肝纤维化无创性诊断
肝纤维化无创诊断的研究现状
肝纤维化无创诊断的研究现状作者：田华捷冯琴胡义扬来源：《上海医药》2016年第13期摘要肝纤维化的无创诊断对慢性肝病的进展、预后和治疗疗效的评估具有重要意义。
本文系统回顾和分析总结近20年来肝纤维化无创诊断的研究进展，包括血清学检测及其数学模型、影像学检查、血清分子生物学新检测技术等诊断方法在肝纤维化无创诊断中的临床应用价值和局限性，并提出基于系统生物学的生物标志物的筛选和超声波肝脏弹性检测方法的优化可能是今后的重要研究方向。
关键词肝纤维化无创诊断影像学血清学标志物基因组学中图分类号：R575.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）13-0024-05Research status of non-invasive diagnosis of liver fibrosis*TIAN Huajie1**， FENG Qin1， HU Yiyang1，2***（1. Shuguang Hospital & Institute of Hepatology， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China；2. Key Laboratory of Liver and Kidney Diseases， Ministry of Education， Shanghai 201203，China）ABSTRACT Non-invasive diagnosis of liver fibrosis plays an important role in the progression， prognosis and curative effect evaluation of chronic liver disease. In this paper， the research progress of liver fibrosis non-invasive diagnosis in recent 20 years was systematically reviewed and summarized， including clinical application value and limitations of serum marker，serologic diagnostic models， serum molecular biology technology and imaging examination. It was suggested that the screening of biomarkers based on systems biology and the optimization of ultrasonic liver elasticity imaging detection would be an important research direction in the future.KEY WORDS liver fibrosis； non-invasive diagnosis； imaging； serum biomarkers；genomics肝纤维化是病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病和胆汁淤积性肝病等各种慢性肝病共有的病理过程[1]，主要特征在于肝窦内的肝星状细胞活化及细胞外基质的过度沉积[2]。
肝纤维化无创诊断标准
肝纤维化无创诊断标准肝纤维化是指肝脏纤维组织过度沉积，导致肝硬化的一个病理过程。
无创诊断是指通过非侵入性的方法来诊断肝纤维化，避免了对患者造成创伤和痛苦。
目前，肝纤维化的无创诊断主要依赖于血液学检查、影像学检查和肝功能检查等多种方法。
血液学检查是肝纤维化无创诊断的重要手段之一。
肝功能指标如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等可以反映肝脏的损伤程度。
此外，胶原蛋白代谢产物如血清胶原蛋白降解产物、血清胶原交联肽等也可以反映肝脏纤维化的程度。
一些细胞因子和生长因子如转化生长因子-β（TGF-β）、白细胞介素-6（IL-6）等也可以作为肝纤维化的生物标志物，辅助诊断肝纤维化。
影像学检查是另一种无创诊断肝纤维化的方法。
超声、CT、MRI等影像学技术可以检测肝脏的大小、形态、血管分布、肝实质回声等情况，从而判断肝脏的纤维化程度。
其中，超声检查具有方便、快捷、无创等优点，是肝纤维化无创诊断的常用方法之一。
肝功能检查也是肝纤维化无创诊断的重要手段之一。
肝功能检查可以反映肝脏的合成、代谢、分泌等功能。
肝纤维化患者的肝功能检查可能表现为白蛋白水平降低、胆红素水平升高、凝血功能异常等。
此外，一些肝功能指标如总胆红素、谷氨酰转肽酶等也可以辅助诊断肝纤维化。
除了上述方法，还有一些其他的无创诊断肝纤维化的方法，如生物电阻抗技术、磁共振波谱分析等。
这些方法各有优缺点，需要根据具体情况选择合适的诊断方法。
肝纤维化的无创诊断标准是根据多种方法的结果综合判断得出的。
一般来说，通过血液学检查、影像学检查和肝功能检查等多种方法的综合判断，可以比较准确地诊断肝纤维化。
具体的诊断标准可以根据不同的研究和实践经验进行制定。
在实践中，肝纤维化的无创诊断还需要考虑患者的病史、体征、实验室检查等多个因素。
因此，肝纤维化的无创诊断需要综合多种方法和因素，进行全面评估和判断。
肝纤维化的无创诊断是利用非侵入性的方法来诊断肝纤维化的过程。
各种无创诊断方法各有优缺点，需要根据具体情况选择合适的方法。
磁共振弹性成像在肝纤维化无创诊断中的应用 杨明磊
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７ ］ 验研究， Ｍ Ｒ Ｅ的应用目前整体还处于探索阶段。相关文献 ［
Hale Waihona Puke Ｈ Ａ即可较为准确地反映肝纤维化进程， 更加符合卫生经济学 标准。常用的影像学检测方法有传统的超声、 Ｃ Ｔ和磁共振成 像（ Ｍ Ｒ Ｉ ） ， 影像学方法克服了血清学指标器官特异性差的缺 陷， 近年来用影像学方法诊断肝纤维化发展迅速， 出现了一系 列新技术。它们基于传统影像学设备， 从不同角度反映肝纤维 化的进程， 比如测定肝组织的弹性、 硬度， 测定肝组织的血流情 况。这些技术包括基于超声的声辐射力脉冲成像技术（ ａ ｃ ｏ ｕ ｓ ｔ ｉ ｃ ｒ ａ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｆ ｏ ｒ ｃ ｅｉ ｍ ｐ ｕ ｌ ｓ ｅ ，Ａ Ｒ Ｆ Ｉ ） 、 瞬时弹性成像技术（ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｉ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ，Ｔ Ｅ ） ， 在诊断方面有较高的准确率； 基于 Ｍ Ｒ Ｉ 的 技术中， 使用特异性肝胆磁共振对比剂（ Ｇ ｄ－Ｅ Ｏ Ｂ－Ｄ Ｔ Ｐ Ａ ） 的 增强成 像、 磁共振扩散加权成像（ ｄ ｉ ｆ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎｗ ｅ ｉ ｇ ｈ ｔ ｅ ｄｉ ｍ ａ ｇ ｉ ｎ ｇ ， Ｄ ＷＩ ）、 磁共振弹性成像（ ｍ ａ ｇ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｎ ｃ ｅｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ，
2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)
2023肝纤维化诊断评估与治疗(全文)肝纤维化的诊断：肝纤维化诊断评估内容■病原学、■临床评估■血清生化学］非创伤性诊断■影像学"■综合诊断,■组织病理学一＞创伤性诊断肝纤维化并无特殊的临床症状和体征，因此其诊断主要靠病理组织学、血清标志物及影像学手段。
1、定量分析近年出现一些新的技术能够帮助全定量分析胶原等细胞外基质情况。
胶原面积比例(CPA)能较为准确的评估肝纤维化程度，可评估进展期或晚期肝纤维化。
另外，还有双光子二次谐波技术对胶原识别具有更高敏感性，可对上百个胶原指标进行位置、数量、物理性质等量化，实现对肝纤维化逆转/进展的细致评价。
2、定性评价预后近期首都医科大学附属北京友谊医院提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类〃北京标准〃。
该研究评估了抗病毒治疗前后慢乙肝患者肝穿样本，根据纤维间隔的特点及所占比例，将肝纤维化分为进展为主型(P)、逆转为主型(R)和不确定型⑴，即P-I-R分类。
有助于评估治疗前后分期无法精准反映的变化，也为评估肝纤维化的动态预后变化提供了依据，是对传统的肝纤维化分期分级系统的有益补充。
3、肝纤维化的无创诊断肝脏穿刺组织病理检查毕竟属于有创检查，人们一直致力于寻找无创指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。
近几年来欧洲肝病学会、亚太肝病学会和美国胃肠病学会相继更新无创诊断评价指南，对血清学标志物及肝脏弹性测定为代表的影像检查诊断肝纤维化和肝硬化给予建议。
血清学指标和影像学指标均可以帮助诊断或排除显著肝纤维化和肝硬化，二者联合应用能够提高诊断的准确性。
血清学诊断指标：直接血清学指标：∏I型前胶原氨基端肽(PnINP)、血清透明质酸(HA)、血清层连蛋白(1aminin)、血清IV胶原(C—IV)及其竣基端肽(C1VCP,NCI)和氨基端肽(CIVNP,7S)、血清V1型胶原(CVI)、基质金属蛋白酶(MMPS)、金属蛋白酶组织抑制因子(T1MP-I)、单胺氧化酶(MA0)、赖氨酰氧化酶(1oX)、免疫反应性性脯氨酸羟化酶(ir-PH),N-乙酰氨基葡萄糖苜酶(NAG)以及脯氨酸肽酶(P1D)、P-Z肽酶及胶原酶等多种直接血清学诊断指标。
肝纤维化无创性诊断的挑战——Fibroscan技术新进展
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自身免疫性肝病肝纤维化无创诊断研究进展
自身免疫性肝病肝纤维化无创诊断研究进展马小涵，杨丽霞南昌大学第一附属医院感染性疾病科，南昌 330006通信作者：杨丽霞，****************（ORCID： 0000-0002-8167-1521）摘要：自身免疫性肝病（ALD）是一组由自身免疫反应介导的慢性炎症性肝病，可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭。
ALD肝纤维化的早诊早治，动态随访，有助于改善疾病转归，甚至逆转早期肝硬化。
由于肝活检存在局限性和潜在风险，寻找无创检测技术已成为肝纤维化领域的研究热点。
本文综述了近年来与ALD肝纤维化相关的血清学标志物及影像学技术的研究进展，并分析了各种检测方法的优缺点及发展趋势。
关键词：肝炎，自身免疫性；胆管炎，硬化性；肝硬化；诊断基金项目：江西省自然科学基金面上项目（20192BAB205090）；江西省中医药管理局科技计划项目（2020A0174）Research advances in noninvasive diagnosis of liver fibrosis in autoimmune liver diseasesMA Xiaohan，YANG Lixia.（Department of Infectious Diseases，The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006， China）Corresponding author： YANG Lixia，****************（ORCID： 0000-0002-8167-1521）Abstract：Autoimmune liver diseases （ALD）are a group of chronic inflammatory liver diseases mediated by autoimmune response and can progress to liver fibrosis，liver cirrhosis，and even liver failure. Early diagnosis，early treatment，and dynamic follow-up of liver fibrosis in ALD may help to improve the prognosis of the disease and even reverse early-stage liver cirrhosis. Due to the limitations and potential risks of liver biopsy，the search for noninvasive techniques has become a research hotspot in the field of liver fibrosis. This article reviews the recent research advances in serum markers and imaging techniques for liver fibrosis in ALD and analyzes the advantages and disadvantages of each detection method and their development trends.Key words：Hepatitis， Autoimmune； Cholangitis， Sclerosing； Liver Cirrhosis； DiagnosisResearch funding：General Program of Jiangxi Natural Science Foundation （20192BAB205090）； Science and Technology Project of Jiangxi Province Administration of Traditional Chinese Medicine （2020A0174）自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，ALD）是一组由自身免疫反应介导的慢性炎症性肝病，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）。
FibroTouch无创肝纤维化诊断系统
FibroTouch无创肝纤维化诊断系统FibroTouch 是全球首台影像引导的肝纤维化和脂肪肝程度的集成检测系统，提供了对肝脏组织形态、肝脏纤维化程度和肝脏脂肪变性的一体化检测和全方位评估方案。
FibroTouch是一种完全无创的肝脏健康检测设备，在一次检测中能够同时为用户提供：肝纤维化度：肝脏纤维化程度的定量结果；脂肪度：肝脏脂肪变性程度的定量结果。
肝脏组织形态：超声影像检测的肝脏形态【F ibroTouch在临床上有哪些用途】FibroTouch可以实现对如下病症的诊断、筛查、跟踪、监测等1.慢性乙型肝炎2.慢性丙型肝炎3.非酒精性脂肪肝4.寄生虫感染所导致的肝病5.胆道疾病6.长期饮酒引发的酒精性肝病7.长期药物治疗所造成的肝损伤8.长期抽烟引发的原发性胆汁性肝硬化FibroTouch可以应用于如下领域：1.用于进行普通人群的肝脏情况状况筛查2.用于进行慢性肝病患者的肝纤维化程度快速测量3.用于对慢性肝病治疗效果的全过程跟踪4.用于各类肝硬化并发症的预测5.用于评估长期药物治疗所造成的肝损伤6.用于评估各类代谢综合症（糖尿病、高血压、高血脂）所引起的肝脏损伤FibroTouch为各类肝脏健康问题的早诊断、早预防、早治疗、早康复提供了有力的支持。
【F ibroTouch与传统方法相比，有哪些不同】传统临床检测肝纤维化的金标准是肝穿刺活检，与之相比较， FibroTouch带来肝纤维化检测的技术革新：无创无痛：无需采血、无需肝穿，快速安全，可多次重复；而肝穿刺活检会给病人带来巨大的痛苦，同时容易引发出血等并发症。
准确直观：通过量化的数字直接反应肝脏的纤维化程度，采样的肝脏组织体积比肝穿样本大 100 倍，能更全面地反映肝脏健康程度；低频恒定：采用第三代瞬时弹性成像技术，不同时间的测定结果具有可比性，便于慢性肝病的全过程跟踪监测；快速简便：全过程只需要约两分钟，检查结果立即呈现；适用范围广：可用于所有的慢性肝病的病情监测、诊断、筛查传统的肝功化验转氨酶，无法提供肝纤维化的信息。
肝纤维化无创性诊断培训课件
Sandrin et al. Ultrasound MedBiol, 2003,29∶1705-1713.
肝纤维化无创性诊断
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Fibroscan
Fibroscan在慢性丙型肝炎、酒精性 肝病 、PBC和PSC等的应用
此后，人们对该方法的效果进行了许多验证。 Castera等在183名慢性丙型肝炎患者中进行了前瞻性 研究，结果验证了该定量测定有良好的诊断价值。
Ziol等对327例丙型肝炎患者进行肝纤维化评估也证实 了有良好的诊断价值。
Ledinghen等对72名HCV与HIV合并感染者的研究中， 结果显示Fibroscan结果与肝纤维化分期有显著相关性
Castera et al. Gastroenterology, 2005,128∶343-350. Ziol et al. Hepatology, 2005,41∶48-54. Ledingh肝e纤n维et化a无l创. J性A诊断IDS, 2006,41∶175-179. 15
肝纤维化无创性诊断
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Fibroscan
Fibroscan在慢性丙型肝炎、酒精性肝 病 、PBC和PSC等的应用
2003年法国学者Sandrin等对106例慢性丙型肝炎患者 进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量值与肝 纤维化分期有显著相关性(偏相关系数0.71)，诊断肝 纤维化(METAVIR积分≥F2)和肝硬化(= F4)的受试者工 作曲线(ROC)的曲线下面积分别为0.88和0.99，且这种 测定不受操作者影响，可重复性好，被认为是一种无 创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。
Marcellin et al. Liver Int，2008
Talwalkar et al. Clin Gastroenterol Hepatol，2007
影像学无创评估肝纤维化研究进展
[基金项目]2019S K Y 影像科研基金(Z -2014-07-1912-17)㊁云南省 万人计划 名医人才专项(Y NWR -MY -2019-011)㊂[第一作者]刘兴利(1988 ),女,四川泸州人,在读博士,医师㊂研究方向:肝纤维化的影像学诊断㊂E -m a i l :l i u x i n g l i 524@163.c o m [通信作者]吕梁,云南省第一人民医院放射科,650032;昆明理工大学附属医院放射科,650032㊂E -m a i l :l y u l i a n g0720@h o t m a i l .c o m [收稿日期]2021-10-29 [修回日期]2021-12-02㊃综述㊃A d v a n c e m e n t s o f i m a g i n g no n i n v a s i v e e v a l u a t i o no n l i v e r f i b r o s i sL I UX i n g l i 1,2,R U IM a o p i n g 3,Z H O US h a n g b i a o 4,L Y UL i a n g1,2*(1.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,3.D e p a r t m e n t o f M a g n e t i cR e s o n a n c e ,t h e F i r s tP e o pl e 's H o s p i t a l o f Y u n n a nP r o v i n c e ,K u n m i n g 650032,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h eA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f K u n m i n g U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,K u n m i n g 650032,C h i n a ;4.D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h e F i r s t P e o p l e 'sH o s p i t a l o f Yu n n a nP r o v i n c e ,N e wK u n h u a H o s p i t a l ,A n n i n g 650301,C h i n a )[A b s t r a c t ] L i v e r f i b r o s i s i s t h e p a t h o l o g i c a l c h a n g e i n p r o g r e s s i o no f c h r o n i c l i v e rd i s e a s e ,w h i c h i sa n i m po r t a n t l i n k i n t h e d e v e l o p m e n t o f l i v e r c i r r h o s i s a n dh e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a (H C C ).E a r l y d i a g n o s i s a n d s t a g i n g o f l i v e r f i b r o s i s a r eo f g r e a t s i g n i f i c a n c e .L i v e r b i o p s y i s t h e g o l d e n s t a n d a r d f o r c l i n i c a l d i a g n o s i so f l i v e r f i b r o s i s ,b u t b e i n gp o o r l y a c c e p t e db y p a t i e n t sa n dc a n n o tb eu s e dt oe v a l u a t et h e w h o l el i v e r .R e c e n t y e a r s ,i m a g i n g t e c h n o l o g i e s ,i n c l u d i n g ul t r a s o u n d e l a s t o g r a p h y ,M R I ,C Ta n dP E T /C T ,a s w e l la sa r t i f i c i a l i n t e l l i g e n c e (A I )h a d g r a d u a l l y be e nu s e dt oe v a l u a t el i v e rf i b r o s i s .T h e a d v a n c e m e n t s o f i m ag i n g n o n i n v a s i v e e v a l u a t i o no n l i v e r f i b r o s i sw e r e r e v i e w e d i n thi s a r t i c l e .[K e yw o r d s ] l i v e r ;f i b r o s i s ;d i a g n o s t i c i m a g i n g D O I :10.13929/j.i s s n .1672-8475.2022.05.012影像学无创评估肝纤维化研究进展刘兴利1,2,芮茂萍3,周尚彪4,吕 梁1,2*(1.云南省第一人民医院放射科,3.磁共振科,云南昆明 650032;2.昆明理工大学附属医院放射科,云南昆明 650032;4.云南省第一人民医院新昆华医院放射科,云南安宁 650301)[摘 要] 肝纤维化是慢性肝病进展后病理改变,为肝硬化及肝细胞癌发展的重要环节㊂早期诊断肝纤维化和准确分期对尽早干预意义重大㊂肝穿刺活检是临床诊断肝纤维化的金标准,但患者接受度差,且无法评估肝脏整体㊂近年来,影像学技术如超声弹性成像㊁M R I ㊁C T ㊁P E T /C T 及人工智能逐渐用于评估肝纤维化㊂本文就影像学无创评估肝纤维化研究进展进行综述㊂[关键词] 肝;纤维化;诊断显像[中图分类号] R 575.2;R 445 [文献标识码] A [文章编号] 1672-8475(2022)05-0310-04肝纤维化是慢性肝病进展后出现的病理改变,为肝硬化向肝细胞癌(h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a ,H C C )发展的重要环节,早期干预可减缓甚至逆转肝纤维化发展㊂根据国际肝炎临床管理指南,一经确诊肝纤维化,应立即加以治疗[1]㊂目前肝穿刺活检是诊断肝纤维化的金标准,常用评估系统主要有I s h a k 及M e t a v i r㊃013㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g Th e r ,2022,V o l 19,N o 5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.评分系统㊂I s h a k评分系统:S0,无纤维;S1,部分汇管区纤维化,有或无短纤维隔膜;S2,多数汇管区见纤维增生,有或无短纤维隔膜;S3,多数汇管区纤维化扩大,偶见汇管区-汇管区桥接纤维化;S4,汇管区纤维化扩大,伴明显纤维桥连(汇管区-汇管区,汇管区-中心静脉);S5,显著纤维桥连(汇管区-汇管区,汇管区-中心静脉),偶见再生结节(不完全肝硬化);S6,可能或明确的肝硬化㊂M E T A V I R评分系统:F0,无纤维化; F1,无纤维间隔形成;F2,少量纤维间隔;F3,较多纤维间隔形成;F4,肝硬化;F1为轻度纤维化,F2㊁F3中度纤维化,F4重度纤维化㊂但肝穿刺活检为有创性检查,患者接受度差,且无法用于评估肝脏整体㊂本文对影像学无创评估肝纤维化分期进展进行综述㊂1超声弹性成像超声弹性成像主要包括瞬时弹性成像(t r a n s i e n te l a s t o g r a p h y,T E)㊁声辐射力脉冲(a c o u s t i c r a d i a t i o nf o r c e i m p u l s e,A R F I)成像㊁剪切波弹性成像(s h e a r w a v e e l a s t og r a ph y,S W E)及实时弹性成像(r e a l-ti m e e l a s t o g r a p h y,R T E),通过测量肝脏硬度而评估肝纤维化程度,操作相对简单,易于推广,目前临床普及度较高㊂T E被认为是测量肝脏硬度的首选无创方法,其诊断病毒性肝炎肝纤维化的准确性较高[2]㊂1.1 T E㊁A R F I及S W E此三种方法均通过测量剪切波在肝脏中的传播速度而评估肝脏硬度㊂T E为一维成像技术,A R F I㊁S W E为二维技术,三者诊断中㊁重度肝纤维化(F2~4)的效能均较高,其受试者工作特征(r e c e i v e ro p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c,R O C)曲线下面积(a r e a u n d e r t h e c u r v e,A U C)为0.85~0.96[3-4],但对早期肝纤维化(F1)不敏感[5-6],可能与该期肝内胶原沉积较少㊁肝小叶结构相对完整㊁剪切波速度偏低有关,而腹腔积液㊁脂肪组织及炎症等因素均可降低其准确性和可重复性[7]㊂1.2 R T E在二维超声基础上,R T E通过测量肝脏在外压作用下的形变位移来计算肝脏硬度㊂目前常用定量评估肝脏硬度指标包括肝脏纤维化指数(l i v e r f i b r o s i s i n d e x,L F I)㊁弹性指数(e l a s t i c i t y i n d e x,E I)及肝内小血管与肝实质的位移比㊂一项纳入13项研究的M e t a分析[8]结果显示,肝内小血管与肝实质的位移比评估中㊁重度肝纤维化(F2~4)的效能与T E相近,而L F I与E I诊断肝纤维化的效能仍待观察㊂2M R I目前常用于评估肝纤维化的M R I技术包括M R 弹性成像(M Re l a s t o g r a p h y,M R E)㊁弥散加权成像(d i f f u s i o nw e i g h t e d i m a g i n g,DW I)及M R I-细胞外容积(e x t r a c e l l u l a r v o l u m e,E C V)分数㊂2.1 M R E M R E首先在肝脏内产生机械剪切波,以具有运动编码梯度的特殊序列进行剪切波成像,再以反演算法处理图像中的信息,生成机械特性定量图㊂炎症反应㊁脂肪变性㊁胆汁淤积等影响超声弹性成像的因素同样可影响M R E的检测准确性㊂部分研究[9-10]结果显示M R E评估肝纤维化较超声弹性成像更为可靠,但‘2015年欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会临床实践指南:无创性检查对肝脏疾病严重程度与预后的评估“认为对于M R E与T E评估肝纤维化孰为优劣尚待验证[2]㊂Y I N等[11-12]报道,M R E诊断重度肥胖F2~4期肝纤维化的A U C为0.93,且观察者间一致性高于肝脏活检㊂2019年我国‘肝硬化诊治指南“提出M R E检查成本较高,其诊断早期肝硬化及肝纤维化分期的价值仍待观察,目前尚不适合作为我国检查慢性肝病㊁肝纤维化的常规手段[13]㊂2.2 DW I肝纤维化使肝组织体素内水分子布朗运动受限,故DW I可用于评估肝纤维化㊂一项纳入10项研究的M e t a分析[14]结果显示,DW I表观弥散系数(a p p a r e n t d i s p e r s i o nc o e f f i c i e n t,A D C)值是诊断肝纤维化的敏感指标,其评估F1~3期肝纤维化的A U C 分别为0.86㊁0.83㊁0.86㊂DW I诊断肝纤维化的准确性虽不及M R E,且心脏运动可能影响其对肝左叶的测量结果,但DW I无需额外硬件设备,实用性强[15]㊂近年研究[16]分析M RDW I虚拟弹性成像技术对于肝纤维化的应用价值,初步结果显示该技术评估肝纤维化分期与M R E具有高度一致性,且无需设置机械振动㊂2.3 M R I-E C V分数肝纤维化时,细胞外基质过度沉积,导致细胞外容积增加,使得M R I-E C V分数可用于评估肝纤维化㊂该参数为直观生理学指标,不受M R场强影响,适用于对不同研究所获结果进行比较㊂可通过测量增强前㊁后肝脏和血池(主动脉或心脏)的T1值计算M R I-E C V分数㊂已有研究[17-18]发现M R I-E C V分数与肝纤维化病理分期显著相关(r>0.8,P<0.05),其诊断肝纤维化的效能优于2D-S W E,且无需额外硬件设备㊂未来M R I-E C V分数测量有望成为无创评估肝纤维化的主导技术,但目前尚未用于临床㊂3C T目前常用于评估肝纤维化的C T技术包括多层螺旋C T(m u l t i s l i c es p i r a lC T,M S C T)灌注成像及测量C T-细胞外容积(C T-e x t r a c e l l u l a rv o l u m e,C T-E C V)分数㊂㊃113㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.3.1 M S C T灌注成像M S C T灌注成像是评估中㊁重度肝纤维化的敏感方法,但所致辐射是不容忽视的问题㊂R O N O T等[19]和战跃福等[20]分别对照分析52例㊁39例肝纤维化患者的M S C T灌注参数及病理分期,均认为对比剂平均通过时间(m e a nt r a n s i t t i m e, MT T)和峰值时间(t i m e t o p i c k,T T P)是诊断轻㊁中度肝纤维化的敏感指标:以13.4s作为MT T的阈值时,其诊断轻㊁中度肝纤维化的敏感度和特异度分别为71.0%和65.0%;以41.7s作为T T P的阈值时,其诊断轻㊁中度肝纤维化的敏感度和特异度分别为72.7%和75.0%㊂由于存在个体差异,临床很难设定M S C T 灌注参数的绝对阈值用于肝纤维化分期,故该技术尚未在临床推广应用㊂3.2测量C T-E C V分数根据增强C T平衡期肝实质和主动脉绝对增强强度,可计算得出C T-E C V分数㊂测量C T-E C V分数无需额外设备配件,可覆盖肝脏整体,包括M R I评估较为受限的肝左叶,检查时间短,且辐射剂量在可接受范围,近年来备受关注;但C T-E C V 分数在轻度与中度肝纤维化患者之间的差异并不明显[21-22],且其与肝纤维化病理分期的相关性不高(r<0.5,P<0.001),导致其诊断肝纤维化的效能不及M R I-E C V分数和弹性成像㊂进一步优化后处理软件等将有利于提高C T-E C V分数诊断肝纤维化的准确性㊂4P E T/C T近年出现的新型P E T示踪剂及分子探针为P E T/ C T无创诊断肝纤维化提供了可能,但目前多处于动物实验阶段[23-24]㊂H A N等[23]发现N-N H3㊃H2O P E T/ C T联合乙酰唑胺(a c e t a z o l a m i d e,A C Z)可鉴别小鼠早期纤维化(S1)与进展期纤维化(S2~4)㊂C H E N等[24]以P E T/C T结合自主合成的11C标记的氨基甘油探针实现了针对35只小鼠肝纤维化模型的分期诊断早期肝纤维化(S0v s.S1)及进展期肝纤维化(S0v s.S2~3),鉴别S2~3与S0的敏感度达100%㊂随着特异性示踪剂的发展,P E T/C T将有望于分子影像水平无创诊断肝纤维化㊂5人工智能基于M R I㊁超声及C T的人工智能技术均可用于评估肝纤维化,以前者最为常见㊂Y A S A K A等[25]以深度学习(d e e p l e a r n i n g,D L)和深度卷积神经网络(d e e p c o n v o l u t i o nn e u r a l n e t w o r k,D C N N)方法分析534例患者肝脏G d-E O B-D T P A增强M R I,其针对测试集100例诊断F2㊁F3㊁F4期肝纤维化的准确率分别为0.85㊁0.84及0.84㊂S C H AWK A T等[26]分析62例患者,发现基于T1W I纹理分析结合传统学习算法支持向量机鉴别F0~2与F3~4的效能(A U C= 0.82)与M R E相近;李硕等[27]在兔肝纤维化模型中也获得了相似结果㊂基于超声弹性成像的人工智能肝纤维化自动分类模型也具有良好的诊断效能[28-29],可实现更细化肝纤维化分期,其二分类诊断肝纤维化的准确率>89%,三分类诊断准确率>75%[28]㊂目前这一领域中的C T人工智能相关研究较少㊂Y A S A K A 等[30]基于286例患者的动态增强C T构建了D C N N 分期诊断肝纤维化智能模型,其诊断早期肝纤维化㊁进展期肝纤维化及肝硬化的A U C依次为0.74㊁0.76及0.73㊂尽管人工智能发展历史尚短,但已表现出巨大潜力,目前其主要问题在于对独立分期(如F1v s.F2, F2v s.F3等)的鉴别能力有限,而如何将人工智能整合到现有影像学诊断系统中亦是值得思考的问题㊂综上所述,影像学无创评估肝纤维化效果较好,可有效避免不必要的穿刺活检所带来的并发症及取样误差,有望突破早期肝纤维化诊断困难的瓶颈,为早期干预肝纤维化奠定基础㊂目前T E技术被认为是测量肝脏硬度的首选方法,并已获得临床普遍应用;M R I和人工智能可能是主要研究方向,其诊断效能和临床适用性有待进一步提高㊂[参考文献]1S A R I NSK K UMA R M L A U GK e t a l A s i a n-P a c i f i c c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e so nt h e m a n a g e m e n to fh e p a t i t i s B A2015 u p d a t e J H e p a t o l I n t20161011-982 E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o r S t u d y o f L i v e r A s o c i a c i o nL a t i n o a m e r i c a n a p a r a e l E s t u d i o d e l H i g a d o E A S L-A L E HC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n e s N o n-i n v a s i v et e s t s f o re v a l u a t i o no fl i v e r d i s e a s e s e v e r i t y a n d p r o g n o s i s J JH e p a t o l2015631237-2643 D A RW E E S HSK OMA R H M E D HA T E e t a l T h ec l i n i c a lu s e f u l n e s s o f e l a s t o g r a p h y i nt h ee v a l u a t i o no fn o n a l c o h o l i c f a t t y l i v e rd i s e a s e p a t i e n t s A b i o p s y-c o n t r o l l e d s t u d y J E u r JG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l20193181010-10164 L I N Y L I H J I N C e ta l T h ed i a g n o s t i ca c c u r a c y o f l i v e rf i b r o s i s i nn o n-v i r a l l i v e rd i s e a s e su s i ng a c o u s t i cr a d i a t i o nf o r c ei m p u l s e e l a s t o g r a p h y As y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s JP L o SO n e2020151e02273585肝脏硬度评估小组瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见J中华肝脏病杂志2013216420-4246叶桂林黄河凌文武等实时二维剪切波弹性成像诊断自身免疫性肝病患者肝纤维化程度J中国医学影像技术2021373401-405㊃213㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. All Rights Reserved.7王红卫肝脏剪切波弹性成像影响因素的研究进展J中国医学影像技术20163291452-14568 H O N G H L I J J I NY e t a l P e r f o r m a n c e o f r e a l-t i m e e l a s t o g r a p h yf o r t h e s t ag i n g o fh e p a ti c f i b r o s i s A m e t a-a n a l y s i s J P L o SO n e 2014912e1157029 Y O O N J H L E E J M J O O H I e t a l H e p a t i cf i b r o s i s P r o s p e c t i v e c o m p a r i s o no f M Re l a s t o g r a p h y a n d U Ss h e a rw a v e e l a s t o g r a p h y f o r e v a l u a t i o n J R a d i o l o g y 20142733 772-78210 L E F E B V R E T WA R T E L L E-B L A D O U C WO N G P e ta lP r o s p e c t i v ec o m p a r i s o n o ft r a n s i e n t p o i n ts h e a r w a v e a n d m a g n e t i cr e s o n a n c ee l a s t o g r a p h y f o rs t a g i n g l i v e rf i b r o s i s JE u rR a d i o l201929126477-648811 Y I N M G L A S E RKJ T A L WA L K A RJA e t a l H e p a t i cM Re l a s t o g r a p h y C l i n i c a l p e rf o r m a n c e i n a s e r i e s o f1377c o n s e c u t i v e e x a m i n a t i o n s J R ad i o l o g y20162781114-12412 C H E N J Y I N M T A L WA L K A R J A e ta l D i a g n o s t i cp e r f o r m a n c e o f M R e l a s t o g r a p h y a n d v i b r a t i o n-c o n t r o l l e d t r a n s i e n te l a s t o g r a p h y i n t h e d e t e c t i o n o f h e p a t i cf i b r o s i si n p a t i e n t sw i t h s e v e r e t om o r b i d o b e s i t y J R a d i o l o g y20172832418-42813中华医学会肝病学分会肝硬化诊治指南J实用肝脏病杂志2019226770-78614 WA N G Q B Z HU H L I U H L e t a l P e r f o r m a n c e o fm a g n e t i c r e s o n a n c e e l a s t o g r a p h y a n dd i f f u s i o n-w e i g h t e d i m a g i n gf o r t h e s t ag i n g o fh e p a ti c f i b r o s i s A m e t a-a n a l y s i s JH e p a t o l o g y2012562239-24715J A N G W J O S S O N G JS e ta l C o m p a r i s o no fd i f f u s i o n-w e i g h t e d i m a g i n g a n d M Re l a s t o g r a p h y i n s t a g i n g l i v e r f i b r o s i sA m e t a-a n a l y s i s J A b d o m R a d i o l N Y 20214683889-390716 K R OM R E Y M L L E B I H A N D I C H I K AWA S e t a lD i f f u s i o n-w e i g h t e d M R I-b a s e d v i r t u a l e l a s t o g r a p h y f o r t h ea s s e s s m e n to fl i v e rf ib r o s i s J R a d i o l o g y 20202951127-13517 L Y U L L I U X L R U IM P e t a l L i v e re x t r a c e l l u l a rv o l u m ef r a c t i o nv a l u e so b t a i n e d w i t h m ag n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g c a nq u a n t i t a t i v e l y s t a g e l i v e r f i b r o s i s Av a l i d a t i o n s t u d y i nm o n k e y s w i t hn o n a l c o h o l i c s t e a t o h e p a t i t i s J E u rR a d i o l202030105748-575718J I N K WA N G H Z E N G M e t a l Ac o m p a r a t i v e s t u d y o fM Re x t r a c e l l u l a r v o l u m ef r a c t i o n m e a s u r e m e n ta n dt w o-d i m e n s i o n a ls h e a r-w a v ee l a s t o g r a p h y i n a s s e s s m e n t o fl i v e rf i b r o s i s w i t hc h r o n i c h e p a t i t i sB J A bd o m i n a lr a d i o l o g y N 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i t a t i v ea s s e s s m e n to f e a r l y l i v e r f i b r o s i s i n r a t s u s i n g13N-N H3 H2OP E T C T JN u c lM e dC o m m u n201637192-9824 C H E N X Z HA N G X D U M e t a l I nv i v o p r e c l i n i c a lP E TC Ti m a g i n g o fc a r b o n-11-l a b e l e d a m i n o g l y c e r o l p r o b ef o rt h ed i a g n o s i s o f l i ve rf i b r o s i s J A n nN u c lM e d20193311806-81225 Y A S A K AK A K A IH K U N I MA T S U A e t a l L i v e r f i b r o s i sD e e p c o n v o l u t i o n a l n e u r a l n e t w o r k f o r s t a g i n g b y u s i n g g a d o x e t i ca c i d-e n h a n c e dh e p a t ob i l i a r yp h a s e M Ri m a g e s J R a d i o l o g y20182871146-15526 S C H AWK A T K C I R I T S I S A v o n U L M E N S T E I N S e ta lD i a g n o s t i c a c c u r a c y o f t e x t u r e a n a l y s i s a n dm a c h i n e l e a r n i n g f o rq u a n t i f i c a t i o no fl i v e rf i b r o s i si n M R I C o r r e l a t i o n w i t h M Re l a s t o g r a p h y a n dh i s t o p a t h o l o g y J E u rR a d i o l20203084675-468527李硕付雅晴郭冬梅等基于平扫M R I机器学习模型评估兔肝纤维化分期J中国介入影像与治疗学2021187421-42528付甜甜姚钊丁红等计算机辅助诊断慢性乙肝患者肝纤维化进程的价值分析J中华医学杂志2019997491-49529 WA N G K L U X Z H O U H e t a l D e e p l e a r n i n g r a d i o m i c s o fs h e a r w a v e e l a s t o g r a p h y s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d d i a g n o s t i c p e r f o r m a n c e f o r a s s e s s i n g l i v e r f i b r o s i s i n c h r o n i c h e p a t i t i sB A p r o s p e c t i v em u l t i c e n t r e s t u d y J G u t2019684729-74130 Y A S A K A K A K A IH K U N I MA T S U A e t a l D e e p l e a r n i n gf o r s t ag i n g l i v e r f i b r o s i s o nC T A p i l o t s t u d y J E u rR a d i o l201828114578-4585㊃313㊃中国介入影像与治疗学2022年第19卷第5期 C h i n J I n t e r v I m a g i n g T h e r,2022,V o l19,N o5Copyright©博看网. 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声触诊组织量化技术(VTQ)无创评估肝纤维化的临床价值
声触诊组织量化技术(VTQ)无创评估肝纤维化的临床价值摘要目的：探讨声触诊组织量化技术(virtual touch quantification, VTQ)无创性评估肝纤维化程度的临床价值。
方法：筛选在我院就诊的健康者为志愿者作为对照组（S0）36例，再筛选我院2021年1月——2022年3月间就诊经临床检验证实的116例乙型病毒性肝炎患者为实验组（S1、S2-S3、S4），应用声触诊组织量化技术(virtual touch quantification, VTQ)对116例受试者测量肝脏剪切波速度(shear wave velocity, SWV),按照2000年西安会议的肝脏纤维化分期标准［1］将116例乙型病毒性肝炎分为无肝脏纤维化组（S1）27例，肝脏纤维化组（S2-S3）59例，肝硬化组（S4）30例。
结果：肝硬化组（S4）患者肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)较对照组（S0）、无肝脏纤维化组（S1）、肝脏纤维化组（S2-s3）肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)明显增快，P<0.05，具有统计学意义；肝脏纤维化组（S2-s3）肝脏剪切波速度值(shear wavevelocity, SWV)较对照组（S0）、无肝脏纤维化组（S1）肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)增快，P<0.05，具有统计学意义；对照组（S0）与无肝脏纤维化组（S1）比较肝脏剪切波速度值(shear wave velocity, SWV)无明显差别，P＞0.05，无统计学意义。
结论：声触诊组织量化技术(virtual touch quantification, VTQ)通过测量剪切波速度(shear wave velocity, SWV)评估肝脏组织的纤维化程度具有经济、方便、快捷、易于操作、无创、准确性高、重复性好的特点，可以为临床提供重要的参考价值。
肝弹性检测操作方法
肝弹性检测操作方法
肝弹性检测是一种无创的评估肝脏纤维化程度的方法，常用于慢性肝病患者。
一般来说，肝弹性检测的操作方法如下：
1. 患者准备：患者需要躺平在床上，暴露腹部。
2. 仪器准备：将肝弹性检测仪器的测量探头涂抹上适量的凝胶，以便使仪器探头更好地接触到肝脏表面。
3. 探头放置：医生将涂抹了凝胶的探头轻轻放在患者的右上腹部，与肝脏的皮肤表面接触，确保探头与肝脏表面保持稳定的接触。
4. 开始测量：一般来说，肝弹性检测仪器会发出低频振动，从而使肝脏产生弹性波。
同时，探头还会通过超声波测量系统实时监测并记录弹性波的传播速度。
这个过程是无痛且非侵入性的，通常只需要几分钟。
5. 结果解读：通过测量所得的肝脏弹性数据，结合患者的临床资料，医生可以评估患者的肝脏纤维化程度。
一般来说，肝脏弹性越大，纤维化的程度越低；反之，肝脏弹性越小，纤维化的程度越高。
需要注意的是，肝弹性检测是一种辅助诊断方法，结果还需要通过其他影像学检查（如肝脏超声、CT扫描等）和血液检测进行综合分析，以做出准确的诊断。
此外，肝弹性检测在一些特殊情况下可能会有限制使用，如肥厚性脂肪肝、肝周围大量气体积聚等。
因此，在进行肝弹性检测之前，最好咨询医生的建议。
肝纤维化常用评估方法
肝纤维化常用评估方法慢性肝病是我国消化系统常见疾病，随着环境和生活方式的改变，除了乙肝、丙肝等慢性病毒性肝炎外，酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等患者数量也越来越多。
人人谈之色变的肝硬化是各种慢性肝病进展到最后的终末阶段。
肝炎、肝纤维化、肝硬化，被称为肝病“三部曲”，是一个逐渐发展加重的过程，其中肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤。
什么是肝纤维化？从定义上讲，肝纤维化是肝脏受到各种损伤后的修复反应，表现为细胞外基质（即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等）在肝组织内弥漫性过度沉积与异常分布。
肝纤维化进一步发展加重引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即形成肝硬化。
从组织学上来讲，肝纤维化具有可逆性，但肝硬化逆转较为困难。
因此，及早发现并诊断肝纤维化，并进行干预可以在一定程度上避免肝硬化发生，改善慢性肝病患者预后。
1、肝活检肝活检获取组织病理学检查是肝纤维化诊断的"金标准"。
依据肝活检纤维化程度可以进行纤维化分期（staging，S）。
目前常用的有Scheuer、METAVIR以及Ishak评分系统。
组织学分期按S0～S4区分：S0为无纤维化；S1为轻度纤维化；S2为中度纤维化；S3为进展期肝纤维化；S4为肝硬化。
肝活检局限性包括有创性检查，部分患者难以接受，极少数患者肝穿刺后发生严重并发症，肝纤维化不均匀性分布常导致组织学评估偏差。
2、肝静脉压力梯度HVPG是评估门静脉高压症血流动力学改变的经典方法。
HVPG是肝静脉楔压和肝静脉自由压之间的差值，反映了门静脉与腔静脉之间的压力差，HVPG≥10 mmHg是诊断临床显著性门静脉高压的金标准，提示肝硬化代偿期患者发生静脉曲张、失代偿事件（静脉曲张出血、腹水、肝性脑病等）和肝癌的风险升高。
HVPG的高低与肝细胞坏死程度和肝脏纤维化程度相关，能够反映肝脏整体结构和功能的改变，避免了肝活检的取样误差，可作为肝活检的有效补充。
肝纤维化无创诊断技术的临床研究及进展
Ｐｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｔ ｕ ｄ ｉ ｅ ｓ ｏ ｆ ｎｏ ｎｉ ｎｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｅ ａ ｒ ｌ ｙ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｉｂ ｆ ｒ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈｏ ｓ ｉ ｓ
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临床 肝胆 病 杂 志第 ３ ０卷 第 ７期 ２ ０ １ ４年 ７月
Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ １ ． ３ ０ Ｎ ｏ ． ７ ， Ｊ ｕ １ ． ２ ０ １ ４
肝 纤 维化 无创 诊 断 技 术 的 临 床研 究 及 进 展
周 家玲 ， 魏 巍 ，尤 红 ＇
（ 首都 医科 大学附属北京友谊 医院 ａ ． 肝病 ｑ － 心； ｂ ． 肝硬化转化 医学北京市重 实验室； Ｃ ． 临床 流行病 学与循证 医学 ｑ － 心，北京 １ ０ ０ ０ ５ ０ ）
摘要 ： 肝纤维化程度的不断进展直接影响到患者 的治疗方案及预后。早期诊 断肝纤维化分级并进行动态监测 是 目前临床急需 的技术 。无创诊断技术能避免或减少肝活组织检查来早期识别 肝纤维化 ， 并能进行动 态监测 ， 有 着重要 的临床应 用价值。但 因各 种局 限性也使其应用受到限制。肝脏弹性仪器不同型号探头的使用、 脂肪衰减量 的检测 （ Ｃ Ａ Ｐ系统 ） 、 脾脏硬度检测 、 超声影像 引导 下的肝脏硬度检测 以及通过肝脏弹性检测早期预 测原发性肝癌等 无创诊断技术 已在临床研究 中实践。为了更好地理 解和应用这 些诊断模 型 ， 针对 目前 无创诊断肝纤维化在临床研究的进展以及其局限性进行探讨。 关键 词： 肝硬化 ； 弹性成像 技术 ； 早期诊 断 ； 综述
肝纤维化无创评估指标的预测价值及模型的建立
·220·· 论著 ·肝纤维化无创评估指标的预测价值及模型的建立郑朋超，王学梅，许东阳，桑亮（中国医科大学附属第一医院超声科，沈阳 110001） 摘要 目的 探讨在肝纤维化诊断中的无创评估指标，建立预测肝纤维化程度的无创模型。
方法 筛选2015年1月至2019年7月于我院行肝脏组织穿刺活检且具备完整临床检查和实验室检查指标的患者113例。
根据肝脏组织穿刺活检病理结果将肝纤维化程度分为S0~S4期，比较各分期间无创评估指标的差异，通过logistic回归分析，筛选出能预测肝纤维化的相关指标，并建立预测肝纤维化程度的模型。
结果 单因素分析结果显示，随着肝纤维化分期的增加，血红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转移酶 （γ-GGT）、实时剪切波弹性成像杨氏模量呈上升趋势，而血小板 （PLT） 值呈下降趋势；有序多因素方差分析结果显示，PLT、γ-GGT、杨氏模量在预测肝纤维化程度中有统计学意义 （P < 0.05），建立的回归模型为Logit P = 2.329-0.012×PLT+0.018×γ-GGT+0.128×杨氏模量。
结论 血清学指标和SWE杨氏模量在评估肝纤维化程度中具有重要临床意义，应用杨氏模量、PLT、γ-GGT构建的模型可预测肝纤维化程度。
关键词 肝纤维化； 无创； 预测； 模型中图分类号 R445.1 文献标志码 B 文章编号 0258-4646 （2021） 03-0220-04网络出版地址 https:///kcms/detail/21.1227.R.20210317.1350.010.htmlDOI：10.12007/j.issn.0258‐4646.2021.03.006Establishment of non-invasive evaluation indices of hepatic fibrosis through a predictive modelZHENG Pengchao，WANG Xuemei，XU Dongyang，SANG Liang （Department of Ultrasound，The First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China） Abstract Objective To investigate non-invasive indices in evaluating hepatic fibrosis and to establish a non-invasive model for predicting the degree of hepatic fibrosis. Methods A total of 113 patients，who underwent hepatic biopsy in our hospital and had complete clinical examinations between January 2015 and July 2019，were screened and divided into S0-S4 stages according to the degree of hepatic fibrosis. The relevant non-invasive indices were screened to establish a predictive model of hepatic fibrosis after comparing the differences of the non-invasive indices in each stage through logistic regression analysis. Results Univariate analysis showed an upward trend of serum hemoglobin，alanine aminotransferase，aspartate aminotransferase，and γ-glutamyltransferase （γ-GGT） levels，increased Young’s modulus obtained from shear wave elastography，and a downward trend of platelet （PLT） levels with the aggravation of hepatic fibrosis. Logistic regression analysis revealed significant differences in serum PLT，γ-GGT，and Young’s modulus in judging the severity of hepatic fibrosis （P < 0.05） . The regression model was established as Logit P = 2.329-0.012×PLT+0.018×γ-GGT + 0.128×Young’s modulus. Conclusion Serological indices and Young’s modulus may have important significance for the diagnosis of hepatic fibrosis. The severity of hepatic fibrosis can be predicted by using the model consisting of the Young’s modulus，PLT，and γ-GGT levels. Keywords hepatic fibrosis； non-invasive； prediction； model肝纤维化是各种发病因素导致肝损害后的一种组织修复反应，在修复过程中细胞外基质异常增多或过多沉积的过程［1］，同时也是发展为肝硬化和肝癌的病理过程。
肝纤维化无创诊断的进展及展望
0引言肝纤维化是包括慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B ，CHB ）、慢性丙型肝炎（Chronic Hepatitis C ，CHC ）、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholie Fatty Liver Disease ，NAFLD ）等各种慢性肝病损伤修复过程的共同作用后果，作为损伤的标记物之一，其在肝细胞性功能障碍和门静脉性高压的发病机制中起直接作用。
同时，肝纤维化、甚至早期肝硬化具有可逆性已成为共识。
因此从临床治疗角度而言，正确评估肝纤维化的程度和进展显得十分重要[1-6]。
40年前肝穿刺活检（Liver Biopsy ，LB ）作为一种诊断工具而被广泛使用。
然而，由于乙型肝炎和自身免疫性疾病等血清学指标的出现和普及，LB 的使用在20世纪70年代至80肝纤维化无创诊断的进展及展望收稿日期：2010-12-24；修回日期：2011-05-09作者简介：蒋永芳，副教授，研究方向为乙型肝炎和脂肪肝发病机制，电子信箱：jiangyongfang@蒋永芳，李耐萍中南大学湘雅二医院感染科，长沙410007摘要及时准确地评估肝纤维化程度，对慢性肝病的治疗及预后具有重要意义。
目前最可靠的肝组织活检诊断本身存在许多问题，诸如肝脏病变的不均匀性而导致的取样误差，存在一定的损伤性使患者难以接受，很难反复取材，故而不能动态地观察肝纤维化及纤维化形成的情况。
另外，目前还没有可靠的办法确定肝组织胶原的含量，仅根据肝内纤维增生的情况进行大概的估计，具有一定的局限性。
近年来，组合应用多项指标诊断与评价肝纤维化，建立肝纤维化无创性综合指标诊断模型成为当前肝纤维化诊断的研究热点。
为了更好地理解和应用这些诊断模型，本文对目前主要无创诊断的若干研究进展进行系统地总结分析，主要从血清学诊断和影像学诊断两个方面展开。
在此基础上，对目前无创诊断的局限性进行总结，最后对肝纤维化无创诊断可能的发展方向进行展望。
基于LASSO回归的慢性乙型肝炎肝纤维化无创诊断模型的构建及验证
!6:;<=6><!基于ＬＡＳＳＯ回归的慢性乙型肝炎肝纤维化无创诊断模型的构建及验证壮 健，朱韦文，张 超南京医科大学附属常州第二人民医院超声科，江苏常州２１３０００摘要：目的 利用血清学指标建立基于ＬＡＳＳＯ回归的慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）肝纤维化的无创诊断模型，并评估该模型对ＣＨＢ肝纤维化的诊断价值。
方法 纳入２０１９年９月—２０２１年９月南京医科大学附属常州第二人民医院诊断为ＣＨＢ的２４０例患者为研究对象，根据肝穿刺活检和病理结果将其分为显著纤维化组１７５例（Ｆ２～４期）和无显著纤维化组６５例（Ｆ０～１期）。
比较两组患者性别、年龄、血生化指标和二维剪切波弹性成像测量肝脏硬度值（ＬＳＭ），根据ＬＡＳＳＯ回归和多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析筛选肝纤维化的危险因素，建立列线图模型并绘制受试者工作特征曲线（ＲＯＣ曲线）、Ｃａｌｉｂｒａｔｉｏｎ曲线和Ｄｅｃｉｓｉｏｎ曲线进行验证。
符合正态分布的计量资料多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用ＬＳＤ－ｔ检验；不符合正态分布的计量资料多组间比较采用Ｋｒｕｓｋａｌ－ＷａｌｌｉｓＨ检验；计数资料多组间比较用χ２检验。
结果 Ｆ３、Ｆ４期与Ｆ２、Ｆ０～１期患者年龄、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ、ＴＢｉｌ、ＰＬＴ、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、透明质酸和ＬＳＭ比较，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）。
采用ＬＡＳＳＯ回归筛选出５个重要变量，ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，透明质酸（ＯＲ＝１．４３２）、Ⅳ型胶原（ＯＲ＝１．２４３）、Ⅲ型前胶原（ＯＲ＝１．１４６）和ＬＳＭ（ＯＲ＝１．６５６）是肝纤维化的独立危险因素，而ＰＬＴ（ＯＲ＝０．５６７）是保护因素（Ｐ值均＜０．０５）。
Ｆ３和Ｆ４期患者列线图模型评分、ＬＳＭ、ＡＰＲＩ指数、Ｋｉｎｇ评分、Ｆｏｒｎｓ指数和ＦＩＢ－４指数显著高于Ｆ２和Ｆ０～１期患者，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）。
ＲＯＣ曲线分析列线图模型的预测价值，其ＡＵＣ为０ ８７６，显著高于ＬＳＭ、ＡＰＲＩ、Ｋｉｎｇ评分、Ｆｏｒｎｓ指数和ＦＩＢ－４，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）。
肝纤维化定量诊断：有创还是无创？ 梁携儿
３ １ ８
临床肝胆病杂志第 ３ １卷第 ３期 ２ ０ １ ５年 ３月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． ３ ， Ｍ ａ ｒ ． ２ ０ １ ５
检查最初提供的是描述性诊断结果。２ ０世纪 ８ ０年代初肝活 组织检查观察对象主要是在进展阶段的自身免疫性肝病及慢 Ｃ Ｈ Ｂ ） 。通过分析肝组织疾病进展过程中的病理 性乙型肝炎（ 学变化， 研究者总结出了与疾病严重程度相关的主要病理改 变， 如门管区间或门管区与小叶间桥样坏死、 小叶内变性或点
Ｑ ｕ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｖ ｅａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒｆ ｉ ｂ ｒ ｏ ｓ ｉ ｓ ：ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅｏ ｒｎ ｏ ｎ－ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ？
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非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的无创评估进展
老年医学与保健2021年第27卷第1期Geriatr Health Care,2021,Vol.27.No.1202非酒精性脂肪性肝病肝纤维化的无创评估进展张倩，保志军复旦大学附属华东医院消化内科，上海200040非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD ）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢性肝损伤，已经成为慢性肝病的主要原因[1]。
年龄是NA-FLD 的重要危险因素，随着我国饮食结构、生活习惯改变，NAFLD 在老年人中的患病率将会持续增加[2]。
进展期肝纤维化是NAFLD 相关死亡率最重要的预测因子，因此诊断及准确评估肝纤维化分期具有重要的临床意义[3]。
肝组织活检是NAFLD 患者肝纤维化分期的最佳方法，但是它存在创伤、难以重复进行、价格昂贵、老年人不易耐受等缺点[4]。
近年来，NAFLD 无创性评估的发展迅速,如血清学指标、血清学模型、影像学检查等，本文对此作一综述。
血清学指标NAFLD 患者发生肝纤维化时，丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶（AST ）会升高，但晚期时水平降低，不足以确定肝纤维化的严重程度[5]。
血液细胞角蛋白18片段（CK-18）可维持肝细胞正常结构，预防机械和非机械性损伤。
有研究表明NAFLD 肝纤维化程度与CK-18呈正相关，但目前尚未建立明确的诊断阈值[6]。
肝纤维化过程中，细胞外基质（ECM ）的成分被释放到循环中[7]。
肝纤维化4项(Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、透明质酸酶和层粘连蛋白)是近年来我国常用的血液检测方法，可以有效评估肝纤维化程度[8]。
维生素代谢可以影响脂质分布、炎症状态和胰岛素抵抗等肥胖相关因素，促进NAFLD 的发生发展[9]。
周连卉等[10]研究指出血清25(OH)D 水平越低，老年NAFLD 肝纤维化程度越高。
目前已知有多种血清生物标志物与NAFLD 进展相关，与肝纤维化密切相关的包括白介素8（IL-8）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、抵抗素（Resistin ）、可溶性IL-1受体1（sIL-1RI ）、可溶性IL-2受体（sIL2R ）和胰岛素样生长因子2（IGFII ）等。
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血清学单项指标
Rosenberg等对1021例慢性肝病患者多中心随 机 对 照 研 究 ， 将 患 者 年 龄 、 HA 、 PⅢNP 、 TIMP-1组合，发现其诊断肝维化的敏感性为 90%，且对酒精性肝病和非酒精性肝病均有较 高的准确性。
病的发展，也可用于评价抗病毒疗法或抗纤维化疗法
的效果。
Fibroscan
小结
2.局限性 超重和肥胖患者（BMI值>28 ）检查不易成功，因为脂
肪组织将对低频剪切波和超声波产生强烈的衰减作用。 肝脏内部的大血管将有可能导致错误的结果，因此诊
断时需要避开大血管结构。 肝炎患者ALT水平升高时，Fibroscan会高估其肝纤维
Marcellin et al. Liver Int，2008 Talwalkar et al. Clin Gastroenterol Hepatol，2007
Fibros无并发症; 采用超声系统，价格便宜; 检查快速(<5min)、方便，实现床边和门诊检查; 结果客观; 不依赖于操作人员，重复性好; 不仅可用于无创诊断肝纤维化，还可用于监测肝脏疾
Chan et al . J Viral Hepat，2008
Fibroscan
Fibroscan在慢性乙型肝炎中的应用
Marcellin等对202例欧洲CHB患者也做了类似的研究， 有29例患者拒绝肝穿刺或LSM，只有173例患者做了肝 活检和LSM检查。结果发现，LSM与Metavi（r=0.65） 和Ishak（r=0.65）纤维化分期显著正相关 （P<0.001）。 Talwalkar等经过大量研究也得出了类似的结论，认 为Fibroscan对F4期的诊断效果要优于其他各期。
还有研究发现，肝脏硬度的测定可以预测是否存在食管静脉曲张、 腹水和Child-Pugh分级 。 Corpechot et al. Hepatology, 2006, 43∶1118-1124. Foucher J et al. Gut, 2006,55∶403-408.
Fibroscan
Fibroscan在慢性乙型肝炎中的应用
2003年由Wai等提出，包括AST和血小板。简单易行,有 利于临床验证，但只能可靠地分辨出晚期肝纤维化,对 于大部分早期和中期肝纤维化患者，无法准确了解其 纤维化程度。
缺点
（1）一种创伤性检查方法，有潜在并发症， 不易 为患者接受。有学者报道约有30%病人接受 肝穿后 出现疼痛，0.3%出现出血、胆汁外漏、肺损伤以及 0.03%患者甚至死亡等 。 （2）不能重复进行，因而不能动态观察病情进展及 疗效。 （3）通常肝穿取材仅占肝脏的1/50000，由于肝纤 维化局灶性炎症和纤维增生特点，取材变异性大， 易出现误差；且无统一、易推广的分级分期标准，
肝纤维化无创性诊断方法
影像学诊断 血清学诊断
影像学诊断
普通超声、CT和核磁共振检查,这些方法能检 测有门静脉高压的晚期肝纤维化，具有较高的 灵敏度和特异度，然而这些方法对轻度或中度 肝纤维化不敏感。
近年利用瞬时弹性成像（transient elasography） 技术测量肝脏硬度（liver stiffness measurement，LSM）来评估肝纤维化的程度， 是一种无创、无痛、快速、简单、客观的定量 检测肝纤维化的方法。其中法国Echosens公司 研制的瞬时弹性成像系统被称为Fibroscan
Fibroscan
探针传出的小振幅低频振动通过超声换能器向组织传 递。这种振动在通过肝组织时引起弹性剪切波。同时, 一种脉冲-回波超声捕获装置跟踪这种波的产生并测量 它的速度，通过专用的运算系统，换算成肝的弹性， 以千帕(kPa)表达。正常肝内低频超声波的传导速度约 1 m /s。肝质地越硬，超声切割波在肝内运行的速度 越快，得出的弹性kPa值越高。除了弹性测定的kPa数 值外，以诊断敏感度为纵坐标，特异性为横坐标，得 出的ROC曲线下面积(AUROC)也反映肝的僵度或弹性。 AUROC面积越大,肝质地越硬。
肝纤维化无创性诊断研究进展
肝纤维化概述
定义
肝纤维化（hepatic fibrosis）是指肝细胞发生 坏死及炎症刺激时，肝脏中胶原蛋白等细胞 外基质（extracellular matrix，ECM）增生 与降解失去平衡，导致肝脏内纤维结缔组织 异常沉积的病理过程，轻者称为纤维化；重 者进而合并肝小叶结构改建、假小叶及再生 结节形成，称为肝硬化。
血清学单项指标
但迄今尚无任何单项指标能足够敏感、准确反映肝纤维化 程度，故联合多项指标评估肝纤维化已成为研究的热点。
就目前研究而言，HA在众多指标中最为敏感，特别在非酒 精性脂肪肝中，与血小板计数联用后，诊断肝纤维化的敏 感性和特异性可进一步提高。
Leroy等研究发现，联合检测反映纤维合成的PⅢNP和反映 纤维降解的TIMP不仅可以预测肝纤维化的有无，还可准确 反映肝纤维化的严重程度。
Fibroscan
Fibroscan在慢性丙型肝炎、酒精性肝 病 、PBC和PSC等的应用
2003年法国学者Sandrin等对106例慢性丙型肝炎患者 进行肝脏瞬时弹性测定，结果显示其硬度测量值与肝 纤维化分期有显著相关性(偏相关系数0.71)，诊断肝 纤维化(METAVIR积分≥F2)和肝硬化(= F4)的受试者工 作曲线(ROC)的曲线下面积分别为0.88和0.99，且这种 测定不受操作者影响，可重复性好，被认为是一种无 创、无痛苦、快速、客观定量检测肝纤维化的方法。
Rosenberg WM, et al. Gastroenterology,2004, 127:1704-1713
血清学单项指标
存在问题
总的来说，单项血清学指标的特异性 及敏感性均较差
且测定方法复杂，有些指标无商品化 试剂盒
血清学诊断模型
Fibrotest
2001年由法国学者提出，包括α 2-巨球蛋白、总胆红 素、γ -谷氨酰转肽酶、载脂蛋白A1和肝珠蛋白。对于 显著肝纤维化（主要是CHC患者 ）(Metavir分期:F2F4)的诊断价值明显优于传统的血清指标，但对于轻微 纤维化(F0-F1)的阴性预测值较低,且α 2-MG、肝珠蛋 白两项指标在临床中不常用,限制了其使用。
化程度。 胆汁淤积时，总胆红素升高使肝脏硬度测定值升高。 腹水、肋间隙狭窄都会限制Fibroscan的应用。
Foucher et al. Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，1（84）：411-412. Sagir et al. Hepatology，2008，47（2）：592-595. Millonig et al. Hepatology，2008，48（5）：1718-1723.
F4
肝硬化
Halfon P, et al. Am J Gastroenterol. 2006; 101:547–555
炎症活动度分级
A0
组织学上无炎症活动
A1
轻微活动
A2
中度活动
A3
严重活动
Halfon P, et al. Am J Gastroenterol. 2006; 101:547–555
血清学诊断
血清学单项指标
主要单项指标
透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(ColⅣ)、Ⅲ型胶原N端肽 (PⅢNP)、层粘连蛋白(LN)-肝纤四项 其它还有转化生长因子(TGF)β 1、单胺氧化酶、基质金 属蛋白酶（MMP）及其抑制物（TIMP）、赖氨酰氧化酶、 N-乙酰-β -氨基葡萄糖苷酶、P-Z肽酶及胶原酶等 。
Ziol等对327例丙型肝炎患者进行肝纤维化评估也证实 了有良好的诊断价值。
Ledinghen等对72名HCV与HIV合并感染者的研究中， 结果显示Fibroscan结果与肝纤维化分期有显著相关性
Castera et al. Gastroenterology, 2005,128∶343-350. Ziol et al. Hepatology, 2005,41∶48-54. Ledinghen et al. J AIDS, 2006,41∶175-179.
Fibroscan
Fibroscan的测定原理和方法
Fibroscan技术2003年由法国学者Sandrin等首先应用， 是一种新型的肝纤维化检测仪器，它通过测定肝脏瞬 时弹性图谱来反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来 判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级。 Fibroscan由三部分组成：能产生超声波并作为超声波 接收器的换能器；位于换能器上发出低频震动波的探 针；可以记录数据的软件程序。测量时，需要重复测 量增加测量深度（25-65 mm）来增加取样大小。实际 取样时间不到0.1秒，呼吸运动不会对检查产生影响， 而整个检查时间不到10分钟。
Imbert-Bismut F, et al. Lancet, 2001, 357(9262): 1069-1075. Grigorescu M，et al. J Gastrointestin Liver Dis, 2007, 16(1): 31-37.
血清学诊断模型
天门冬氨酸转氨酶/血小板指数(APRI)
Fibroscan
Corpechot等对101名原发性胆汁性肝硬化(PBC,n=73)和原发性硬 化性胆管炎(PSC,n=28)患者的纤维化程度进行了评估,结果显示 ROC曲线下面积分别为0.92(F≥2),0.95(F≥3)和0.96(F=4)。
Foucher等评价了711名慢性肝病患者(丙型肝炎、乙型肝炎、酒 精性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各种病因 的组合)的纤维化程度,结果F>2,F=3和F=4的ROC曲线下面积分别 为0.8、0.9和0.96。