3如有，肺结核病人与你关系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他亲属
（3）邻居、同事口3.4接触程度（1）同吃（2）同一工作场所（3）同住（4）其他口3.5卡介苗接种史（1）有（2）无口3.6有无并发症（1）糖尿病（2）矽肺（3）精神病（4）长期服用激素药物（5）其他口3.7是否接受过防痨宣教（1）有（注明哪种形式）（2）无口3.8经济状况（1）差（2）一般（3）好口
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。