房颤栓塞及出血风险评估

D （Drugs or alcohol）
药物或饮酒
评分 1 各1分 1 1 1 1 各1分
积分 ≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿 司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。
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心房颤动 2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 ---
五个设计相似的试验（美国的SPAF试验、 BAATAF试验和SPINAF试验，丹麦的AFASAK试验 ，加 拿大的CAFA试验）阐述了非瓣膜性（非风湿 性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发 生的一级预防作用。
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心房颤动 2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 ---
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心房颤动 2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 ---
总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防 血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而 言，华法林更有效，但出血的发生率较高。正如 所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在 心房纤颤高危患者（卒中的年发生率>6%）应用 调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的 患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林 ，并调整剂量使INR值 在2～3 ，对于高危患者最 为有利。
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2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南---
房颤血栓危险度评分(CHADS2评分)
危险因素
评分
充血性心衰(congestive heart failure)
1
高血压(hypertension)
1
年龄(age)>75岁
1
糖尿病(diabetes mellitus)
1
既往卒中(prior stroke)或TIA
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HAS-BLED评分表
字母代号
临床疾病
H（Hypertension）
高血压
A（Abnormal renal and liver Function） 肝肾功能不全
S（Stroke）
卒中
B（Bleeding）
出血
L（Labile INRs）
异常INR值
E（Elderly）
年龄＞65岁
持续时间> 7d 非自限性
反复发作 反复发作
预防复发 控制心室率和必要时抗凝治疗
控制心室率和必要时抗凝和/或转 复和预防性抗心律
失常药物治疗
永久性房颤
终止后又复发的 不能终止的Hale Waihona Puke Baidu没有转复愿望的
持续永久性
控制心室率和必要的抗凝治疗
继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤 应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。
五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患 者缺血性脑卒中发生危险性下降了80％。华法林 组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有 差别，但华法林组的少量出血发生率每年约3％ ，比对照组要高。在AFASAK和SPAF试验中，患 者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结果 是阿司匹林获益较小，在AFASAK试验中，给予 75mg/d的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的 发生，在SPAF试验中，年轻患者服用325mg/d的 阿司匹林可 以使卒中危险性下降44％。
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心房颤动 2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 ---
SPAF II试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林 治疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹 林更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别 是大于75岁 的老年人，抗凝强度在SPAF试验要比其他几 项试验都要大；此外，发生颅内出血患者的INR值多数都 大于3.0。在SPAFⅢ试验中发现，对于房颤的高 危患者而 言，单独应用华法林（INR 2.0～3.0）比固定剂量华法林 （1～3mg/d，INR 1.2 ～1.5）联合应用阿司匹林（ 325mg/d）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险 的患者，单独应用阿司匹林已经足够了，仍然需要前瞻性 研究评价是否治疗目标为INR值低限（接近2）就能获益 。一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性 ，无论低强度还是 中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事 件的发生上并不优于阿司匹林。
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心房颤动 2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 ---
房颤研究亚组分析提示了如下一些高危特征：有 过卒中及血栓栓塞史，年龄大于65岁，高血压， 糖尿病，冠心病及超声心动图证实的中重度左室 功能不全。
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谢谢
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心房颤动 2003年ACC/AHA华法林治疗临床应用指南概要 ---
一项在欧洲进行的二级预防试验，（The European Atrial Fibrillation Trial; EAFT试验 ） 在近3个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作 的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂 的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者 卒中事件减少了68％，而阿司匹林组 降低了16
2
总分
6
[CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿 病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写] CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患 者，可考虑应用阿司匹林。 需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/ 风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。
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HAS-BLED评分-出血风险评估新标准 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其
出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风 险做了定性分析，如低危、中危、高危等 。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临 床医生更好的掌握出血风险，称为HASBLED评分。
房颤栓塞及出血风险评估
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名称 初发房颤
心房颤动的临床分类
临床特点
有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发现）
心律失常类型
可复发，也可不 复发
治疗意义
不需要预防性抗心律失常 药物治疗，除非症状严重
阵发性房颤 持续性房颤
持续时间< 7d（常< 48h） 能自行终止