案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故 ppt课件
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印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故案例
未中和的有毒气体从排放吸收塔排出，进入最后一道安全防线—— 火炬。但是，当时火炬因一处管道腐蚀需维修更换而停用。
8
【案例：印度博帕尔事故】
事故经过(续) 一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射出来，形成一个蘑菇状气团，
并迅速向四周扩散开来，开始笼罩厂区。当晚上夜班的120名工人，在毒 气的驱赶下纷纷逃命。大约1个小时后，厂区报警的铃声响了。博帕尔市 政府当局立即从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。
3
致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
遇难的孩童
遇难者的尸骨
4
致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
事故后工厂现场
5
【案例：印度博帕尔事故】
事故经过 1984年12月2日，当事故企业用氮气将MIC（甲基异氰酸酯）从储罐
E610（储存了约40吨MIC）向反应罐压送物料时发现管道堵塞，部门负 责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求，应在管道与储罐连接处 加盲板，但实际作业时并没有按要求加盲板，由于阀门内漏，致使清洗水 进入储罐E610。
是有史以来发生的最大的工业灾难之一。
1
【案例：印度博帕尔事故】
致害物及事故后果
甲基异氰酸酯(MIC)是制造农药“西维图”和“涕灭威”的原料，以 液化气形态储于罐内，外泄时化为气体，侵害人体呼吸道、消化器官、 眼部，引起心血管病变，重者毙命，轻者失明或精神失常。
事故发生后，地下储气罐中的剧毒气体甲基异氰酸酯由于压力过大 泄漏，阵阵毒气向市区扩散。熟睡中的市民被难忍的刺激气味呛醒，纷 纷下床夺门奔逃。当天早晨，已有269人中毒身亡，3000头牲畜倒毙， 几千人失去知觉送往医院抢救。毒气弥漫于城市上空，全市80万人口中 至少有60万人受到影响。
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【案例：印度博帕尔事故】
事故经过(续) 一股股浓烈的毒气云团从安全阀处喷射出来，形成一个蘑菇状气团，
并迅速向四周扩散开来，开始笼罩厂区。当晚上夜班的120名工人，在毒 气的驱赶下纷纷逃命。大约1个小时后，厂区报警的铃声响了。博帕尔市 政府当局立即从巴哈拉特重型电器有限公司调来了大批技术人员。
3
致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
遇难的孩童
遇难者的尸骨
4
致害物及事故后果（续）
【案例：印度博帕尔事故】
事故后工厂现场
5
【案例：印度博帕尔事故】
事故经过 1984年12月2日，当事故企业用氮气将MIC（甲基异氰酸酯）从储罐
E610（储存了约40吨MIC）向反应罐压送物料时发现管道堵塞，部门负 责人命令工人对管道进行清洗。按操作规程要求，应在管道与储罐连接处 加盲板，但实际作业时并没有按要求加盲板，由于阀门内漏，致使清洗水 进入储罐E610。
是有史以来发生的最大的工业灾难之一。
1
【案例：印度博帕尔事故】
致害物及事故后果
甲基异氰酸酯(MIC)是制造农药“西维图”和“涕灭威”的原料，以 液化气形态储于罐内，外泄时化为气体，侵害人体呼吸道、消化器官、 眼部，引起心血管病变，重者毙命，轻者失明或精神失常。
事故发生后，地下储气罐中的剧毒气体甲基异氰酸酯由于压力过大 泄漏，阵阵毒气向市区扩散。熟睡中的市民被难忍的刺激气味呛醒，纷 纷下床夺门奔逃。当天早晨，已有269人中毒身亡，3000头牲畜倒毙， 几千人失去知觉送往医院抢救。毒气弥漫于城市上空，全市80万人口中 至少有60万人受到影响。
案例分析印度博帕尔化学品泄漏事故2讲课文档
第二十三页，共24页。
管理 层面
第二十四页，共24页。
培训 方面
减裁 员工 安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设班组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
如：
第六页，共24页。
第六页，共24页。
（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获 得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，
工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工 和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。
火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
第十页，共24页。
第十页，共24页。
12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工 艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往 现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储 罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂 长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。 从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983 年工厂的销售额下降了23％。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软， 工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸
艺系统分开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌 晨1时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到 离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m
管理 层面
第二十四页，共24页。
培训 方面
减裁 员工 安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设班组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
如：
第六页，共24页。
第六页，共24页。
（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获 得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，
工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工 和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。
事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。
火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
第十页，共24页。
第十页，共24页。
12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工 艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往 现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储 罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂 长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。 从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983 年工厂的销售额下降了23％。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软， 工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸
艺系统分开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌 晨1时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到 离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m
印度Bhopal毒气泄漏事故53页PPT
印度Bhopal毒气泄漏事故
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
印度博帕尔泄漏事故分析ppt课件
对环境的影响：废弃的化学工厂仍然是危害环 境的“毒瘤”。2004年工厂内仍遗留有高达 8000吨的有毒物质，向地下渗透着毒液，地下 水受到严重污染，水源取样化验，超出国际标 准4880倍。尽管几十年过去了，储存罐、生锈 管道和容器的厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印度政府下令 关闭了这家工广, 并派警察接管。同时下令 全国以甲基异氰酸酯为原料的农药停止生产， 美国联合碳化物公司也命令设在世界各地以 甲基异氰酸酯为原料的工厂停止生产
管理 层面
培训 方面
减裁 员工
安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设版组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
二、事故起因
直接 丙原烯因酸
原因
（1）总公司负责安全卫士的主管分析，事故原因 是贮罐中注入了1000-2000磅的水，水与异氰酸激 烈反应产热，温度和压力急剧上升。
主环要氧 原丙因烷
（2）印度中央调查局和中央邦首府警察当的调查 认为，造成贮罐内温度、压力增高的原因是工厂将 原设计中，互不连通的安全阀排气孔总管与工艺排 气孔总管用软管连通，致使异氰酸甲酯贮罐进水， 引起化学反应。而对于1982年5月该厂安全检查中 发现的隐患没有采取改进措施，仅有的安全防护设 施并没有处于良好的工作状态。
2 解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”
为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的 工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师 及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印度政府下令 关闭了这家工广, 并派警察接管。同时下令 全国以甲基异氰酸酯为原料的农药停止生产， 美国联合碳化物公司也命令设在世界各地以 甲基异氰酸酯为原料的工厂停止生产
管理 层面
培训 方面
减裁 员工
安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设版组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
二、事故起因
直接 丙原烯因酸
原因
（1）总公司负责安全卫士的主管分析，事故原因 是贮罐中注入了1000-2000磅的水，水与异氰酸激 烈反应产热，温度和压力急剧上升。
主环要氧 原丙因烷
（2）印度中央调查局和中央邦首府警察当的调查 认为，造成贮罐内温度、压力增高的原因是工厂将 原设计中，互不连通的安全阀排气孔总管与工艺排 气孔总管用软管连通，致使异氰酸甲酯贮罐进水， 引起化学反应。而对于1982年5月该厂安全检查中 发现的隐患没有采取改进措施，仅有的安全防护设 施并没有处于良好的工作状态。
2 解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”
为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的 工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师 及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。
印度博泊尔化工安全生产事故案例分析
• 3、知识目标：
•（1）了解化工生产安全事故的主要形
式，熟悉劳动保护相关知识及相关法律
法规。
•（2）掌握相关安全事故产生与防止的
基本理论知识。
•（3）掌握安全生产管理的基本理论知
识。
PPT文档演模板
印度博泊尔化工安全生产事故案例分 析
•教学方法与手段
•
• 本课程是化工技术专业的一门重要 专业课程。本课程采用项目教学法， 每一个任务有明确的能力要求，学生 作品具有可展示性。
• ④管理混乱。工艺要求MIC贮存温度
应保持在0℃左右，而有人估计该厂6l0
号贮罐长期为20℃左右(因温度指示已拆
除)。安全装置无人检查和维修，致使在
事故中，燃烧塔完全不起作用，淋洗器
不能充分发挥作用。因随意拆除温度指
示和报警装置，坐失抢救良机。交接班
不严格，常规的监护和化验记录漏记。
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450～900kg水)和产品中氯仿含量过高
(标准要求不大于0.5％，而实际发生事故
时高达12％～16％)。12月2日当用氮气
将MIC从610号贮罐传送至反应罐时没有
成功，部门负责人命令1人对管道进行清
洗。
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印度博泊尔化工安全生产事故案例分 析
• 按安全操作规程要求，应把清洗的管 道和系统隔开，在阀门附近插上盲板，但 实际作业时并没有盲板。水进入610号贮 罐后与MIC反应可产生二氧化碳和热量。 这类反应在20℃时进行缓慢，但因为热量 累积，加之氯仿及光气提供的离子起催化 作用，加速水和MIC之间反应；
PPT文档演模板
印度博泊尔化工安全生产事故案例分 析
• 先后在工厂周围搭起棚房安家，与工 厂仅一街之隔，形成了霍拉和贾拉喀什 两个贫民聚居的小镇，而政府考虑到饥 民的生计而容忍了这种危险的聚民。结 果在这次悲惨的事故中，两个小镇在工 厂下风侧，故两镇居民死伤最多，受害 最重。
Bhopal毒气泄漏事故课件PPT
环境与生态影响
空气污染
泄漏的有毒气体对空气造 成了严重污染，影响了周 围地区的空气质量。
水污染
有毒物质流入地下水和其 他水源，对水体造成了严 重污染。
土壤污染
有毒物质散播到土壤中， 对土壤造成了长期污染和 生态破坏。
社会与经济影响
社会恐慌
事故引发了广泛的社会恐慌，人 们对化学工厂的安全问题产生了
• 尽管救援人员采取了多种措施，但由于毒气泄漏量巨大，加上当时的技术条件 限制，毒气仍然对博帕尔市及周边地区的居民造成了严重的影响。据统计，事 故造成数千人死亡，数万人受伤，其中许多人后来因中毒后遗症而死亡。
• 事故对当地的环境和生态造成了长期的影响，许多地区至今仍受到污染和生态 破坏的困扰。
03
事故发生后，印度政府和国际社会对此高度重视，采取了一系列措施来应对和解 决这一事故带来的影响。
事故概述
01
02
03
04
事故地点
印度比哈尔邦的联合碳化物公 司下属的农药厂。
事故时间
1984年12月3日凌晨。
事故原因
工厂管道出现裂痕，导致有毒 气体泄漏。
事故后果
大量人员伤亡和环境污染，对 当地居民的健康造成了长期影
提高应急处置能力
企业和监管部门应加强应急处置能力的培训和演练，确保在事故发生 时能够迅速、有效地应对。
企业社会责任的反思
强化企业道德责任
企业应强化道德责任，不仅追求经济效益，还要 关注环境保护和社会福祉。
公开透明运营
企业应公开透明地运营，及时披露环境影响和安 全生产等信息，接受社会监督。
积极参与公益事业
响。
02
bhopal毒气泄漏事故经过
事故发生时间与地点
化学危险品事故处置PPT课件
14
三、造成危险品事故的主要原因
1、设备老化、故障造成泄漏。 2、违章动火。 3、违反操作规程误操作。 4、电气故障。 5、自燃。 6、其它意外原因（如人为破坏、战争交通事故等造成次生灾 害）；比如某些化学危险品在生产、运输、贮存过程中，也 有可能由于某些预料不到的原因（如车辆碰撞、飞机失事、 火灾殃及等等）而发生灾害事故。
化学危险品事故处置
1
内容提要
一、事故案例 二、化学品事故的基本特点 三、造成危险品事故的主要Байду номын сангаас因 四、化学危险品事故处置 五、几种洗消器材的介绍
2
一、事故案例
印度博帕尔惨案
1984.12.3印度博帕尔农药厂甲基异氰酸酯泄漏，当时死亡3800余 人，5万人双目失明，20万人流离失所。
零点刚过，储存45吨甲基异氰酸酯的3＃储罐温度迅速升高，操作工 试图手动减压（自动已坏），未成功，立即报告工长，随后，4名工人 头戴防毒面具进入现场处理仍未成功，温度仍在上升，这意味馆内液体 在汽化，在班的120名工人惊恐万状，抛下工作各奔家中。只有一名叫 撒吉尔.阿哈迈德的工人仍在孤军奋战。他拉响了警报，但晚了，几乎与 此同时，惊天动地一声巨响，3＃阀门断裂，一股乳白色烟雾直冲天 空。1小时后，博帕尔市政当局从巴哈拉特重型电气有限公司派来技术 人员，他们成功地封闭了3＃储罐，但馆内甲基异氰酸酯已泄漏25吨， 酿成了人类历史上最惨重的工业生产事故。
1、发生突然，大量泄漏有毒的化学物质，扩散迅速。由于化学事 故的不确定性和偶然性，决定了化学事故的突发性，在短时间内导 致大量有毒有害物质外泄，受到气候、地理环境等多种因素的影响， 能在空间迅速形成毒气团，造成大面积的扩散和污染。
2、危害范围广，伤害途径多。突发性化学灾害事故发生后，染毒 气体迅速的向下风方向进行扩散，严重的污染空气、地面、水源或 生产设备、生活设施。有毒有害物质对人员的伤害可通过皮肤、呼 吸器官、血液等多途径。
三、造成危险品事故的主要原因
1、设备老化、故障造成泄漏。 2、违章动火。 3、违反操作规程误操作。 4、电气故障。 5、自燃。 6、其它意外原因（如人为破坏、战争交通事故等造成次生灾 害）；比如某些化学危险品在生产、运输、贮存过程中，也 有可能由于某些预料不到的原因（如车辆碰撞、飞机失事、 火灾殃及等等）而发生灾害事故。
化学危险品事故处置
1
内容提要
一、事故案例 二、化学品事故的基本特点 三、造成危险品事故的主要Байду номын сангаас因 四、化学危险品事故处置 五、几种洗消器材的介绍
2
一、事故案例
印度博帕尔惨案
1984.12.3印度博帕尔农药厂甲基异氰酸酯泄漏，当时死亡3800余 人，5万人双目失明，20万人流离失所。
零点刚过，储存45吨甲基异氰酸酯的3＃储罐温度迅速升高，操作工 试图手动减压（自动已坏），未成功，立即报告工长，随后，4名工人 头戴防毒面具进入现场处理仍未成功，温度仍在上升，这意味馆内液体 在汽化，在班的120名工人惊恐万状，抛下工作各奔家中。只有一名叫 撒吉尔.阿哈迈德的工人仍在孤军奋战。他拉响了警报，但晚了，几乎与 此同时，惊天动地一声巨响，3＃阀门断裂，一股乳白色烟雾直冲天 空。1小时后，博帕尔市政当局从巴哈拉特重型电气有限公司派来技术 人员，他们成功地封闭了3＃储罐，但馆内甲基异氰酸酯已泄漏25吨， 酿成了人类历史上最惨重的工业生产事故。
1、发生突然，大量泄漏有毒的化学物质，扩散迅速。由于化学事 故的不确定性和偶然性，决定了化学事故的突发性，在短时间内导 致大量有毒有害物质外泄，受到气候、地理环境等多种因素的影响， 能在空间迅速形成毒气团，造成大面积的扩散和污染。
2、危害范围广，伤害途径多。突发性化学灾害事故发生后，染毒 气体迅速的向下风方向进行扩散，严重的污染空气、地面、水源或 生产设备、生活设施。有毒有害物质对人员的伤害可通过皮肤、呼 吸器官、血液等多途径。
案例分析-印度博帕尔化学品泄漏事故
（6）管理层缺乏安全意识。工厂的管理层
为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导 致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
2023/5/24
17
4．事故启示
（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根 本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管 理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现 安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺， 再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2023/5/24
5
（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
2023/5/24
15
（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，
当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸
2023/5/24
8
作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导 致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
2023/5/24
17
4．事故启示
（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根 本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管 理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现 安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺， 再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2023/5/24
5
（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
2023/5/24
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（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，
当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸
2023/5/24
8
作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
中海油印度博帕尔事故教育PPT
人口密集区
人口密集区
一、事故单位简要情况
• 联合碳化公司农药厂（UCIL）始建于1969年，开始主要从中间体甲基异氰酸酯(MIC)由联合碳化公司美国工厂进口。1979 年建成了MIC生产装置。
•
•
生产工艺简介：
联合碳化公司农药厂采用的是由一甲胺、光气制取MIC的经 典方法：一甲胺和光气按比例混合，分别预热后进入反应器， 在高温和高压下合成得到MIC，通过精制，储存在专门罐区内。 储罐内的MIC再输送到农药生产装置，与1-萘酚等物料反应得到 西维因等氨基甲酸酯类农药。
印度博帕尔毒气泄漏事故启示
印度博帕尔事故
事故简要情况
1984年12月3日凌晨，印度的中央联邦首府博帕尔的美国联
合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。有近40吨剧毒的甲基异氰
酸酯(MIC)及其反应物在2小时内冲向天空，顺着每小时7.4公里 的西北风，向东南方向飘荡，刹时间毒气弥漫，覆盖了相当部分
市区(约64.7平方公里)。
事发后短短几天之内造成3000多人死亡，5万多人双目失 明， 15 万人受伤害。有 20 多万人受伤需要治疗。孕妇流产、 胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。截至 2004 年，死亡人数 已升至20000人，成为迄今为止世界上最严重的危险化学品事 故。事故的影响至今未能完全消除。
事故发生时风向
人口密集区
2.建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作/维 修程序的变更。 工艺系统的重要安全设施之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不 能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要 求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。
五、事故启示 2、就工艺安全而言：
HAZOP培训课件4.8分析
教学课件
事实上这些都没做，维修人员只是关闭了阀门就进行了清洗，由于阀门泄漏，水 进入了MIC贮罐，水与其中的MIC发生放热反应。12月2日晚，博帕尔农药厂工人发现 异氰酸甲酯的储槽压力上升，午夜零时56分，液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的安 全阀中溢出，并迅速向四周扩散，短短几分钟时间已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5 千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区，数百人在睡梦中 就被悄然夺走了性命，几天之内有2500多人毙命，至1984年底，该地区有2万多人死
一、由于过程安全引起的几起事故
1、直接原因 （1）设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公 司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是3.8兆帕，阀后压力设计 是1.74兆帕。查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为3.8兆帕，阀后及后手阀为 1.74兆帕，消音器未标注。根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计 规定》（HG 20559—94）第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的 切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等 级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实 际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间 和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入 受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。
二、HAZOP分析
3、针对性有差异
HAZOP分析针对特定的工艺进行分析，综合各方面知识提出解决问题的对策措施。
其他评价方法依据法律法规、标准规范以及相关的安全规程对整个项目进行评价， 法律法规、标准规范以及相关的安全规程覆盖面太广，针对性差（且经常修订）。 HAZOP分析仅对过程安全进行分析，是安全评价的一部分，不能替代安全评价。 适用范围 HAZOP分析不仅适合于对石油、化工过程进行危险性分析，对其它过程 （如冶金、机械、核工业等具有流程性工艺特征的装置）也可使用。同时， HAZOP分 析不仅在项目设计阶段，试车阶段可以使用，对在役装置和操作规程也同样适用。
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析
印度博帕尔农药厂异氰酸甲酯毒气泄漏事故分析一、事故概况及经过1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔(Bhopal，Indian)的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。
MIC是生产氨基甲酸酯类杀虫剂的中间体。
甲氨基甲酸萘酯是一种杀虫剂。
MIC极不稳定，需要在低温下贮存。
博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。
博帕尔的联合碳化物印度有限公司(UCIL)建设过程正处于城市的快速发展时期，80年代因为对杀虫剂的需求减少，UCIL装置关闭。
三个MIC贮槽的进料是用带氮气夹套的不锈钢管从精制塔送来，并用普通管道将其送到甲氨基甲酸萘酯反应器，在反应器上装有安全阀。
不合格的MIC循环至贮槽，含MIC的废物送至放空气体洗涤器(VGS)被中和。
每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警，如图7-1。
MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。
当VGS中有大量释放时可使用燃烧系统，VGS和燃烧系统的排放高度为15～20m。
1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。
1984年12月停止生产MIC，而且裁员50 9／5。
1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。
在操作前应该进行隔离，但被忽略了；而且几天前刚进行了检修，加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。
23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从MIc贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力升至206．84kP孙(30 psi)，几分钟后达到379·21kPa(55 psi)，即最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动vGS系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。
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12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有 人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操 作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声， 并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤 器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量 MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入 大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的 化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故 发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不 知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后 果及急救措施也毫不了解。
燃爆特性：闪点＜-15℃(闭杯)，爆炸极限5.3%～26%，自燃点 534℃。
毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局 （OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m3。
1．事故背景
事故工厂隶属于联合碳化公司（Union Carbide Corporation）在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限 公司，联合碳化占该公司50.9%的股份。
事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因 （SEVIN）。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操 作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的 优良安全纪录。
由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工 接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生 产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对 于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23％。 在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。 期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：
（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。
按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下， 应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工 厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有 专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。
按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在 美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故 发生时，实际液位是87%。
（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高 等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的 脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员 的培训时间由6个月减少至15天。
（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、 12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不 再设班组主管。
作业前，维修人员没有申请作业许可证； 没有安装盲板以实现隔离； 由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏； 过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐； 放热反应，储罐内的温度和压力升高； 相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操 作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。 事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环 境温度）； 蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。 火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。
重 பைடு நூலகம் 扩 散
2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨浓硝酸的 槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭 甬高速公路宁波段塘出口处。
3．造成事故严重后果的因素
（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火 车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜 的建造材料。
（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维 护）。
（5）停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统， 其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成 本，工厂停用了该冷冻系统。
高纯氮气
新鲜水管
工艺管道 MIC来自精馏塔
（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本 质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学 品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过 程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他 工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时， 已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线， 从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。
案例分析
印度博帕尔甲基异氰 酸酯泄漏事故分析
1984年12月3日发生在印度博帕尔的 甲基异氰酸酯（简称MIC）泄漏事故， 是迄今为止最严重的
工业安全事故。
在事故过程中，从一个储罐泄漏了约25t MIC， 造成大量人员和牲畜死亡，具体的死亡人数难以 统计。
有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于 有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有 5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另 外有6万余人需要接受长期治疗（印度政府在1991 年公布的一份报告称，本次事故导致了3800多人 死亡和11000余人残疾）。
隔离法兰 过滤器
爆破片
安全阀
混凝土平台
掩埋层
地面
MIC储罐
火炬 洗涤器
MIC 冷冻 单元
去不同生产单元
博帕尔（Bhopal）甲基异氰酸酯（MIC）储存系统的工艺流程简图
2．事故经过
如图所示，在事故发生的当天下午，维 修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在 用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程 序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔 离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之 前，维修人员需要申请并获得作业许可证。
甲基异氰酸酯性质简介：
名 称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC （methyl isocyanate）。
分子式：CH3NCO，分子量57.06。 物理性质：沸点39.1℃，蒸气密度1.42，蒸气压46.39kPa （348mmHg 20℃）。
化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、 酸发生反应。与水反应生成甲胺、二氧化碳;在过量水存在时, 甲胺再与MIC反应生成1,3-二甲基脲,在过量MIC时则形成1,3,5三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应。遇碱分解。
此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合 碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报 警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度 被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。